Počet pacientov sa u nás za posledných dvadsať rokov zdvojnásobil a odhaduje sa, že ich je takmer 400-tisíc. Až 90 percent je diabetikov 2. typu, čo je druh cukrovky súvisiacej najmä s nezdravým spôsobom nášho života. O civilizačnej chorobe s dramatickým vzostupom pacientov sa zhovárame s doc. MUDr. Emilom Martinkom, PhD., predsedom Slovenskej diabetologickej spoločnosti.
O cukrovke sa síce hovorí ako o civilizačnom ochorení, opísaná však bola už na staroegyptskom papyruse… Čomu pripisujete fakt, že počet diabetikov tak prudko stúpa?
Stúpa najmä počet pacientov s diabetom 2. typu, ktorí tvoria 90 % zo všetkých diabetikov. To je cukrovka spôsobená najmä civilizačnými faktormi a často zostáva pomerne dlho nerozpoznaná. Egyptské papyrusy opisovali najmä juvenilný diabetes, 1. typu, s relatívne rýchlym nástupom príznakov. Ten postihuje najmä deti, resp. mladých ľudí a ich prežívanie bolo v tom čase veľmi krátke. V súčasnosti je problémom najmä to, že ľudský genotyp sa od pradávnych čias veľmi nezmenil. Stále sme nositeľmi šetriacich génov, ktoré viedli k tomu že človek bol v minulosti schopný v období dostatku potravy zhromaždiť dosť energie v podobe tukového tkaniva. V obdobiach hladu vďaka tomu prežil. V dnešnej dobe charakteristickej nadbytkom potravy sú nám tieto gény na škodu, dochádza k epidémii obezity a následne cukrovky. Pretože obezita je jeden z faktorov, ktoré vedú ku zníženiu citlivosti na inzulín a rozvoju diabetu 2. typu.
Okrem toho, že pomyselného mamuta máme dnes na jedálenskom stole každý deň a už nie sme nútení ani si ho uloviť, nie je okrem známych rizikových faktorov ešte niečo, čo by mohlo viesť k rozvoju cukrovky? Narážam na detských pacientov, cukrovku 1. typu a možnú súvislosť s očkovaním…
Nejestvujú jednoznačné dôkazy, že by vakcinácia zvyšovala riziko diabetu 1. typu. Tento druh cukrovky je takisto podmienený geneticky, mnohí máme génové variácie, ktoré nás robia na toto ochorenie náchylnejšími, ale u väčšiny sa v skutočnosti nikdy neobjaví. Na to, aby sa uplatnilo genetické pozadie, sú potrebné spúšťače.
A očkovanie medzi tie pravdepodobné spúšťače nepatrí?
Medzi najčastejšie spúšťače patria vírusové infekcie. Tie môžu naštartovať deštrukčný autoimunitný proces, keď telo začne ničiť betabunky pankreasu produkujúce inzulín. Sú známe aj diétne, toxické a hormonálne vplyvy. Preto sa počet prípadov cukrovky 1. typu zvyšuje v období puberty. Niektorí odporcovia očkovania sa domnievajú, že podobnú reakciu tela ako infekcia môže navodiť očkovanie. Samozrejme, určitý potenciálny vplyv sa v takom zložitom procese, akým je autoimunitná reakcia, nikdy nedá celkom vylúčiť. Ale riziko je oproti benefitu, ktoré očkovanie poskytuje, minimálne. Štandardne som dal zaočkovať aj svoje deti.
Pri diabete 2. typu zohráva dedičnosť ešte väčšiu úlohu ako pri cukrovke 1. typu?
Celkové riziko vzniku cukrovky 1. typu v populácii je 0,4–1 %. Ak má však človek otca alebo matku s diabetom, riziko sa uňho zvyšuje päťnásobne. Ak oboch rodičov, riziko sa pohybuje niekde na úrovni 20–30 %. Pri 2. type je toto riziko ešte vyššie. Ak má jeden rodič diabetes 2. typu, má potomok 25 % pravdepodobnosť, že raz dostane toto ochorenie aj on sám. V prípade oboch rodičov s diabetom 2. typu je šanca mať či nemať raz cukrovku jedna ku jednej.
