Zaujímavé je, že erektilná dysfunkcia je nielen dôsledok či súčasť niektorých už prebiehajúcich ochorení, ale nedostatočné stoporenie môže byť signálom diagnóz, ktoré muža ešte len čakajú. Neuspokojivá erekcia môže znamenať predzvesť srdcovo-cievnych komplikácií, „predpovedať“ srdcový infarkt či dokonca nástup cukrovky! Aj o tom sa zhovárame s urológom a sexuológom MUDr. Igorom Bartlom z Urologickej a sexuologickej ambulancie FNsP v bratislavskom Ružinove.
V minulosti sa predpokladalo, že pri erektilnej dysfunkcii má polovica organický a tá druhá psychogénny pôvod. Vraj to už nie je tak?
Podľa výsledkov súčasných štúdií má neschopnosť dosiahnuť a udržať dostatočnú erekciu pre uspokojivý pohlavný styk v 80 % organickú etiológiu, z toho v 60 % vaskulárny, čiže cievny pôvod. Ide teda pri nej o ochorenie ciev. V 20 % je jej príčina kombinovaná alebo je súčasťou nejakých neurologických ochorení, napríklad sklerózy multiplex, Parkinsonovej choroby. Zistilo sa, že erektilná dysfunkcia a chorobné zmeny pri srdcovo-cievnych ochoreniach majú dokonca spoločný základ. Erektilná dysfunkcia nie je teda až následkom obezity, poruchy metabolizmu tukov, cukrovky, vysokého krvného tlaku a ischemickej choroby srdca. Tá kaskáda dejov je aj opačná – samotný problém so stoporením penisu môže byť prvým klinickým prejavom aterosklerózy.
Takže muži s týmto problémom sú vlastne potenciálnymi adeptmi na srdcovo-cievne ochorenia?
Presne tak. Erektilná dysfunkcia sa môže využiť ako marker závažného ochorenia ciev a kardiovaskulárneho aparátu. Môže predchádzať chorobným zmenám v koronárnom riečisku, pomôcť v diagnostike a predídeniu smrteľných komplikácií u mužov. Interval medzi prvými príznakmi erektilnej dysfunkcie a závažných cievnych komplikácií je 2–5 rokov. Muž, ktorý má problémy so stoporením penisu, má o 43 % vyššiu pravdepodobnosť, že zomrie na srdcovo-cievne ochorenie v porovnaní s tým, ktorý ich nemá. Diagnózu cukrovky môže erektilná dysfunkcia predbehnúť o desať rokov. Hovoríme, že tento chúlostivý mužský problém je kľúčový prediktor kardiovaskulárneho ochorenia.
Kardiologička doc. Goncalvesová, ktorej manžel je urológom, mi v rozhovore pre materiál do tohto čísla spomínala, že erektilná dysfunkcia môže byť takým včasným indikátorom problémov so srdcovými tepnami, že oni vyšetreniami ešte nie sú schopní ischemickú chorobu srdca objektívne zachytiť. Prečo je to tak? Priesvit tepny penisu je omnoho menší ako v prípade koronárnych tepien a jeho stoporenie vyžaduje prítok veľkého množstva krvi do hubovitých teliesok penisu. Tým, že cievy v penise zodpovedné za erekciu majú menší kaliber, môžu sa následkom aterosklerotických zmien skôr upchávať. V tomto čase aterosklerotické pláty ešte nespôsobujú kritické zúženia v tepnách srdca, mozgu či možno dolných končatín a s tým súvisiace príznaky ako angina pectoris a podobne. Zdravé cievy v penise sú ešte špecifické svojou schopnosťou dostatočne sa rozšíriť a naplniť krvou, čo im umožňuje špeciálny endotel, ich výstelka. Endotelové bunky vylučujú celé spektrum vazoaktívnych (cievy rozširujúcich) látok. Poškodenie týchto buniek a už malá zmena množstva krvi pritekajúcej do penisu môže spôsobiť problém, hoci v koronárnom riečisku si to organizmus ešte dokáže kompenzovať.
