Nie testovanie na papilomavírus, dôležité sú gynekologické prehliadky!

Zhovárame sa s MUDr. Ladislavom Masákom, CSc., primárom Kliniky gynekologickej onkológie Onkologického ústavu sv. Alžbety v Bratislave.

MUDr. Ladislav Masák
MUDr. Ladislav Masák, CSc., primár Kliniky gynekologickej onkológie Onkologického ústavu sv. Alžbety v Bratislave.
Autor: Marek Velček

Niektoré ženy žiadajú svojho gynekológa, aby ich dal otestovať na prítomnosť papilomavírusu (HPV), o ktorom vieme, že spôsobuje rakovinu krčka maternice. Čo si o tom myslíte?
Na prítomnosť HPV odporúčame testovať len dve skupiny žien. Prvá sú tie, ktoré majú nejasný cytologický nález, tzv. ASCUS (rozdelenie cytologických nálezov podľa novej klasifikácie viď nižšie – pozn. aut.). To znamená, že cytologický laborant našiel v stere abnormálne bunky, nemajú však ešte charakter predrakovinového stavu. Tento nález jemných zmien na bunkách najčastejšie spôsobuje zápal. Štúdiami sa dokázalo, že polovica žien s takýmto cytologickým nálezom je HPV negatívna, to znamená, že nie sú nositeľkami papilomavírusu, môžeme ich vyradiť z podrobnejšieho sledovania a sú ušetrené zbytočných stresov. Na rozvoj rakoviny krčka maternice je totiž potrebná prítomnosť HPV, tento vírus bol nájdený v 99,7 % prípadov tohto druhu rakoviny.

Ktorá je tá druhá skupina žien, ktorej odporučíte testovanie na HPV?
Ide o pacientky po konizácii, čiže malom operačnom výkone, pri ktorom sa odstráni časť krčka maternice v tvare kónusu s predrakovinovým stavom a následne sa vyškriabe sliznica z kanálika ponechanej časti krčka maternice. Cieľom je odstrániť celý predrakovinový stav, ale pritom ,,vyrezať" čo najmenšiu masu tkaniva. V období šesť mesiacov až do roka po zákroku robíme u pacientky testovanie na HPV. Ak vyjde pozitívny výsledok, musíme si overiť, či na krčku naozaj neostali nežiaduce zmeny, či sme naozaj dôsledne odstránili celú časť predrakovinového stavu. Dôležitý je však výsledok z histológie, nie to, či žena je alebo nie je nositeľkou HPV. Žena totiž už mesiac po zákroku môže začať s pohlavným životom a je pravdepodobné, že ak je po operácii HPV pozitívna, môže ísť o novú infekciu, s ktorou si jej organizmus poradí. U 90 percent žien sa organizmus papilomavírusu zbaví bez toho, aby spôsobil akékoľvek chorobné zmeny.

Aké druhy testov na HPV jestvujú? Keďže jestvujú skupiny vírusov s nízkym a vysokým rizikom vzniku rakoviny krčka maternice, je dôležité dozvedieť sa konkrétne číslo vírusu?
Testovanie na HPV sa robí zo steru z krčka maternice, podobne ako cytológia. Na kefku sa teda zachytia bunky s potenciálnym výskytom vírusu a odosielajú sa do laboratória. Jestvuje viacero vyšetrovacích metód. Vo všeobecnosti sa odporúča tá, ktorá ženu testuje na prítomnosť všetkých 13 vysokorizikových typov HPV. Výsledok je len: pozitívna alebo negatívna. Konkrétne číslo vírusu HPV nie je podstatné, ak vieme, že patrí do skupiny s vysokým rizikom vzniku rakoviny. Sú testy, ktoré urobia aj genotypizáciu, čiže určia presne číslo vírusu. Ak však zistíme, že žena je infikovaná napríklad číslom 16, z hľadiska štatistiky má 21-percentné riziko, že sa u nej do 10 rokov vyvinú chorobné zmeny na krčku maternice. Ak test odhalí číslo 18, riziko nežiaducich zmien buniek v horizonte 10 rokov je 18-percentné. Dozvieme sa teda len, že žena má o niečo vyššie riziko vzniku karcinómu ako ženy infikované inými typmi vysokorizikových papilomavírusov. Inak nám táto informácia nijako zvlášť nepomôže.