Dobre, ak mám vysoké riziko vzniku diabetu, pretože obaja rodičia sú, povedzme, cukrovkári, ako maximalizovať šancu, že sa mi toto ochorenie, v minulosti nazývané aj cukrová úplavica, vyhne?
Veľa môže urobiť už matka počas tehotenstva. Jej zdravý životný štýl má pozitívny vplyv na nenarodené dieťa aj čo sa týka potenciálneho rozvoja cukrovky v budúcnosti. Dôležité je aj obdobie detského veku, keď sa vytvárajú návyky v stravovaní, prístupe k fyzickej aktivite, športu, zlozvykom. Pri diabete 2. typu je spúšťačom ochorenia práve nezdravý životný štýl. V konečnom dôsledku sa ochorenie obyčajne prejaví až po štyridsiatom roku života, ale ak by potenciálny pacient nebol vystavený spomínaným negatívnym vplyvom, nemusí cukrovku dostať vôbec alebo na ňu ochorie omnoho neskôr. Je rozdiel byť chorý na diabetes už od štyridsiatky a dostať ho, povedzme, až v sedemdesiatke. Naopak, takáto prevencia nie je známa pri diabete 1. typu.
Je stres takisto častým spúšťačom cukrovky?
Stres je veľmi dôležitý faktor, pretože sám osebe spôsobuje zvýšené uvoľňovanie glukózy do krvi a navodzuje aj inzulínovú rezistenciu, pokles citlivosti na inzulín.
Foto: SHUTTERSTOCK
A čo nadmerný príjem sladkostí? Nie je to mýtus, že cukrovku dostanem, ak jem veľa sladkého?
Nie je to mýtus. Nadmerný príjem vysokoenergetických potravín obsahujúcich veľa sacharidov vedie v organizme k dlhodobému preťažovaniu pankreasu. Každý nadmerne namáhaný orgán môže začať zlyhávať a u človeka, ktorý je na to náchylný, sa pankreas postupne akoby vyčerpá.
Pacienti, ktorí dostávajú diabetes vo včasnej dospelosti, nie sú teda deťmi, ale ani štyridsiatnikmi, mávajú častejšie autoimunitný diabetes 1. typu alebo diabetes 2. typu spôsobený najmä štýlom nášho života?
V prípade pacientov vo veku 15–40 rokov býva veľmi často problém s určením, o aký typ diabetu ide. Naozaj môže ísť o diabetes 1. typu, ktorý sa obyčajne rýchlo ohlási príznakmi ako smäd, časté močenie, schudnutie bez príčiny, urogenitálne zápaly. Jestvuje však aj pomalší latentný autoimunitný diabetes dospelých, ktorý je tiež 1. typu, len tá deštrukcia betabuniek pankreasu prebieha pomalšie. Môže ísť aj o cukrovku 2. typu, ktorá je u nás zatiaľ v detskom veku či včasnom dospelom veku zriedkavá, ale v Spojených štátoch následkom obezity a životného štýlu narastá aj počet detských diabetikov „dvojkárov“. Vyskytnúť sa môžu aj iné formy diabetu, takže pri klasifikácii musíme byť opatrní.
A je vlastne dôležité rozlíšiť, o aký typ cukrovky ide?
V prípade diabetu 1. typu a aj pri jeho pomalých formách by sa hneď od začiatku malo začať liečbou inzulínom. Ak sa inzulín začne podávať včas, dokáže akoby odľahčiť vlastnej tvorbe inzulínu a ušetriť pankreas na neskoršie obdobie. Vďaka tomu je ochorenie možné ľahšie kontrolovať. Lenže u mladých dospelých, ktorých sme spomínali, sa stáva, že sú zle diagnostikovaní a začne sa u nich liečbou ako u „dvojkárov“, orálnymi antidiabetikami, čiže liekmi v tabletkách. Ak majú diabetes typu jeden, táto liečba veľmi skoro zlyháva. Ak si nie sme istí typom diabetu, máme možnosť špeciálnej laboratórnej diagnostiky.
Prečo je potrebná taká široká škála účinných liekov – antidiabetík?
