Bábätká balíme do fólie z mikroténu

Prečo je to tak? Prežívajú tieto deti a s akými následkami? Ešte pred dvadsiatimi rokmi sa dieťa vážiace menej ako kilogram narodené pred 30. týždňom tehotnosti považovalo za neschopné života. Posunula sa hranica medzi pôrodom a potratom? Zhovárame sa s doc. MUDr. Darinou Chovancovou, CSc., prednostkou Novorodeneckej kliniky Nemocnice sv. Cyrila a Metoda v bratislavskej Petržalke.

Tehotenstvo za normálnych okolností trvá približne 40 týždňov. Ktoré deti teda považujeme za predčasne narodené?
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie je za nedonosené dieťa považované každé, ktoré sa narodí pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Takýchto detí je u nás v posledných rokoch okolo päťtisíc ročne. To znamená, že kým počet pôrodov celkovo klesá, počet predčasných pôrodov stúpa. A aj zo skupiny týchto predčasne narodených detí môžu byť deti ľahko nezrelé, veľmi nezrelé a extrémne nezrelé.

Aj v minulosti ženy rodili predčasne, len sa nerobila taká podrobná štatistika. Nie je nárast predčasných pôrodov spôsobený aj tým, že to všetko úzkostlivejšie vyhodnocujeme?
Štatistika sa v tomto smere robí už dlhší čas. A jednoznačne v posledných desiatich rokoch narástol počet predčasných pôrodov o 30 percent.

Prečo je to tak?
Môže za to demografický vývoj aj súčasné trendy rozhodovania sa žien pre materstvo. Vek prvorodičiek sa posunul z 24 rokov na cca 29 rokov. Mnohé ženy rodia aj po tridsiatke, tridsaťpäťke. Nejde len o prvé dieťa, ale aj vek, v ktorom sa žena rozhodne mať ďalšie deti. Často sa stretávame s tým, že dnes s odstupom viacerých rokov po prvom či druhom dieťati rodia ženy, čo si založili rodinu s novým partnerom. V tom čase už obidvaja nemusia byť najmladší. Netreba zdôrazňovať, že so zvyšujúcim sa vekom stúpa aj rizikovosť tehotnosti. Okrem toho máme pomerne vysoký počet obéznych žien, čo je z hľadiska priebehu tehotnosti rizikový faktor. Viaceré majú cukrovku, vysoký krvný tlak. Navyše máme rodičky s komplikovanými chronickými ochoreniami, ktoré sa rozhodli, že medicína je dnes na takej úrovni, že by im túžbu mať dieťatko mohla splniť. Pod predčasné pôrody sa určite podpisuje aj dnešný životný štýl – množstvo stresu, nezdravá strava, málo pohybu, znečistené životné prostredie.

Samostatnou kategóriou sú tehotenstvá z centier asistovanej reprodukcie. Tie sú automaticky rizikové, však?
Presne tak. Centrá asistovanej reprodukcie umožnia otehotnieť aj žene, ktorá by za normálnych okolností dieťatko mať nemohla. Často ide už o spomínané staršie rodičky alebo o ženy, ktoré majú nejaké chronické zdravotné problémy. Počet detí narodených vďaka centrám asistovanej reprodukcie prudko narastá. Pre tehotenstvo ženy po umelom oplodnení je charakteristické to, že častejšie býva viacpočetné. To znamená, že veľa takýchto žien porodí dvojčatá, niekedy až trojčatá. Samozrejme, čím viac detí v maternici rastie, tým je väčšie riziko, že sa narodia predčasne. Dvojčatá majú podľa odborných analýz 15 % šancu, že po narodení skončia na jednotke intenzívnej starostlivosti, trojčatá už 75 % a štvorčatá 100 %. U nás sa počet viacplodových gravidít za posledných 15 rokov zdvojnásobil. Viacplodové tehotenstvá po asistovanej reprodukcii však zvyšujú novorodeneckú úmrtnosť až štvornásobne!