A čo ak sa na HPV vírus chce dať testovať zdravá žena?
Na čo jej to bude dobré? Len sa bude zbytočne stresovať, prítomnosť HPV vírusu v tele nie je choroba. Odhliadnuc od toho, že nárast takýchto zbytočných vyšetrení stojí zdravotné poisťovne nemalé peniaze. Keďže infekciu HPV vírusom nevieme liečiť, informácia o tom, či ho v tele žena má, alebo nemá žena s normálnym výsledkom cytológie, je nepodstatná. Má ho teraz, ale o rok či o dva ho už mať nemusí. Dôležité je chodiť na preventívne gynekologické prehliadky a hľadať možný predrakovinový stav na krčku maternice, odstrániť ho skôr, ako sa rakovina stihne vyvinúť. Pri rakovine krčka maternice to trvá viac ako desať rokov.

Iná je však situácia, ak o HPV testovanie napríklad žiada žena so zlým výsledkom cytologického vyšetrenia, nie?
Ak má nejasný cytologický nález, ktorý sme spomínali v úvode, má HPV testovanie význam. ,,Zlý" výsledok cytologického vyšetrenia znamená, že bol nájdený nejaký stupeň predrakovinového stavu. Ak má žena takéto nežiaduce zmeny na krčku maternice, automaticky to znamená, že je nositeľkou HPV. Netreba ju teda na prítomnosť vírusu vyšetrovať, je jasné, že výsledok bude pozitívny a je to len ďalšie vyťahovanie peňazí z poisťovní.

Je možné HPV preniesť aj bez pohlavného styku?
HPV sa neprenáša len pohlavným stykom, tento vysoko nákazlivý vírus možno preniesť aj dotykom pokožky v oblasti pohlavných orgánov. HPV napríklad objavili aj u lesbičiek, ktoré intímne nežili s mužmi. Ak žena s partnerom robila ,,petting", jestvuje teoretická šanca, že by sa niektorým typom vírusu mohla infikovať.

Vývoj rakoviny krčka maternice trvá desať rokov a viac od infikovania sa vírusom. Prečo sa teda odporúča absolvovať cytologické vyšetrenia u gynekológa každý rok?
Od januára 2008 vstúpil do platnosti zákon, podľa ktorého sa konkrétne s cytologickým vyšetrením začína u žien vo veku 23 rokov. Prvé dve vyšetrenia sa vykonajú v ročnom intervale. Ak sú tieto vyšetrenia negatívne, pokračuje sa v cytologickom vyšetrení každé tri roky. Skríningové cytologické vyšetrenie sa končí u žien vo veku 64 rokov za podmienky, že posledné tri cytologické výsledky boli negatívne. Prvé cytologické vyšetrenia v ročnom intervale boli zvolené z toho dôvodu, že aj takéto vyšetrenie má určité percento falošne negatívnych výsledkov. Ak sú však dva cytologické nálezy u ženy v ročnom intervale negatívne, je takmer isté, že je zdravá a postačí, aby sa jej ďalší ster urobil v trojročnom intervale. Za ten čas sa u nej určite nevyvinie invazívny karcinóm. Podmienkou je, prirodzene, aby na preventívne gynekologické prehliadky chodila. Na Slovensku len asi 20 % žien chodí na pravidelné ročné gynekologické prehliadky, a to je veľmi málo.

Môže žena s HPV otehotnieť?
Vírus na tehotnosť nemá vplyv, pokojne môže otehotnieť. Ak má hoci ľahký stupeň predrakovinového stavu, donosí dieťa a potom vyrieši svoj problém – ak si jej imunitný systém medzitým s HPV neporadí sám. Uvedomme si, že mnohí z nás sa možno narodili mamám, ktoré boli HPV pozitívne.