Existuje 150 príčin vedúcich ku diabetu a sú aj rôzne mechanizmy, do ktorých môžeme zasiahnuť. Nie každé tabletkové antidiabetikum je účinné u každého. To ochorenie je veľmi rôznorodé, pacienti majú rôzne kombinácie od inzulínovej rezistencie cez poruchy produkcie inzulínu z hľadiska jeho množstva, ďalej porušenú kvalitu vylučovaného inzulínu. Záleží na tom, ktorá zo zložiek prevažuje. Preto potrebujeme čo najviac liekov účinkujúcich na rôznych úrovniach, aby sme boli úspešní aj u tých, ktorých liečbu nedokážeme uspokojivo zvládnuť.
A čo inzulíny? Aj tých je už na trhu veľa druhov.
Prvé inzulíny boli zvieracie, získavali sa z prasacích a hovädzích pankreasov a od toho ľudského sa mierne odlišovali. Humánne inzulíny, to znamená inzulíny, ktoré majú štruktúru zhodnú s ľudským inzulínom, sa dnes vyrábajú synteticky. Ich spektrum sa významne rozšírilo a zlepšili sa aj ich vlastnosti. Výhodou je možnosť dosiahnuť vyrovnanejšie hladiny cukru v krvi v priebehu dňa s nižším rizikom hypoglykémie (nadmerného poklesu glukózy v krvi), priberania na hmotnosti a podobne. Najdokonalejším spôsobom podávania inzulínu je však zatiaľ stále podávanie pomocou inzulínovej pumpy.
Pred pár rokmi sa ospevoval inhalačný inzulín, ktorý odstráni potrebu pichať si do tela ihlu. Je k dispozícii?
Ukázalo sa, že ten úspech u pacientov nebol taký veľký, ako sa pôvodne očakávalo. Takže bol pre malý záujem a potenciálne riziká stiahnutý z trhu. Pri podkožnom podaní si inzulín aplikujete veľmi diskrétne pomocou malého pera. Inhalačný inzulín vyžadoval mať so sebou viac ako kilogram vážiaci inhalátor, ktorý bolo treba zapnúť a následne inhalovať. A tento typ inzulínu sa ukázal nevýhodný z viacerých dôvodov. Mohol by sa teoreticky ešte objaviť, ak by sa odstránili niektoré jeho technické a biologické nedostatky.
Poznáte pacienta, ktorý by sa z cukrovky vyliečil?
Do určitej miery je to možné. Otázne je však, či ide o trvalé vyliečenie. Máme štúdie, ktoré ukázali, že ak po včasnom diagnostikovaní diabetu 2. typu začneme intenzívnu liečbu inzulínom, u niektorých pacientov sa podarí dosiahnuť rôzne dlho trvajúcu remisiu, čiže vymiznutie prejavov ochorenia. Ich pankreas pri tomto type diabetu ešte nebol zničený a akoby sa spamätal. Poznám aj pacientov, u ktorých sa cukrovka začala s klasickými vysokými hladinami cukru pod vplyvom stresu alebo enormnej záťaže a v úvode si vyžadovala liečbu inzulínom. Ak sa im tento životný štýl podarilo upraviť, bolo možné liečbu úplne vysadiť a diabetes akoby vymizol. Nevie sa však dokedy. Ak už raz nejaká záťaž pankreas „zlomila“, neskôr možno podľahne omnoho menšej záťaži. Betabunky pankreasu však majú istú regeneračnú schopnosť.
Nie je potom pre ťažkých diabetikov riešením transplantácia zničeného pankreasu?
Je to jedna z možností liečby, ale nemožno ju považovať za všeobecne použiteľnú. Musíme si uvedomiť, že ide o náročný chirurgický zákrok spojený s celoživotným užívaním imunosupresív, ktoré organizmu takisto neprospievajú. Zákrok sa obyčajne robí len pri súčasnej transplantácii obličiek.
Takže sa diabetik môže dostať z blata do kaluže?
