Aj o tom sme sa zhovárali s prof. MUDr. Jurajom Payerom, CSc., predsedom Spoločnosti pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí.
Ľudia sa dnes boja rakoviny. Zlomenina z osteoporózy je častejšia ako rakovina prsníka u žien a rakovina prostaty v prípade mužov. Akú máte skúsenosť s pacientmi? Majú rešpekt aj pred rednutím kostí?
Strašiakom sú u nás predovšetkým onkoochorenia. Dokonca ani mnohé závažnejšie choroby, napríklad niektoré metabolické, nevnímajú ľudia tak negatívne. Netvrdím, že osteoporózu možno porovnávať s rakovinou. Pripraví vás však o viac rokov zdravého života ako mnohé druhy rakoviny. Aj na osteoporózu sa nepriamo umiera. Odhaduje sa, že v šiestich najväčších krajinách EÚ možno 34-tisíc úmrtí pripísať zlomenine, z toho polovicu komplikáciám po zlomenine krčka stehennej kosti. O osteoporóze dnes ľudia vedia neporovnateľne viac ako pred rokmi a prispel k tomu aj októbrový Svetový deň osteoporózy či Deň otvorených dverí denzitometrických pracovísk. Ľudia si však uvedomia svoju osteoporózu až po tom, čo si zlomia kosť a trpia bolesťami. V prevencii stále veľmi zaostávame, tú nenahradí ani lekár, ani spoločnosť, to je na každom z nás.
Kým si osteoporotik niečo nezlomí, netrpí bolesťami? Nič, čo by ho varovalo?
Je to podobné ako s vysokým tlakom či cholesterolom. Osteoporóza je aj preto nazývaná tichým zlodejom kostí. Ak ide o rednutie bez zlomenín, neprodukuje bolesť. Veľmi často ju však sprevádzajú akési mikrofraktúry, ktoré už bolesť vyvolávajú. Navyše mnohí pacienti majú bolesti z degeneratívnych zmien pohybového aparátu, napríklad z dôvodu artrózy. Často ich to vedie k očakávaniu, že liečba osteoporózy im odstráni aj tieto bolesti. Lenže tie nespôsobuje rednutie kostí.
Poznali toto ochorenie aj naše prastaré mamy? Rodili, dojčili, celé dni trávili na poli a slnku s dostatkom „déčka“ pri ťažkej fyzickej práci. Skôr však zomierali…
Vtedy žiadne štatistiky o počte zlomenín neexistovali. To, čo ste vymenovali, bola skutočne dobrá prevencia pred rednutím kostí. Osteoporóza tu však vždy bola, sám som robil nejaké denzitometrické merania aj na kostrách z archeologických vykopávok, kde sa tento predpoklad potvrdil. Ženy však vtedy žili do päťdesiatky, a tak sa zlomeniny takpovediac nedožili. Dnes žijú do vyše osemdesiatky a taká zlomenina krčka bedrovej kosti so sebou prináša obrovské zdravotné i finančné problémy pre pacientku aj pre jej okolie, ktoré ju musí opatrovať. Komplikácie vedú dokonca až k smrti.
Slovensko má vysoké desaťročné riziko vzniku novej osteofraktúry. Čo to znamená?
Osteoporózu liečime na základe dvoch kritérií: buď má pacientka – hovorme o ženách, lebo tých je s touto diagnózou násobne viac – nízku hustotu kostí, čo dokážeme s pomocou denzitometrie, alebo má netraumatickú zlomeninu. To sú dve indikačné kritériá. Nie je tu však zahrnuté riziko vzniku osteoporózy, takže bol vyvinutý systém, ktorý sa nazýva FRAX. Doň sa zadajú rôzne rizikové faktory ako vek, pohlavie, fajčenie, lieky, ktoré môžu spôsobovať rednutie kostí, a podobne. Následne vypočíta desaťročné riziko zlomeniny bedra, resp. veľkej osteoporotickej zlomeniny. Možno ho nájsť na webe a je určený najmä pre obvodných lekárov, ktorí na základe „podozrenia“ odosielajú pacientov na denzitometriu. Odhady týchto rizík sa robili v mnohých krajinách a Slovensko dopadlo dosť zle, sme na štvrtom mieste v EÚ.