Zisťovať prítomnosť HPV pred preventívnym očkovaním proti rakovine krčka maternice?
Vakcíny proti rakovine krčka maternice majú preventívny charakter, ich úlohou teda nie je liečiť už jestvujúcu infekciu HPV, ale predchádzať jej. Aj preto sa odporúča očkovať vo veku 12 až 14 rokov, pretože tieto dievčatá ešte nežijú pohlavným životom. Nemôžu byť teda byť nositeľkami vírusu, navyše ich imunitný systém v tomto veku vyprodukuje po očkovaní najvyššie hladiny protilátok, ktoré ich s veľkou pravdepodobnosťou ochránia po celý život.

A čo v prípade žien, ktoré už žijú pohlavným životom?
Očkovať sa môžu aj ženy, ktoré už žijú pohlavným životom, pred očkovaním by sa však malo vykonať cytologické vyšetrenie. Zisťovať prítomnosť HPV nie je potrebné. Nijako nám to totiž pri rozhodovaní, či očkovať, alebo neočkovať, nepomôže. Oba typy vakcín na trhu chránia v prvom rade pred dvoma vysokorizikovými typmi HPV s číslami 16 a 18. Predstavme si, že žena je v čase, keď sa chce dať zaočkovať proti rakovine krčka maternice, infikovaná hoci HPV 16. Po infekcii HPV a jej spontánnom vymiznutí sa v tele nevytvoria dostatočne vysoké ochranné hladiny protilátok. Stane sa tak jedine po očkovaní. Žena má 80 % šancu, že jej imunitný systém sa vírusu sám zbaví. Očkovanie jej zároveň vytvorí dostatočnú hladinu protilátok, ktoré ju už pred každou ďalšou infekciou týmto typom HPV budú chrániť. Ak by si jej imunitný systém s vírusom neporadil, vznikne predrakovinový stav, ktorý v prípade, že bude chodiť na pravidelnú prevenciu, odhalíme a včas odstránime. Vykonané očkovanie zároveň zabráni, aby sa infikovala týmto typom vírusu v budúcnosti.

Výsledky z cytologického vyšetrenia podľa starej klasifikácie
(nazvané podľa autora tejto klasifikácie Papanikolaua)

P1 alebo PAP1, P2 alebo PAP2 – normálne cytologické nálezy
P3, PAP3 – nález jemných zmien na bunkách, ktoré sú najčastejšie spôsobené zápalom, preto je potrebné cytologické vyšetrenie zopakovať, najskôr však o 4–6 mesiacov. Niektorým ženám sa zdá byť tento interval veľmi dlhý a dožadujú sa skoršej kontroly, lebo sa obávajú, že za tento čas u nich vznikne rakovina. Ich obavy sú zbytočné, pretože kým vírus HPV spôsobí rakovinu, prejde od infikovania sa obdobie dlhšie ako 10 rokov. Ak je výsledok opakovaného vyšetrenia P3 alebo PAP3, ženu lekár odporučí na kolposkopické, v niektorých prípadoch už aj histologické vyšetrenie.

Výsledky z cytológie podľa Bethesda klasifikácie
(iná by sa už vlastne nemala používať)

ASCUS – ide o jemné zmeny buniek, ktoré cytologický laborant nemôže hodnotiť ako normálne bunky, ale nemajú ani charakter predrakovinového stavu. Najčastejšie ide o zápalové zmeny na bunkách. Cytologické vyšetrenie sa má u ženy zopakovať najskôr o 4 – 6 mesiacov, alebo vykonať test na prítomnosť HPV. Ak sa u ženy prítomnosť HPV nezistí (čo je takmer polovica vyšetrovaných s takouto cytológiou), je jasné, že tieto ženy nemôžu mať predrakovinový stav. Ak má žena opakovaný výsledok cytológie ASCUS a dokázanú infekciu HPV, mala by byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie.
ASC-H – ide o nález zmien na bunkách, ktoré ešte nespĺňajú kritériá na stanovenie predrakovinového stavu, ale zmeny sú závažnejšie ako pri náleze ASCUS. Žena s takýmto nálezom by mala byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie.
LSIL – ľahký stupeň predrakovinového stavu. Ženy s takýmto nálezom by mali byť odoslané na kolposkopické vyšetrenie a odborné onkogynekologické pracovisko.
HSIL – stredne ťažký až ťažký predrakovinový stav. Žena s takýmto nálezom by mala byť odoslaná na kolposkopické vyšetrenie a odborné onkogynekologické pracovisko.
Karcinóm – cytológ vidí rakovinové bunky.

