Kedy ste dospeli k presvedčeniu, že chcete byť gynekológom? Odjakživa ste to takto chceli? Osud? Náhoda?
Študovať medicínu som chcel z dôvodu, že v socialistickom zriadení sa mi nechcelo vykonávať žiadne „socialistické povolanie“. Túžil som robiť niečo, čo je spojené s ľuďmi a okrem toho, gynekológia a pôrodníctvo sa mi páčili. Nechcel som mať nič spoločné s politikou a paradoxne som sa dostal do odboru, ktorý s politikou ostáva zviazaný. Tí, čo vyštudovali za socializmu ekonómiu a právo, sú dnes advokáti a úspešní manažéri a my, doktori, ostávame v područí rôznych vlád a poisťovní.
Smejete sa, keď o tom hovoríte a pritom to vôbec nie je smiešne.
(smiech). Ale je to realita. To sú paradoxy osudu.
Ako to vo vašom živote pokračovalo? Zatiaľ sme v bode, že ste si spravili atestáciu z gynekológie a pôrodníctva.
Ešte predtým, na vysokej škole, som asi tri roky pracoval ako ošetrovateľ na gynekologicko-pôrodníckej klinike. Vymieňal som kyslíkové bomby, tlačil vozíky a vykonával aktivity, ktoré robia zriadenci v nemocnici. Zapáčilo sa mi tam, a preto som nastúpil do ružinovskej nemocnice ako sekundárny lekár na gynekologické oddelenie, kde som pracoval takmer dvadsať rokov. Medzitým som bol opakovane takmer tri roky na stážach na francúzskej klinike La Sagesse v Rennes v Bretónsku. Práve tu som spoznal základy asistovanej reprodukcie a mikrochirurgie. Mojimi tútormi bol vedúci gynekológ Michel Rio a Daniel Colleu – vedúci embryológ centra asistovanej reprodukcie na La Sagessse. Obaja pred 16 rokmi významne pomohli pri založení Centra pre humánnu reprodukciu, ktoré vzniklo na Zochovej ulici v Bratislave, na I. gynekologicko-pôrodníckej klinike. Keď sa táto klinika neskôr presťahovala do Petržalky, centrum sa osamostatnilo, prešlo do privátnej sféry a v roku 2004 som založil GYN-FIV, centrum pre gynekológiu, urológiu a asistovanú reprodukciu.
Nebolo príjemnejšie pracovať v nemocnici a asistovať pri pôrodoch? Do centra asistovanej reprodukcie prichádzajú, naopak, zúfalé ženy, ktorým sa, v niektorých prípadoch, aj roky nedarí otehotnieť.
Parciálne sa s tým súhlasiť dá, ale nemusí to byť vždy o nešťastí. Lekár je na to, aby riešil problémy. Okrem toho si myslím, že liečba neplodnosti v rámci medicíny patrí skôr medzi tie veselšie odvetvia, v porovnaní napríklad s onkologickými odbormi. U nás je možno frustrácia a nedočkavosť, ale tieto emócie sa častokrát, keď je liečba úspešná, menia na pozitívne.
Prečo sa „jav“, kedy sa žene nedarí otehotnieť, už po roku snaženia označuje termínom „neplodnosť“? Ona o rok, o dva otehotnie. Ale už dostala nálepku „neplodná“. A pritom bola plodná.
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa pár, ktorý sa rok neúspešne snaží otehotnieť, považuje za neplodný. Je to len pracovná diagnóza, ktorá nie je definitívna. WHO týmto párom odporúča začať po roku problém riešiť. Riešenie problému ale neznamená, že hneď budú použité metódy asistovanej reprodukcie.
Čo sa dnes považuje za najväčšieho nepriateľa v liečbe neplodnosti?
Čas. Keď si pozriete výsledky Štatistického úradu, v 90-tych rokoch bol priemerný vek prvorodičky 22 rokov, dnes je to 27. Priemerná úhrnná plodnosť v 90-tych rokoch boli 2 deti na rodinu, okolo milénia už len 1,1 dieťaťa. Dnes, vďaka postupným podporným mechanizmom je to u nás 1,3 dieťaťa. Naozaj si myslím, že konzultácia, diagnostika a liečba plodnosti by sa nemali odkladať a prechádzať do vyšších vekových skupín. Dnes sa žena so svojím gynekológom alebo okolím začína rozprávať o tom, že chce mať dieťa, v 28 rokoch. Trvá tri roky, kým sa niečo začne robiť! Je to stratený čas. Kým muži môžu byť plodní aj vo vyššom veku, u žien plodnosť medzi 20–30 rokom klesá na polovicu, pričom po 35. roku rapídne. Po 40-tke dramaticky a 45-ročná žena už nie je schopná byť gravidná, vynosiť dieťa z vlastných vajíčok.
