Ku každej otázke pridajte odpoveď z možností áno – nie – neviem, ktorá najlepšie vyjadruje problémy s pamäťou u danej osoby.
- Opakuje si stále niečo alebo pýta sa stále na to isté?
- Je viac zábudlivý/-á, má problémy s krátkodobou pamäťou?
- Potrebuje si robiť záznamy na pripomenutie vecí, ako sú domáce práce, nákupy, užívanie liekov?
- Zabúda na dohovorené stretnutia, rodinné udalosti, sviatky?
- Vyzerá smutný/-á, skleslo alebo je plačlivý/-á častejšie ako v minulosti?
- Začal/-a mať problémy s počítaním, používaním peňazí a kontrolou financií?
- Stratil/-a záujem o svoje obľúbené činnosti ako hoby, čítanie, návštevy kostola alebo iné sociálne aktivity?
- Začína potrebovať pomoc pri jedení, obliekaní, kúpaní, toalete?
- Začína byť podráždený/á, nepokojný/á, podozrievavý/á alebo začína vidieť, počuť, veriť nereálnym veciam?
- Existujú obavy ohľadne jeho/jej schopnosti riadiť auto, napr. nebezpečie zablúdenia, alebo nebezpečnej jazdy, alebo prestal/-a riadiť auto? Ak nikdy neriadil/-a auto, odpovedzte „nie“
- Má problémy pri vyjadrovaní sa s nájdením vhodných slov, s ukončením vety alebo pomenovaním vecí a ľudí?
Viac ako päť odpovedí „áno“ môže znamenať prítomnosť porúch pamäti a je vhodné konzultovať tieto otázky s lekárom.