V októbri sme mali v Dobrom zdraví rozhovor s MUDr. Michaelou Grossovou, medicínskou riaditeľkou jedného z centier asistovanej reprodukcie. Hovorili sme aj o tom, že znížili počet rizikových viacplodových gravidít zavedením single embryo transferu. Sú krajiny, dokonca aj susedné Česko, kde poisťovňa hradí až štyri cykly umelého oplodnenia, ak sa urobia dva prvé single embryo transfery, čiže do maternice sa zavádza jediné embryo. Je to prevencia rodenia dvojčiat či nebodaj trojčiat.
Áno, v Čechách to zákonom ošetrili a podporilo sa tak vkladanie jedného embrya do maternice a vďaka tomu zaznamenali aj pokles predčasných pôrodov po IVF (mimotelovom oplodnení). Ako príklad môže poslúžiť Veľká Británia. V Anglicku sa vďaka vkladaniu jedného embrya do maternice ženy jednoznačne podarilo dosiahnuť veľký pokles predčasných pôrodov. U nás to zatiaľ nepozorujeme. A pritom sa v našich reprodukčných centrách ešte stále nerobí toľko zákrokov ako vo vyspelom svete.

Čo konkrétne je u nás častou príčinou predčasných pôrodov?
Veľmi často je to infekcia. Mnohokrát vďaka tomu prídu rodičky doslova z ulice. Infekciu totiž sprevádzajú podobné zápalové mediátory, ktoré rozbiehajú aj pôrodnú činnosť. Veď ja mám stále nejaký výtok, povedia nám neskôr. Výtoky netreba podceňovať, môže byť aj hormónmi podmienený výtok, ale treba si všímať, či sa mení. Okrem toho sa dá v pošve kontrolovať kyslé pH, ak sa začne meniť smerom ku zásaditému, tehotnú by mal skontrolovať jej gynekológ, urobiť výter, nasadiť lokálnu liečbu. Pošva je v blízkosti konečníka a tam sa aj za normálnych okolností nachádza celá plejáda baktérií. Problém je v tom, že imunitný systém tehotnej ženy reaguje na mnohé patogény úplne inak. To je napríklad aj dôvod, prečo odporúčame tehotným ženám očkovanie proti chrípke. Chrípka totiž budúcu matku môže aj zabiť.

Príde rodička s rozbiehajúcou sa pôrodnou činnosťou v 26. týždni tehotnosti. Čo urobíte?
Každá žena, ktorá začne rodiť pred 28. týždňom tehotnosti, by mala byť odoslaná do perinatologického centra, ktorých je na Slovensku šesť. Tehotné, ktorým hrozí predčasný pôrod medzi 29. a 34. týždňom, by mali rodiť na pracoviskách, kde majú aj jednotku intenzívnej starostlivosti. Ak totiž žena nestihne porodiť priamo v takomto centre, dieťatko je potrebné prevážať, a to je vždy veľké riziko. My tvrdíme, že najlepším transportným inkubátorom je maternica matky. Nie vždy sa to, samozrejme, podarí, pretože, ako som už povedala, u niektorých rodičiek sa pôrod rozbehne úplne nečakane, bez akýchkoľvek podozrivých náznakov. Rozhodnúť o ďalšom postupe je často nesmierne ťažké. Jednou z možností je pokúsiť sa liekmi zastaviť kontrakcie a „potiahnuť“ tú tehotnosť aspoň o niekoľko dní, optimálne týždňov. Musíte sa však rozhodnúť, či dieťa pripraviť na pôrod injekciami kortikoidov. Tie sa podávajú na štyrikrát každých dvanásť hodín. Potrebujete 48 hodín na to, aby ste podali celú túto liečbu a optimálne ešte ďalší 24 hodinový odstup od poslednej injekcie, aby mali kortikoidy čas zaúčinkovať.