Takže erektilná dysfunkcia nie je len o penise. Čo by z toho malo vyplynúť?
Pre muža môže mať obrovský význam, ak si ešte včas uvedomí, že treba zmeniť svoj životný štýl – obmedziť mastné, sladké, prestať fajčiť – aj pasívne – začať športovať. Je veľký rozdiel, ak s tým začne v päťdesiatke, ako keď ho bude v šesťdesiatke potrebné liečiť už na ďalšie ochorenia súvisiace so srdcom, vysokým krvným tlakom, diabetom a podobne. Erektilná dysfunkcia môže slúžiť ako kontrolka nádrže na aute. Keď sa rozsvieti, znamená to, že bezproblémový dojazd je už len určitý počet kilometrov. Režimové opatrenia majú viac ako 50 % podiel na celkovom výsledku. Ak si zoberieme ako príklad cukrovku, je dokázané, že ľudia s nábehom na cukrovku, ktorí majú v rodine genetickú predispozíciu, ale urobia režimové opatrenia, „dávajú si pozor“, sú na tom z hľadiska jej možného rozvoja lepšie ako tí, čo síce v rodine diabetes nemajú, ale vykašlú sa na svoj životný štýl. A naozaj nie je zanedbateľné, že podľa obrovskej štúdie, ktorú robili v oblasti Bostonu, má nejaký stupeň erektilnej dysfunkcie zhruba 52 % mužov vo veku 40–70 rokov. Ľahký stupeň malo 17 percent, stredný okolo 25 a závažný takmer 10 percent mužov. Tá štúdia trvala veľmi veľa rokov. V Európe nám takéto údaje chýbajú. Spoločný základ s erektilnou dysfunkciou má napríklad aj cievna dysfunkcia v malej panve a z toho vyplývajúce problémy s močením. Dokonca niektoré lieky na erekciu priaznivo ovplyvňujú príznaky vyprázdňovania moču. To sú výsledky z posledných troch rokov.
Foto: SHUTTERSTOCK
Dostali sme sa k liekom na erektilnú dysfunkciu. Takže známa modrá tabletka a jej nasledovníčky síce dočasne pomôžu preklenúť problém, ale bez ďalších „opravných opatrení“ sa kaskáda ďalších nepriaznivých dejov v mužskom tele nezastaví?
Väčšina mužov s týmto problémom najskôr začne samoliečbou. Cez internet či kamarátov si zháňajú rôzne tabletky patriace do skupiny neoverených preparátov, ktoré môžu byť nielen neúčinné, ale aj potenciálne nebezpečné. To môže spôsobiť, že na liečbu neskôr rezignujú. V tom lepšom prípade prídu z vlastného rozhodnutia, alebo ich k tomu dotlačia partnerky, do urologickej alebo andrologickej ambulancie. Žiadajú o komplexné vyšetrenie a liečbu erektilnej dysfunkcie prostriedkami, ktorých účinok je podložený klinickými štúdiami. Nepotrebujú na to výmenný lístok.
Ak si odmyslíme možné iné, pridružené problémy v rámci tejto širokej problematiky, čo je zlatým štandardom liečby erektilnej dysfunkcie v súčasnosti?