Výsledky z histologického vyšetrenia
LGSIL (alebo CIN 1) – ľahký stupeň predrakovinového stavu, nazýva sa aj ľahká dysplázia
HGSIL zahŕňa nasledujúce nálezy:
- CIN 2 – stredne ťažký predrakovinový stav, nazýva sa aj stredne ťažká dysplázia
- CIN 3 – ťažký predrakovinový stav, nazýva sa aj ťažká dysplázia
- Ca in situ – karcinóm len na sliznici krčka maternice

Čo je to cytológia, histológia a kolposkopia?
Cytologické vyšetrenie – nebolestivé vyšetrenie, pri ktorom gynekológ vyšetrovanej žene zotrie špeciálnou kefkou bunky z povrchu krčka a kanálika krčka maternice. Bunky z kefky sa okamžite natrú na sklíčko, a to sa ponorí minimálne na 20 minút do špeciálneho roztoku. Usušené sklíčko sa v špeciálnej kazete odošle do cytologického laboratória. Tam sa bunky na sklíčku zafarbia a následne ich prezrie cytologický laborant.

Histologické vyšetrenie – je hodnotenie buniek získané vyštiknutím kúska tkaniva z krčka maternice. Histologické vyšetrenie je presnejšie ako cytologické.
Kolposkopia – odborné vyšetrenie, pri ktorom gynekológ – špecialista (najčastejšie onkogynekológ) kolposkopom (druh mikroskopu) prezrie krčok maternice, a keď na ňom nájde podozrivé miesto z predrakovinového stavu alebo rakoviny, vyštikne z neho malý kúsok tkaniva na histologické vyšetrenie. Výsledok histologického vyšetrenia spoľahlivejšie stanovuje diagnózu stupňa predrakovinového stavu, prípadne rakoviny.

(Zdroj: Rakovina krčka maternice, leták Ligy proti rakovine)

Ďalšie články
MUDr. Martin Demeš

Telo s chorými obličkami rýchlo starne

18.04.2014 06:00

Jedávate preventívne tak, ako sa odporúča preventívne piť? Áno, tekutiny treba prijímať priebežne, koľko telo potrebuje, toľko mu dávajme, tvrdí neforlóg MUDr. Martin Demeš.

obličky, dialýza, pacient

Aby obličky predčasne nezostarli, potrebujú opateru

21.03.2014 06:00

Tak ako starne telo, starnú aj orgány. "Pribúdajúci vek môže ohroziť zdravie obličiek, môže dôjsť až k ich zlyhaniu," hovorí docent Demeš, odborník na nefrológiu.

lekár, vyšetrenie, diagnóza. chorobopis

Ako lekár zistí, že máte obličky v neporiadku

09.02.2014 06:00

Odborníci odporúčajú tri testy na zistenie ochorenia obličiek: zmeranie krvného tlaku, zistenie prítomnosti proteínov alebo krvi v moči a meranie hladiny kreatinínu v sére.

injekcia, očkovanie, vakcína, sestrička, ihla, vírus, baktéria, streptokok, chrípka, choroba

Rakovina krčka maternice zabíja, hoci by nemusela

23.01.2014 14:26

Šesťsto nových prípadov každý rok, okolo dvesto úmrtí ročne na túto diagnózu. Priemerné skrátenie života ženy s týmto ochorením predstavuje viac ako 17 rokov.

Ľudia odporúčajú