Akú úlohu majú tieto kortikoidy a prečo je problém rozhodnúť sa, či ich predčasne rodiacej matke podať?
Dvojdenná kúra kortikoidmi urýchli zrelosť pľúc dieťatka. Ale to nie je všetko. Znižuje sa aj riziko krvácania do mozgu tým, že sa stabilizujú cievy dieťaťa. Ak sa to stihne, nezrelý novorodenec má lepšie šance, pretože život nezrelého dieťaťa po narodení závisí najmä od schopnosti jeho pľúc zabezpečiť výmenu krvných plynov. Problém je v tom, že spomínané kortikoidy po podaní účinkujú len sedem dní a nemali by sa dávať opakovane. Odborné odporúčania v tomto smere sú veľmi opatrné, pretože u myší sa zistilo, že opakované dávky kortikoidov viedli k menšiemu objemu mozgu. My nie sme jasnovidci a nevieme, či rodička, ktorú k nám priviezli v 26. týždni tehotnosti s rozbiehajúcou sa pôrodnou činnosťou, porodí o tri dni, alebo sa liekmi podarí pôrod zastaviť a napokon porodí hoci v 33. týždni. Podať jej kortikoidy alebo nie? V 33. týždni ich dieťa totiž bude potrebovať zas. Takže konzultujeme s pôrodníkom, aký je lokálny nález, napríklad skrátený krček maternice, aká je anamnéza matky, či má infekciu alebo nie. Niekedy sa môžeme aj na hlavu postaviť a pôrod sa aj tak rozbehne.

V súčasnosti je postrachom najmä nečakaná a rozvíjajúca sa diagnóza preeklampsie. Žene vyletí krvný tlak, začne opúchať, v moči má bielkoviny. Vie sa prečo?
Je to veľmi zložitá problematika, ale v princípe dôjde k tomu, že telo matky akoby začalo odmietať plod. Za normálnych okolností má tehotná určitú imunotoleranciu voči dieťatku, ktoré čaká. Nedá sa predpokladať, ktorá žena je na to náchylná. Tento stav je veľmi nebezpečný pre matku aj pre dieťa, môžu začať zlyhávať pečeň, obličky a vzniká tzv. HELLP syndróm. Niekedy sa to dá na nejaký čas ovplyvniť liekmi proti vysokému krvnému tlaku, žena sa zastabilizuje, aby sme aspoň stihli dieťa v maternici pripraviť na pôrod. Je to však veľmi zradné. Máme tu skúsených internistov, ktorí takúto rodičku intenzívne sledujú. Veľmi závisí aj od týždňa tehotnosti, ale je to ako chodenie po tenkom lane. Na pacientke však už niekedy na prvý pohľad pri vstupe do nemocničnej izby vidíte, že je zle, opuchne z noci do rána, oči má ako štrbinky, sťažuje si, že sa jej zle dýcha. Matka ani plod sa už nemajú dobre a je na pôrodníkoch, aby to urýchlene riešili.

Predčasom som písala o 370-gramovej Editke zo Záhoria, ktorú ste zachránili vo vašom perinatologickom centre pred siedmimi rokmi. U matky sa rozvinula preeklampsia.
Nemám rada zdôrazňovanie podobných rekordov. Pretože potom sa nás rodičia, ktorým zomrie dvojkilové nezrelé dieťatko, pýtajú, prečo to ich muselo zomrieť, pričom štyristogramové sme dokázali zachrániť. Nie je to totiž len o tom, koľko to dieťatko váži, ale je to aj o jeho zrelosti, v ktorom týždni tehotnosti sa narodilo, čo viedlo k predčasnému pôrodu, či sme plod stihli pripraviť na pôrod kortikoidmi, či sa narodilo v perinatologickom centre, či má matka mlieko… Diabetička môže porodiť takmer štvorkilového nezrelého novorodenca, ktorého je potrebné po pôrode resuscitovať.

Foto: SHUTTERSTOCK

dupačky, ponožky, plyšový zajac, detské oblečenie Ilustračné foto.