Ale sú aj také prípady.
Určite, ale štatisticky ide o jedno percento. Treba povedať, že 48-ročné celebritky, o ktorých s takým nadšením píšu v bulvárnych novinách, otehotneli s veľkou pravdepodobnosťou z darovaných vajíčok, nie z vlastných.
Pán doktor, dokážete si predstaviť, pod akým obrovským stresom sú ženy, ktoré čítajú tieto štatistiky? Po 35-ke plodnosť dramaticky klesá, a ona (34) sa preto nerozíde s alkoholikom, lebo musí splniť túto úlohu, do ktorej ju spoločnosť tlačí.
Chápem. Netreba vytvárať stres, ale odtabuizovať problém. Komunikovať o tejto téme, ktorá v spoločnosti existuje a postaviť sa racionálne k riešeniu. Nikto nehovorí, že to musí nasilu riešiť, ale mala by vedieť, aké má karty.
Ale veď ženy vedia, aké majú karty.
Nemyslím si to. Táto téma sa v dnešnej dobe skôr škandalizuje a marginalizuje. Na jednej strane sa vytvárajú prúdy, ktoré vravia, že asistovaná reprodukcia „robí deti“, a nelieči. Akoby centrá pre liečbu neplodnosti neriešili tento problém komplexne. Kto k nám príde, je komplexne diagnostikovaný po stránke hormonálnej, zápalovej a anatomickej. V indikovaných prípadoch sa dopĺňa o hematologické, imunologické a genetické vyšetrenie. Niekedy stačí upraviť parametre, ktoré neboli v poriadku, ako je napríklad prolaktín, alebo hormóny štítnej žľazy a žena spontánne otehotnie. Alebo podstúpi laparoskopiu s diagnostikou priechodnosti vajíčkovodov, následne sa navodí ovulácia a žena spontánne otehotnie. Cykly IVF (mimotelové oplodnenie) sú len poslednou „čerešničkou na torte“. Oddeľovať asistovanú reprodukciu od liečby neplodných párov je absolútny nezmysel. Druhým problémom je, že bulvár sa o problematiku neplodnosti nestará, nezaujíma ho, že plodnosť klesá. Zaujíma ich, ak porodí 50-ročná žena. Treba to zverejniť na titulke, aby si to 40-ročné čitateľky vysvetlili tak, že „veď ja mám ešte čas“. Keď budem mať peniaze, zaplatím si to, sú tu zariadenia, ktoré pre mňa spravia všetko. To je jeden veľký klam. Spraviť sa síce niečo dá, ale všetko má svoje prírodné zákonitosti. A o tých treba rozprávať.
Podľa vás je okolo asistovanej reprodukcie ešte oveľa viac mýtov. Napríklad aj samotný výraz „umelé oplodnenie“ nie je celkom presný.
Čo je tu umelé? Je to negatívna reklama asistovanej reprodukcii. Skratka IVF znamená in vitro fertilizácia, čiže mimotelové oplodnenie. Nič umelé. Spermia aj vajíčko, ktoré sa môžu stretnúť a vytvoriť zdravé embryo, sú prirodzené, sú len mimo tela ženy. Neviem, čo tam hľadá slovo „umelé“. Ak konzultujeme s 38-ročnou ženou, ktorá sa s partnerom štyri roky snaží otehotnieť, indikujeme metódy asistovanej reprodukcie v čo najkratšom čase, lebo naozaj nie je dôvod strácať čas. Iné je to u 30-ročnej ženy. Navyše, iba ženám do 39 rokov schvaľuje mimotelové oplodnenie zdravotná poisťovňa. V tom prípade musí byť splnené indikačné kritérium neplodnosti. Buď je objasnená príčina, ako napríklad nepriechodnosť vajíčkovodov, alebo je výrazne znížená ovariálna rezerva. Môže ísť aj o neznámu príčinu, vtedy liečbu hradí poisťovňa až po roku liečby páru na špecializovanom pracovisku a zlyhaní jednoduchších techník, ako sú napríklad intrauterinné inseminácie, ktoré musia byť aspoň tri. U samoplatcov je to iné.