Pred nami sú tri severské krajiny. Tam je dôvodom nedostatok slnečného svitu a vitamínu D? A častejší výskyt blondínok s modrými očami, o ktorých je známe, že majú na osteoporózu nábeh?
Čo sa týka D hormónu, Severania majú v krvi možno lepšiu koncentráciu „déčka“ ako my, pretože ním umelo obohacujú, tzv. fortifikujú, svoje potraviny. Dôvod vysokého rizika tam spočíva pravdepodobne v genetike. Čudovali by ste sa, že extrémne nízke hladiny D hormónu majú ľudia z arabských krajín, pretože chodia zahalení, ale aj v Austrálii, kde vládne veľký strach z rakoviny kože. Modré oči sú síce pekné, ale s osteoporózou až tak veľmi nesúvisia. (Smiech.) Áno, častejšie ňou trpia príslušníčky bielej rasy, je to dané geometriou krčka bedrovej kosti, ale najmä telesnou hmotnosťou. Riedke a krehké kosti však majú najmä extrémne štíhle ženy.
Prečo to súvisí so štíhlosťou?
Extrémna štíhlosť má vplyv na hormonálnu situáciu v organizme. Napríklad ženy trpiace mentálnou anorexiou preto strácajú menštruáciu a kosti mávajú na úrovni 80-ročných žien. Vieme, že osteoporóza súvisí s nedostatkom pohlavných hormónov a estrogény sa premieňajú v tukovom tkanive.
Anorektičky sú často mladé ženy, dokonca dievčatá. Látková premena kostí je v tom veku intenzívna. Dá sa v ich prípade osteoporóza zvrátiť v zmysle opätovného dosiahnutia normálnej kostnej hustoty?
Nie som psychiater, ale mentálna anorexia podľa mňa patrí medzi najstrašnejšie choroby. Zažil som na „mentálku“ aj zopár úmrtí a najhoršie na tom je, že zo somatického hľadiska vlastne ide o úplne zdravé dievčatá. Ak máte pacienta chorého na rakovinu, viete skôr prijať jeho smrť, ale ak je niekto zdravý a zomiera len preto, že mu neviete zabezpečiť príjem živín, je to hrozné. Ak sa takáto pacientka nedá dohromady po psychickej stránke, nemáme šancu liečiť a vyliečiť jej kosti. Musí nabrať potrebnú hmotnosť, aby telo bolo schopné mať dosť estrogénov a následne budovať dostatočnú hustotu kostí. Samozrejme, pri mentálnej anorexii ide aj o deficit živín, ten negatívny vplyv na kosti je komplexný, netýka sa len hormónov.
Ktoré ďalšie ochorenia vedú k sekundárnej osteoporóze, čiže takej, ktorá primárne nesúvisí s menopauzou?
Sekundárna osteoporóza tvorí u mužov takmer polovicu prípadov, u žien 10–25 percent všetkých prípadov osteoporózy. K rednutiu kostí vedie skutočne veľmi veľa ochorení – reumatické, mnoho endokrinologických, gastrointestinálne, znížená funkcia obličiek či nežiaduci efekt viacerých liekov. A to som určite mnohé zabudol vymenovať. Často negatívne ovplyvňujú kosť systémové kortikosteroidy, ktoré sa podávajú na potlačenie zápalu pri reumatických chorobách. Už samotné tieto ochorenia a priori poškodzujú kosť. Málo sa vie, že osteoporózu spôsobuje aj chronické srdcové zlyhávanie. Základom liečby v takýchto prípadoch je liečiť základné ochorenie, často však musíme súčasne začať aj s liečbou kostí.
Je bežné, že odborníci z iných špecializácií posielajú svojich pacientov na denzitometriu? Že na osteoporózu myslia?
Mali by. Špecialista, ktorý pacienta lieči na konkrétne ochorenie spôsobujúce rednutie kostí, by mal pacienta poslať na denzitometriu a sledovať aj tento nález. Ak odborník zistí osteoporózu u pacienta či pacientky, kde ju neočakáva, napríklad u 30-ročnej ženy, ktorá má normálny, pravidelný menštruačný cyklus, musí pátrať po príčine.
Na Slovensku, ale aj vo svete máme epidémiu diabetu. Súvisí cukrovka ako metabolické ochorenie s osteoporózou?