Viem, že o tom neonatológovia hovoria neradi, ale v súčasnosti sa čoraz častejšie stiera hranica medzi pôrodom a potratom. Na Slovensku už prežilo aj dievčatko narodené v 23. týždni. Pritom v 24. týždni u nás ešte stále možno urobiť interrupciu zo zdravotných dôvodov. Ako sa rozhodujete, keď sa pôrodná činnosť rozbehne takto skoro – zachraňovať či nezachraňovať?
Je to problematika, o ktorej sa živo diskutuje aj na odborných fórach. Momentálne je vo väčšine európskych štátov za životaschopné považované dieťa narodené po ukončenom 24. gestačnom týždni a s hmotnosťou nad päťsto gramov. Tieto deti sú však extrémne nezrelé, ich orgány fungujú nedostatočne, preto majú nielen vysoké riziko úmrtia, ale ak prežijú, aj dlhodobé následky. Úprimne, takmer žiadne dieťatko, ktoré sa na Slovensku narodilo v 24. týždni tehotenstva, nie je úplne zdravé. Dieťa predčasne narodené medzi 24. – 25., prípadne až 26. týždňom tehotnosti sa nachádza v akejsi „šedej zóne“, keď nie je celkom jasné, či ho zachraňovať. Pred otázku, či ho po pôrode oživovať, alebo nie, sú postavení najmä rodičia, ale aj pre zdravotníkov je riešenie takéhoto problému veľmi zložité.

Zachraňovať život za cenu slepoty, hluchoty či poškodenia mozgu pre zakrvácanie do mozgových komôr?
Nebudeme predlžovať utrpenie dieťaťa za každú cenu, preto je potrebné veľa sa s rodičmi o tom rozprávať. Hoci je pravda, že v tom strese na mnohé veci nie je dostatok času. Aby ste tomu správne rozumeli – starostlivosť poskytneme každému dieťatku, vieme však ovplyvniť stupeň invazívnosti jednotlivých zákrokov. Najnovšie odporúčania hovoria o tom, že je potrebné v takýchto prípadoch opatrne konzultovať s rodičmi a zvažovať, či vôbec resuscitovať, či intubovať. Mnohé deti nám to naznačia samy, po pôrode kričia a k tej intenzívnej starostlivosti nás prinútia. Iné na liečbu nereagujú, takže neradi ideme do nejakých heroických výkonov.

Skúste stručne opísať, ako sa líši pôrod a následná starostlivosť predčasne narodeného dieťaťa od toho normálneho v termíne.
Celá tá úvodná starostlivosť spočíva v dôslednom dodržaní zásad termomanažmentu. Riziko, že sa predčasne narodené dieťatko podchladí, je totiž v porovnaní s donoseným dieťaťom omnoho väčšie. Napokon, každé novonarodené dieťa musíte osušiť, zakryť, ak je to možné, zohreje sa na koži matky. U týchto veľmi malých okamžite konzervujeme teplotu čiapočkou a balíme ich do mikroténovej fólie. Bolo dokázané, že veľmi profitujú z toho, ak sa nechá dlhšie tepať pupočník, dostanú do krvného obehu viac červených krviniek a lepšie sa okysličujú. V súčasnosti je trend správať sa voči týmto deťom veľmi šetrne, nestabilizovať ich nejako agresívne, skôr im dať čas a vyčkať, ako budú reagovať. Sme opatrní aj s kyslíkom, pretože agresívna kyslíková liečba môže spôsobiť komplikácie v podobe poškodenia pľúc aj zraku. Dôležité je, či sa dieťa samo chytí, či začne dýchať. Sme vďační, že sa už pri cisárskych rezoch čoraz menej robí celková anestézia a deti tak nie sú po pôrode utlmené liekmi. Chceme mať dieťa na riadenom dýchaní čo najkratšie, pretože pri akomkoľvek múdrom prístroji stúpa riziko, že umelá pľúcna ventilácia pľúca poškodí. Na jednotke intenzívnej starostlivosti stále hrozí riziko nejakej komplikácie a najčastejšie je to infekcia. Môže doslova zabiť aj relatívne stabilizované deti. Nemajú ešte zrelý imunitný systém a nákazu nezvládnu. Nezrelého novorodenca totiž z hľadiska imunity môžeme porovnať s pacientom po chemoterapii.