Patrí k ďalším mýtom aj predstava, že sami si vziať život nemôžeme, ale môžeme si ho sami „privolať“, alebo tú cestu urýchliť? V podstate kúpiť.
Tak, ako žiaden lekár na svete nemôže dať človeku život, žiaden lekár, ani ten najlepší, nemôže zabrániť smrti. Všetci sa narodíme a zomrieme. Ide len o to, že človek účinným spôsobom pomôže. A lekár tu nie je niekto, kto „rozdáva životy“ a zachraňuje pred neodvratnou smrťou. Keď smrť má prísť, elitný tím chirurgov môže spraviť všetko, ale človek napriek tomu zomrie.
Podobne je to aj so životom. Ak sa bábo má narodiť, narodí sa aj bez pomoci.
Z dvoch logických vecí ste spravili nelogickú. Kde je napísané, že človek sa nemá snažiť? Ak žena nemá priechodné vajíčkovody alebo má endometriózu, tak nemá nárok mať deti? Hovorí sa tiež, že sa hráme na Bohov. Oplodnené embryo má len potenciál života. Nie sme schopní určiť, ktoré embryo sa bude ďalej vyvíjať a ktoré nie. Po jeho vložení do maternice o jeho ďalšom vývoji rozhodne príroda, osud, Pán Boh, nazvite to, ako chcete. Mesačne vykonáme 80 cyklov IVF, z ktorých polovica je úspešných. A pritom sme vložili rovnako kvalitné embryá. Niektorá žena otehotnie z kryoembryotransferu, ďalšia na druhýkrát… Žiadnej z nich nemôžeme dopredu zaručiť, že bude tehotná, pretože to nevieme. Predstavte si strom. Ak do zeme vložíte semienko, ešte to neznamená, že z neho vyrastie strom. Keď vložíte iks semienok, z niektorých niečo vyrastie, z iných nevyrastie nič.
A to je dôvod, prečo sa po IVF často rodia dvojičky.
Áno, častejšie sa rodia dvojičky. Ak sa do maternice vložia dve embryá, vzniká väčší predpoklad dvojvaječných dvojčiat. Ženám do 35 rokov jednoznačne vkladáme jedno embryo. Ešte raz zdôrazním, že u embrya ide o potenciálny život, to je to jediné, čo vieme urobiť. Nemôžete nespraviť nič a čakať výsledok.
Ale takých detí sa už narodilo veľa. Žena absolvovala IVF, insemináciu… Nič z toho sa nepodarilo, až keď to vzdala. Otehotnela spontánne.
To sa nevylučuje. Idú na dovolenku a vrátia sa tehotní. Je to odrazový efekt liečby, ktorý sa odborne nazýva „rebound effect“. Človek si povie, „kašlem na to, nemyslím na to“ a vaječníky, ktoré boli pripravené, to zrazu dokážu samé. Neznamená to, že sa to podarilo bez liečby, je to nepriamy účinok liečby.
Bavme sa trochu aj o mužoch. Ten má za úlohu absolvovať len spermiogram? Opravte ma.
Zväčša áno, ak nie je potrebné vykonať chirurgický odber spermií, ktorý sa robí, keď spermie muž má, ale nemá ich v ejakuláte. Niekedy môžu byť v dostatočnom počte, ale v nedostatočnej kvalite, na čom sa podieľa stres, alebo poruchy na genetickom podklade. Vtedy je nutné vykonať ich podrobnejšie vyšetrenie, ale v princípe s vami súhlasím. Základným vyšetrením u muža je spermiogram.
Ako dlho je tento spermiogram „platný“?
Kolísavé hodnoty spermiogramu sú časté, preto je odporúčaním WHO hodnotenie spermiogramu po opakovaných odberoch. Z jedného spermiogramu sa nedá povedať, že je všetko v poriadku. Jeho kvalitu ovplyvňujú rôzne faktory, napríklad užívanie antibiotík, aj viróza alebo stres majú za následok zhoršené parametre spermiogramu. Keďže spermatogenéza trvá takmer tri mesiace, zhoršené hodnoty sa neprejavia v nasledujúci deň, ale o niekoľko mesiacov.