Je to stále tabletka s obsahom sildenafilu a dnes aj jej generiká, ktoré umožnili zlacnenie tejto liečby na takmer prijateľnú sumu. Užíva sa podľa potreby – chcem mať pohlavný styk, tridsať minút predtým užijem liek. Tabletky v ideálnom prípade mužovi umožňujú dosiahnuť kvalitnú erekciu po dobu približne 7–8 hodín po užití sildenafilu (Viagra) a o čosi dlhšie pri vardenafile (Levitra) a až po dobu asi 36 hodín po užití tadalafilu (Cialis). Tento liek na erektilnú dysfunkciu druhej generácie známy pod názvom „víkendovka“ umožnil odbúrať určité psychologické problémy v zmysle „teraz som si dal tabletku, musím mať pohlavný styk“. Umožňuje akýsi prirodzenejší priebeh a vývoj celého intímneho procesu, pretože účinok liečiva trvá dlhšie. Samozrejme, musí tam byť sexuálna stimulácia. Pred dvoma rokmi bola dokonca rozšírená indikácia tadalafilu nielen na liečbu erektilnej dysfunkcie, ale aj príznakov dolných močových ciest spojených s močením. Denná dávka 5 mg (štyrikrát nižšia ako dávka používaná na dosiahnutie kvalitnej erekcie) sa používa aj u mužov po operácii v malej panve, napr. pri karcinóme prostaty, na rehabilitáciu a novotvorbu ciev.
A čo injekcie do penisu? Ešte stále sa používajú – hoci je k dispozícii prvogeneračná aj druhogeneračná tabletková liečba?
Áno, používa sa na to Karon, je to injekčný roztok v striekačkách, ktoré pripomínajú tie pre diabetikov. Táto liečba je účinná pri niektorých typoch erektilnej dysfunkcie, kde farmakologická liečba nezaberá, napríklad po úrazoch miechy, pri skleróze multiplex, Parkinsonovej chorobe a podobne. Môže mať nevýhodu v tom, že jej dlhodobé aplikovanie vedie k fibrotizácii krvného riečiska v penise, ale poznám pacientov, ktorí túto liečbu používajú roky a k fibrotizácii nedošlo. Sú typy pacientov s diagnózami, ktorým táto liečba vyhovuje. Erekcia nastane zhruba po 5–15 minútach po aplikácii, trvá desiatky minút až hodiny. Aj v tomto prípade, ale aj pri farmakologickej liečbe však môže dôjsť ku priapizmu, predĺženej bolestivej erekcii trvajúcej dlhšie ako štyri hodiny, ktorá môže viesť k poškodeniu erektilného tkaniva penisu a vtedy je nevyhnutné okamžite vyhľadať urológa.
Relatívne nedávno bola na Slovensku prezentovaná možnosť liečby erektilnej dysfunkcie tzv. rázovými vlnami. Čo si o tom myslíte?
Aplikácia rázovými vlnami by mala podporovať regeneráciu výstelky ciev v penise a sú klinické štúdie, ktoré popisujú priaznivý efekt tejto terapie na cievny systém. Vyžaduje to však opakované sedenia a terapia nie je lacná, čo je podmienené náročnosťou prístrojovej techniky, jej limitované využitie a nehradí to zdravotná poisťovňa. Na Slovensku zatiaľ máme takýchto pacientov možno pár desiatok a vo všeobecnosti chýbajú väčšie súbory z hľadiska klinických štúdií, ale ako perspektívny smer to možno odporučiť.
Hovorili sme o terapii erektilnej dysfunkcie tabletkami a o spojitosti tohto problému s kardiovaskulárnymi problémami. Nemá užívanie napr. sildenafilu pozitívny efekt aj na tento problém? Veď Viagra bola objavená práve tak, že pôvodne sa sildenafil používal na liečbu ochorení súvisiacich so srdcom.
Áno, tieto lieky majú v dlhodobom horizonte priaznivý efekt na kardiovaskulárny aparát. Je známe, že pacienti, ktorí sa sildenafilom liečili na pľúcnu hypertenziu (vedú k nej aj niektoré ochorenia srdca a vrodené srdcové chyby) radi zotrvávali na tejto liečbe, pretože im výrazne pomáhala aj v intímnom smere. Možno by z hľadiska prevencie kardiovaskulárnych či pľúcnych komplikácií malo význam robiť istú rehabilitáciu cievneho riečiska s pomocou týchto preparátov – keby to nebolo také drahé.
Spýtam sa takto – stáva sa, že niektorých pacientov tieto typy preparátov takpovediac „vyliečia“. Že ich potrebujú istý čas a neskôr sa ich problémy s erektilnou dysfunkciou vyriešia?