Okrem nemocničných infekcií, ktoré kolujú vnútri zdravotníckeho zariadenia, môžu nebezpečné choroboplodné zárodky privliecť aj rodičia, ktorí za dieťatkom dochádzajú, nie?
Budete sa čudovať, ale prítomnosť rodičov je najlepšou cestou, ako nemocničné infekcie vyblokovať! Všade, kde sa o tieto deti starajú rodičia, poklesol počet nemocničných infekcií. V Litve nemali na jednotkách intenzívnej starostlivosti dostatok sestier, takže to vyriešili zaškolením matiek. Každá tá matka sa stará len o svoje dieťa, neprenáša teda rukami baktérie z jedného inkubátora do druhého. Dieťa sa kolonizuje baktériami len od vlastnej mamy a tá mu navyše v materskom mlieku proti nim dáva protilátky. My práveže potrebujeme na „intenzívky“ dostať matky, nemáme však na to vôbec podmienky! Inkubátory sa nachádzajú na malom priestore a to sú obmedzenia, ktoré treba do budúcnosti riešiť. Pretože matka a dieťa tvoria biologickú jednotku! V Amerike sú tieto zariadenia intenzívnej starostlivosti navrhované tak, aby tam bol priestor pre rodičov, najmä matky, aby mali možnosť postarať sa o svoje dieťa. Ony potom lepšie chápu aj jeho problémy a mierni to konflikty medzi nimi a personálom. Často nás totiž podozrievajú, čo vlastne s ich deťmi robíme. Na oddelení intenzívnej starostlivosti máme oficiálne osem lôžok a obyčajne, bohužiaľ, až dvanásť alebo trinásť malých pacientov.

Čo urobíte, keď sa predčasne narodí ďalšie dieťa a vy ste plní? Koho odpojíte?
Nuž, nie sú rezervy. Na tie lôžka je vyvíjaný obrovský tlak. Ktoré z nich môžem z intenzívky poslať na oddelenie? Sú deti, ktoré odtiaľto pustíme a musia sa sem vrátiť. Dieťatko narodené v 26. týždni ešte zabúda dýchať, musí mať ventilačnú podporu. Často hľadáme miesto pre mamičky s hroziacim predčasným pôrodom aj v iných perinatologických centrách. Lenže funguje akýsi zákon matky Murphyovej a tieto problémové deti sa obyčajne rodia vo vlnách. Dlho nič a potom všetky naraz. Asi na to majú vplyv aj fázy Mesiaca a ktovie čo ešte.

Je neuveriteľné, že na Slovensku ešte stále platí stará vyhláška vestníka z roku 1988, že dieťa narodené pod 500 gramov, ktoré neprežije 24 hodín, sa považuje za potrat. Takže hoci aj zaplakalo, hýbalo sa, ale do 24 hodín zomrelo, nepovažuje sa za živonarodené dieťa.
U nás tá vyhláška ešte stále platí, hoci ani Svetová zdravotnícka organizácia nesúhlasí s takouto definíciou. U našich českých susedov, ak sa narodí dieťa, ktoré má akékoľvek prejavy života, napríklad v podobe akcie srdca, tepania pupočníka a podobne, považuje sa za živonarodené. Lenže potom sa narodia 600 gramové dvojičky, ktoré zomrú a každému z nich mladí rodičia, ktorí na to nemajú peniaze, musia zorganizovať pohreb a pochovať ich. Áno, vznikajú nám tu často nielen nesmierne smutné, ale aj absurdné situácie.