Stretávate sa s tým, že muži to nechcú absolvovať, lebo veď je to trápne vyšetrenie?
Stretávame sa so všetkým, ale keď chce mať pár deti, hľadá spoločné riešenie. Áno, niekto môže mať psychickú bariéru odovzdať na neznámom mieste v nejakom centre svoje spermie, na to sme pripravení. Môže si ich odobrať u seba doma a v krátkej dobe priniesť do centra, kde budú vyšetrené. Bez vyšetrenia spermiogramu nevieme pár ďalej liečiť.
Povedzte nám ešte niečo o tom strese, ktorý priamo bráni otehotneniu.
Často hrá významnú rolu. Zažívajú ho športovci, aj herci. Vždy je pred výkonom. Keď začneme veci riešiť, stres opadá. Najväčší je vtedy, keď viem, že mám niečo spraviť, no nerobím to. Odkladanie problému je najväčší potenciátor stresu. Čím bude táto predohra kratšia, tým lepšie. Pretože niekto čaká obrazne desať rokov „pred dverami“, potom príde a pohoršuje sa nad tým, že dostane termín až o týždeň.
Prečo čaká desať rokov, prečo má zábrany? Lebo chce otehotnieť prirodzene?
Chce otehotnieť, alebo nechce? Otehotnieť prirodzene je „viac“?
Ja osobne si myslím, že každý by chcel otehotnieť prirodzene, po tom, ako sa s partnerom miluje.
Milovať sa áno, to je to najpodstatnejšie. Viete ale, koľko detí sa narodilo „prirodzene“ bez lásky? Takže čo je podstatné? Aby sa dvaja mali radi a dokázali spolu vychovávať deti? Podľa môjho názoru nikto nemá právo hodnotiť, čo je v poriadku a čo nie.
Uznáva gynekológ-pôrodník nejaký babský recept, či už pre mužov, alebo pre ženy, ktorý na ceste za oplodnením pomáha?
Uznávam všetko, čo pomáha odbúrať stres a dostať pár do pohody.
Myslela som si, že budete konkrétnejší. Hovorí sa to o dovolenke pri mori, o alchemilke, konzumácia ananásu vraj pomáha, keď to trochu preženieme…
Keď má niekto nepriechodné vajíčkovody, alebo neprítomné spermie v ejakuláte, môže vypiť alchemilkového čaju aj za vagón. V prvom rade treba urobiť potrebnú diagnostiku, aby sme mohli nájsť príčinu a nasadiť adekvátnu liečbu.
A tá diagnostika trvá dlho, dlho… Áno?
Cieľom diagnostiky je zistiť možné príčiny problému. To však nejde zo dňa na deň, ale základná diagnostika môže byť hotová za mesiac-dva. Našim krédom je, že keď pár prejde našimi dverami, do polroka by mal byť tehotný. Ak nie je, odporúčame efektívne metódy asistovanej reprodukcie, ako je napríklad mimotelové oplodnenie.
Foto: Dana Závadová
Ako sa u nás liečila neplodnosť v minulosti? Asistovaná reprodukcia formou mimotelového oplodnenia za socializmu predsa neexistovala.
Neexistovala, a preto sa ňou neliečilo. Každá doba ľudstvu vždy niečo nové prinesie a niečo vezme. Cestovaním, študovaním a tak ďalej, sa vek prvorodičiek posúva a žiadna medicínska disciplína s tým nič nespraví. Jediným efektívnym spôsobom je rýchla diagnostika a účinná liečba. Ako som už spomenul, stúpajúci vek a stratený čas sú dnes hlavnými nepriateľmi dnešných žien.
A nepravý partner.
Myslíte si, že pred sto rokmi mali všetci pravých partnerov? Len s nimi mali v mladom veku deti (smiech).
MUDr. Peter Harbulák, PhD.
je gynekológ a otec 3 dcér. Absolvoval Lekársku fakultu UK v Bratislave, odbor všeobecné lekárstvo. V roku 2004 založil v Bratislave GYN-FIV, a.s. – centrum pre gynekológiu, urológiu a asistovanú reprodukciu, kde pôsobí ako vedúci lekár a odborný garant. Od roku 2009 je odborným garantom a hlavným organizátorom medzinárodnej konferencie VITA NOVA, zameranej na asistovanú reprodukciu a prenatálnu diagnostiku.