Áno, sú pacienti, ktorí boli nastavení na niektorý z týchto liekov, užívali ho nejaký čas a neskôr ho mohli vysadiť. Došlo pravdepodobne ku kombinovanému efektu v zmysle organickej zmeny na erektilných tkanivách spoločne s vybudovaním istého sebavedomia v tomto smere. Mohlo dôjsť aj k tomu, že medzitým vysadili alebo vymenili lieky, ktorých nepriaznivým vedľajším účinkom je problém s erekciou, čo sú lieky na vysoký tlak, prostatu a podobne. Niektorí pacienti lieky na erektilnú dysfunkciu len vymenili, sú štúdie, že 70 % pacientov, ktorí začali na tadalafile, zotrvali pri tomto lieku, pri sildenafile muži menili liečbu častejšie.
Istá komerčná internetová stránka ponúka aj „Viagru pre ženy“, ktorá vlastne obsahuje to isté, čo Viagra pre mužov – sildenafil. Ide len o komerčné hľadisko, zmenia farbu tabletky a dajú jej iný obchodný názov. Čítala som, že sa robili štúdie účinku sildenafilu aj na ženy. Aký je postoj odbornej verejnosti v tomto smere?
Hľadajú sa súvislosti, predpokladá sa istý význam z hľadiska prekrvenia panvového dna a po operačných zákrokoch v tejto oblasti. Pohybujeme sa preto v tomto smere iba v oblasti špekulácií. Internetový predaj týchto preparátov prostredníctvom rôznych pochybných stránok je veľmi rizikový. Ak aj tabletka naozaj obsahuje sildenafil, nemôžete vedieť, aké sú tam ešte prímesi.
Prečo sa pri užívaní liekov na erektilnú dysfunkciu nesmie piť alkohol? Alkohol krvný tlak zvyšuje, silfenafil by ho mal znižovať. To sa vyrovnáva, nie? Takže by nemalo dôjsť k infarktovej situácii následkom „pretlaku v cievach“.
Vplyv alkoholu a mastných jedál nie je kontraindikáciou, ale znižuje účinnosť liečiva. Súvisí to so štruktúrou chemickej molekuly sildenafilu. Jedine tadalafil umožňuje čiastočnú akceptáciu malého množstva alkoholu či mastného jedla. V začiatkoch boli popísané aj smrteľné prípady po užití Viagry, neskôr sa zistilo, že oproti zdravej populácií po užití Viagry nie je zvýšené množstvo počtu úmrtí. Dokonca ani námahu vyvíjanú počas sexuálneho styku kardiológovia nepovažujú za rizikovú z hľadiska záťaže organizmu kardiovaskulárneho pacienta. Ak by sme chceli sexom nahradiť fyzickú aktivitu odporúčanú v rámci zdravého životného štýlu, museli by sme ho vykonávať viac ako dvakrát denne. Preto sa odporúča kombinácia cvičenia a sexuálnej akvivity. Navzájom sa vhodne dopĺňajú.
MUDr. Igor Bartl
Foto: archív I. Bartla
Od skončenia LF UK v roku 1987 pracuje na Urologickom oddelení Nemocnice Ružinov v Bratislave v urologickej a sexuologickej ambulancii. Absolvoval dve špecializačné skúšky: I. stupeň z urológie a nadstavbovú špecializačnú atestáciu zo sexuológie. Je autorom a spoluautorom viacerých publikácií v odborných časopisoch, prednáša na vedeckých fórach v oblasti urológie a sexuológie. Zúčastnil sa na viacerých edukačných projektoch pre mládež a laickú verejnosť. Členom Slovenskej lekárskej spoločnosti sa stal už počas vysokoškolského štúdia, je členom Urologickej a Sexuologickej spoločnosti SLS. V roku 2014 bol zvolený do funkcie predsedu Slovenskej sexuologickej spoločnosti. Za prácu v oblasti sexuológie mu bola udelená bronzová medaila SLS.