Vy máte na oddelení patologických novorodencov na starosti aj deti narkomaniek. Zmenila sa od polovice 90. rokov, keď bol v tomto ohľade akýsi boom, drogová scéna?
Áno. V minulosti sme mali najviac novorodencov matiek závislých od tvrdých drog, obyčajne od heroínu. Dnes sú to skôr amfetamíny alebo kombinácia viacerých drog. Do roka rodí na Slovensku asi 40 – 50 takýchto žien, my ich mávame tak dvadsať, tridsať. Ale rodia aj v iných bratislavských pôrodniciach. Prídu tam, kam stihnú. Niektoré z nich už poznáme. Bohužiaľ, väčšina týchto bábätiek končí v detskom domove a ich mamy naďalej žijú rizikovým spôsobom života. Nemôžem však povedať, že by nám počet detí z tejto kategórie narastal.

Ktorá droga je z hľadiska možného poškodenia dieťaťa najnebezpečnejšia?
Jednoznačne kokaín, ten má teratogénny účinok. Spôsobuje vrodené vývojové chyby. Našťastie, závislých od kokaínu, ktorý je drahý, máme minimum. Viac rodičiek je závislých od amfetamínov. Ohrození sú však jednoznačne aj novorodenci, ktorých matky užívajú spoločensky tolerované drogy v podobe alkoholu a cigariet.

U detí narkomaniek je problémom následný abstinenčný syndróm. Ako ho potláčate?
Ak je matka závislá od opiátov, čo ľahko zistíme z moču, pretože ony často klamú, podávame náhradný opiátový roztok. V zahraničí dávajú deťom aj metadon. Postupne dávku morfínového roztoku znižujeme, a tak dieťa vlastne odúčame od drogy. To však neznamená, že nebude dráždivé a nebude mať veľmi dlhé obdobie problémy. Je to trochu iná kategória problémov, ako majú nedonosené deti, pretože v popredí je extrémna dráždivosť, problémy s pitím, hnačky, potenie. Ich mamy sú navyše často infikované hepatitídou B a C, majú nedostatočne preliečený syfilis, počas tehotenstva sa zle stravovali, fajčia a podobne. Potom však stretnete nádherné trojročné dvojičky, o ktorých viete, že sú v náhradnej starostlivosti a majú sa skvele, hoci obaja rodičia boli narkomani, mama syfilitička a vypiplali sme ich na našom oddelení!

To je tá príjemnejšia stránka vašej práce, však?
Alebo príde dvojmetrový chalan, ktorý vám oznámi, že on bol to 850-gramové bábätko, ktoré sme zachránili. Minule som bola v Rakúsku a v obchode ma zastavili rodičia päťročného dievčatka, ktoré tam chodí do škôlky, recituje básničky, behá, ani stopa po detskej mozgovej obrne. Pritom malo krvácanie do mozgu a závažné problémy, prognóza nebola dobrá. Pri týchto osudoch nikdy dopredu neviete, ako to dopadne. Často nás príjemne prekvapia deti, o ktorých sme si mysleli, že ich vývoj bude veľmi problémový. Sú v poriadku a ich rodičia nadšení. A pre nás je to obrovské zadosťučinenie, že to, čo robíme, robíme dobre.

doc. MUDr. Darina Chovancová, CSc.

Foto: OZ Malíček

MUDr. Darina Chovancová, CSc., neonatologička MUDr. Darina Chovancová, neonatologička.

Vyštudovala LF UK v Bratislave. Začínala ako pediatrička na Detskom oddelení NsP v Dunajskej Strede, neskôr v bratislavskom Starom Meste, ale aj ako obvodná lekárka na poliklinike Vajnorská. Od roku 1987 pôsobí na Novorodeneckej klinike Nemocnice sv. Cyrila a Metoda v bratislavskej Petržalke, kde od roku 2001 vykonáva funkciu prednostky a vedúcej neonatologickej časti Perinatologického centra. Je krajskou neonatologičkou MZ SR pre bratislavský región, autorkou a spoluautorkou viac ako 120 publikácií aj populárno-náučných článkov. Podporuje viaceré neziskové organizácie, minulý rok ju napríklad ocenili v kategórii Osobnosť občianskeho združenia Malíček, ktoré pomáha rodinám predčasne narodených detí.