Tejto problematike sa intenzívne venujeme. Oba typy diabetu sú rizikové pre osteoporózu a každý iným spôsobom. Ani lekári často nevedia, že zatiaľ čo pri prvom type cukrovky majú pacienti z viacerých dôvodov nízku kostnú hustotu, pri druhom type majú diabetici paradoxne dobrú hustotu, ale veľmi zlú kvalitu kostí. Tie sa takisto lámu vo zvýšenej miere. Navyše nemávajú zlomeniny v štandardných lokalitách, ako je predlaktie, chrbtica, krčok stehennej kosti, ale na ramennej kosti či predkolení. Nie sú to teda klasické osteoporotické zlomeniny.
Ste na denzitometrii schopní vidieť okrem hustoty aj kvalitu kosti?
Na štandardnej denzitometrii nie. Niečo málo povedia laboratórne testy, programy v rámci CT a MRI sa u nás v tomto smere nerobia. Kvalita kostí sa dá dobre posúdiť len histologicky, čo sa, samozrejme, z dôvodu osteoporózy nerobí. Jestvuje však jeden špeciálny program v rámci denzitometrie, ktorý hodnotí aj isté parametre kvality kostí. Skúšali sme ho u diabetikov a vyšli nám zaujímavé výsledky. Samozrejme, základom liečby je metabolická kompenzácia diabetu, podávanie vápnika, D hormónu a tam, kde je to potrebné, aj tzv. antiporotická liečba osteoporózy, ktorá pozitívne ovplyvňuje proces tvorby a ubúdania kosti.
Okrem tzv. primárnej osteoporózy spôsobenej nedostatkom hormónov u menopauzálnych žien a sekundárnej, ku ktorej vedú niektoré ochorenia a lieky, jestvuje tzv. senilná osteoporóza. Ale načo si vymýšľať diagnózy, nie je to fyziologické, že človeku po sedemdesiatke rednú a krehnú kosti?
A prečo máme prijať fakt, že starnutie so sebou prináša zdravotné komplikácie? Najmä ak do týchto procesov vieme ako lekári vstupovať? Určite nechcete, aby si váš sedemdesiatročný rodič zlomil nohu, nebudete to považovať za prirodzený následok staroby. Navyše veľká časť žien a mužov osteoporózu nemá, môžu mať aj 90 rokov. Len s vekom to riziko vo všeobecnosti narastá. Pri primárnej osteoporóze je hlavnou príčinou nedostatok hormónov a v starobe predovšetkým deficit D hormónu. Ono sa to však prelína, pretože aj pacientky po sedemdesiatke sú už vlastne v estrogénovom deficite 20 rokov. Rozdiel medzi primárnou a senilnou osteoporózou spočíva najmä v látkovej premene kostí, v procese jej tvorby a ubúdania, ten je už v starobe menej aktívny. Samozrejme, pri liečbe osteoporózy zvažujeme rizikový profil, ekonomické aspekty aj vek pacienta.
Hovoríme o nedostatku D hormónu vo vyššom veku, ale trpia ním aj mnohí mladí ľudia. Pred vyše rokom som písala o výsledkoch štúdie zdravotníckeho zariadenia Medirex, z ktorej vyplynulo, že nedostatkom „déčka“ trpela polovica vyšetrovaných mladých slovenských žien.
Naše pracovisko sa na tejto štúdii podieľalo, išlo o osteocentrá v piatich slovenských mestách. Zisťovala sa hladina D hormónu u žien vo veku 25 až 42 rokov, navyše v období, keď sme ju očakávali najvyššiu, po skončení leta. Deficit sme z krvi zistili u 50 % žien. Pritom stačí vystaviť slnečným lúčom niekoľkokrát do týždňa na 15–20 minút pokožku vo veľkosti dlane, aby si organizmus vytvoril dostatok D hormónu.
A čo strava?
V strave je „déčka“ pomerne málo a nie je šanca nahradiť ten nedostatok zvýšeným príjmom z potravín. V tomto prípade je na tom lepšie vápnik. Nedostatok D hormónu je možné pokryť prostredníctvom liečiv, musí však ísť o dávku 800 medzinárodných jednotiek IU. Vo výživových doplnkoch, napríklad multivitamínoch, býva 200 IU „déčka“. Menej je málo.