Jednoduchšia je transplantácia samotných betabuniek pankreasu. Dlhodobé výsledky kontroly glykémie (hladiny cukru v krvi) sú však horšie a aj tu je potrebná liečba imunosupresívami so všetkými nežiaducimi dôsledkami. Navyše autoimunitná deštrukcia betabuniek vlastným organizmom stále pokračuje bez ohľadu na to, či transplantujeme nový pankreas, alebo nové betabunky. Nádeje sa vkladajú aj do implantácie kmeňových buniek, ktoré sú schopné zmeniť sa na akúkoľvek bunku, aj na bunku pankreasu.
Spomínam si, ako jeden odborník cukrovku nazval salámovou chorobou, ktorá „krája končatiny“. Jednou z obávaných komplikácií je diabetická noha a vy ste založili prvé komplexné centrum pre diabetickú nohu…
Diabetes je najčastejšou príčinou amputácií vôbec. Diabetická noha vzniká na základe dvoch komplikácií: Prvou je neuropatia, čo je strata citlivosti. Keď diabetik stratí citlivosť na nohách, veľmi ľahko sa poraní. Ľahko dochádza k infekcii a vzniká ťažko sa hojaci diabetický neuropatický vred. Okrem nervstva, ktoré zabezpečuje citlivosť a obranu, máme aj autonómne nervy, ktoré negatívne ovplyvňujú napríklad potivosť. Koža diabetika je suchá, tvoria sa na nej hyperkeratózy, napríklad zhrubnutá koža na pätách, ktorá môže prasknúť a tiež sa infikovať. Neuropatia, odumieranie nervov následkom vysokej hladiny cukru, navyše znižuje aj schopnosť hojenia rán. Druhou komplikáciou je nedokrvenie, ischémia končatín. Tá spôsobuje samotnú nekrózu, odumretie následkom nedokrvenia, uzavretia ciev. Oba mechanizmy sa môžu kombinovať a veľká časť pacientov má neuropatie aj ischémiu dolných končatín. Týmto komplikáciám treba včasnou diagnostikou predchádzať a venovať im dostatočnú pozornosť. Pacient musí vedieť, že ak má na nohách začervenanie, praskliny, zápal, alebo mu už nebodaj očernie prst, okamžite treba vyhľadať lekára, aj keď ho to nebolí. Dôležité je pravidelné samovyšetrovanie nôh a ich kvalifikované ošetrovanie.
Mal by byť každý diabetik liečený u diabetológa? Nestačí po vypuknutí ochorenia lekár prvého kontaktu?
Jednoznačne by ho mal liečiť diabetológ! Pre prognózu pacienta je rozhodujúca kvalita liečby počas prvých desiatich rokov. Bohužiaľ, diabetici sa k nám často dostávajú s vysokými glykémiami či hladinami glykovaného hemoglobínu, často už s komplikáciami ochorenia. Ak by mali od začiatku adekvátnu liečbu, ich prognóza by bola jednoznačne lepšia. To sú dôležité zistenia z veľkých klinických štúdií posledných rokov. Osoh z dobrej liečby sa môže prenášať aj do ďalšieho obdobia. Preto by sa o každého diabetika mal od začiatku starať diabetológ, hoci je pravda, že vzhľadom na súčasný počet pacientov je nás Slovensku málo.
Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD.
Primár diabetológie Národného endokrinologického a diabetologického ústavu v Ľubochni a predseda Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Na svojom pracovisku založil prvé komplexné Centrum pre diabetickú nohu a do praxe zaviedol ako prvý na Slovensku a medzi prvými v rámci EÚ viaceré nové terapeutické postupy. Založil tiež Centrum pre tehotné diabetičky, Centrum pre nastavovanie na liečbu pomocou inzulínovej pumpy a kontinuálne monitorovanie glykémie (hladiny cukru v krvi), ďalej celoslovenské Reading centrum pre skríning diabetickej retinopatie (poškodenie očí cukrovkou). Ako externý docent sa podieľa na výučbe študentov Jesseniovej lekárskej fakulty UK v Martine. Pracuje aj ako lektor a člen atestačnej komisie v odbore diabetológia a lektor v odbore endokrinológia. Je predsedom odbornej pracovnej skupiny pre antidiabetiká MZ SR a podpredsedom pre diabetické pomôcky.