O „déčku“ sa málo hovorí aj v súvislosti s prevenciou proti chrípke, však?
Áno, D je steroidný hormón, nie vitamín, ako si mnohí myslia. Má mnoho pozitívnych účinkov nielen na kosť. Vstupuje aj do imunologických procesov, priaznivo ovplyvňuje aj autoimunitné ochorenia, onkologické, kardiovaskulárne, ale aj cukrovku…
D hormón a najmä vápnik obsahuje okrem rýb najmä mlieko a mliečne výrobky. Ustavične sa však objavujú názory, či piť alebo nepiť mlieko, že je určené len pre teliatka, že vápnik je lepšie vstrebateľný z rastlinných produktov. Sledujete tieto výživové diskusie? Aký na to máte názor?
Nie som odborník na výživu a môžem k tomu povedať len toľko, že vo všetkých lekárskych smerniciach sa hovorí o základnom prívode vápnika z mlieka a mliečnych výrobkov. Ak niekto mlieko neznáša, napríklad trpí intoleranciou laktózy, môže ho nahradiť kyslo-mliečnymi výrobkami a podobne. Je nebezpečné, ak niekto generalizovane vystupuje proti mliečnym výrobkom.
Primárna osteoporóza vzniká z nedostatku ženských pohlavných hormónov estrogénov. Rôznia sa aj názory na hormonálnu substitučnú liečbu. Nie ste gynekológ, ale endokrinológ a internista, aký je váš názor na jej užívanie?
S profesorom Borovským sme kedysi na Slovensku hormonálnu substitučnú liečbu rozbiehali. Z patofyziologického hľadiska je logické, že ak má niekto osteoporózu preto, lebo mu chýbajú estrogény, treba mu ich dodať. Tento fakt je z čisto kostného hľadiska jasný. Ak si zoberiete výlučne kosť, estrogén je jeden z najlogickejších a najlepších liekov. Pred pár rokmi však zle-nedobre v tomto smere spôsobila veľká americká štúdia, v rámci ktorej dávali vysoké dávky istého typu estrogénu a k tomu veľmi zlý gestagén takmer 70-ročným americkým ženám, mnohé boli obézne. Hustotu kostí to ovplyvnilo pozitívne, ale zvýšilo sa riziko karcinómu prsníka, ale aj srdcovo-cievnych ochorení. Túto štúdiu už nikto nezopakoval pre mladšie ženy, navyše dnes máme nové typy estrogénov aj gestagénov, liečba jestvuje v géloch, náplastiach, možno ju doslova ušiť na mieru. Takže môj názor je ten, že pre ženu v období menopauzy s nepríjemnými klimakterickými príznakmi, navyše s kosťami v štádiu rednutia, je výhodné brať hormonálnu substitučnú liečbu v rámci pravidelných gynekologických kontrol, mamografie a podobne. Dodnes je však indikáciou pre hormonálnu substitučnú liečbu jedine klimakterický syndróm, samotná diagnóza osteoporózy nie.
Je súčasná liečba schopná osteoporózu len spomaliť, alebo aj doslova zvrátiť? Môže sa pacientka v štádiu osteoporózy opätovne „dopracovať“ k normálnej kostnej hustote potvrdenej denzitometrom?
Sú aj také nálezy, samozrejme. Hustota kostí je však len akýsi marker, znak, podobne ako krvný tlak. Nie každý s vyšším krvným tlakom nevyhnutne dostane infarkt či mŕtvicu, nie každý s rednúcimi kosťami si ich zlomí. A dôležité je najmä to, aby sa kosť nezlomila.
Foto: Marián Vlašič
Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.
V roku 1983 absolvoval Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave, o tri roky neskôr atestoval z vnútorného lekárstva, neskôr z endokrinológie. V roku 1994 získava titul kandidáta lekárskych vied, v roku 1997 druhú atestáciu z internej medicíny a v tom istom roku sa stáva docentom. Titul profesor vnútorného lekárstva mu prináleží od roku 2002. Už osem rokov vedie V. internú kliniku LF UK a Univerzitnej nemocnice v bratislavskom Ružinove.
Pochádza z lekárskej rodiny, kde sa doktorské remeslo dedí po meči. Prastarý, starý otec aj otec boli lekármi. Jeho syn je plastickým chirurgom.