Ide o chorobne zmenené žily následkom toho, že je narušený návrat žilovej krvi z končatín proti smeru gravitácie nahor – do srdca. O tom, ako sa dá pomôcť uboleným a opuchnutým nohám v rôznych štádiách žilového ochorenia, hovorí cievny chirurg MUDr. Peter Lofaj z polikliniky Pro Care v Bratislave.
Foto: SHUTTERSTOCK
Chronické žilové ochorenie má viacero štádií – od pocitov unavených nôh cez výrazne vyklenuté, zmenené žily až po otvorený vred predkolenia. V akom štádiu sa pacient dostáva, resp. mal by sa dostať do rúk cievneho chirurga?
Zasiahnuť z našej strany je vhodné od štádia C2-C3, čo už sú výraznejšie vyklenuté, zmenené žily na dolných končatinách, často s komplikáciami v podobe zápalu. V ďalšom štádiu sa k tomu pridávajú opuchy, neskôr už farebné zmeny na koži predkolenia, ktoré voláme hyperpigmentácie. Koža sa v typických lokalitách nad a okolo členkov stenčuje a až v 6 % vedie ku vzniku žilových vredov.
Zákrok cievnej chirurgie spočíva v tom, že chorú cievu, resp. cievy z končatiny odstráni, resp. ich zničí a organizmus ich následne zlikviduje sám. Nechýbajú tieto žily nohám?
Na oboch dolných končatinách máme tzv. hlboký žilový a povrchový žilový systém. Tieto dva systémy spolu komunikujú. Spájajú ich tzv. žilové spojky, perforátorové žily. Za normálnych okolností prúdi 96 % krvi v hlbokom žilovom systéme a len 4 % v povrchovom. Povrchový žilový systém je vlastne len akousi poistkou v prípade upchatia v hlbokom žilovom systéme. Kŕčové žily vznikajú v povrchovom žilovom systéme, v podkožnom tukovom tkanive pod povrchom kože. Až na vrodené nevyvinutie chlopní, v hlbokom žilovom systéme kŕčová žila nevznikne, pretože jej roztiahnutiu a pokrúteniu nedovolia pevné svalové štruktúry, ktoré ju obopínajú. My robíme operačné zákroky na chorobne zmenených povrchových žilách. Cieľom každého úspešného zákroku je zrušiť všetky body refluxu na dolnej končatine.
A to je čo?
Chronická žilová nedostatočnosť znamená, že krv v dolných končatinách neprúdi tak, ako má a niekde sa hromadí. Keďže krv v dolných končatinách sa smerom nahor „šplhá“ proti smeru gravitácie, na zabránenie jej spätného toku slúži systém žilových chlopní, ktoré by mali fungovať ako klapky ventilu. Ak však steny žíl povolia alebo sa chlopňa poškodí, žilové chlopne prestanú dovierať. Krv sa v rozšírených žilových vačkoch začne hromadiť, časť sa dokonca vracia naspäť. To je spomínaný reflux. Porušená vnútorná stena žíl spôsobuje únik tekutín do okolitého tkaniva, čo je príčinou opuchov až zápalu podkožia. To je aj dôvod spomínanej ťažoby nôh, vnútorného napätia v nich, bolestí. Väčšina pacientov s kŕčovými žilami vám povie, že ráno po zobudení nemajú závažné problémy. Tie sa im zhoršujú postupom dňa, ak nenosia kompresiu. Nie každý prípad kŕčových žíl vyžaduje operačné riešenie.
Pred zákrokom na kŕčových žilách musíte špeciálnym druhom ultrazvuku dôsledne skontrolovať stav hlbokého žilového systému. Prečo, keď doň nezasahujete?
Pretože sú dve základné príčiny vzniku kŕčových žíl. Jedna je spomínaná porucha žilovej steny a chlopňového aparátu žíl. Chlopne v žilách na niektorých miestach – to sú tie body refluxu – buď nedovierajú, alebo sú úplne roztrhnuté. Druhá príčina je obštrukcia, prekážka v hlbokom žilovom systéme. Ak krvná zrazenina (trombus) bráni prietoku krvi v hlbokej žile, hovoríme o hlbokej žilovej trombóze. Vtedy si telo hľadá inú cestičku, kadiaľ tú krv zo svalstva odviesť a práve na to slúži aj povrchový žilový systém. Čiastočne nám preberá funkciu toho hlbokého. Vtedy je operácia kŕčových žíl kontraindikovaná, lebo ak máme nepriechodný hlboký žilový systém, logicky nemôžeme začať odstraňovať žily z toho povrchového, ktorý slúži ako záložný systém, ako drenáž.
Prečo má niekto škaredé varixy a farebne zmenenú kožu na nohách a iný má tiež závažne postihnutý žilový systém, ale z estetického hľadiska to nevyzerá až tak zle?
Pri kŕčových žilách, kde je na vine nedovieravosť žilových chlopní, záleží na tom, kde sa nachádzajú body refluxu, spätného toku krvi . Či je to napríklad v povodí veľkej skrytej žily, najväčšej v ľudskom tele ťahajúcej sa od slabiny po prsty na nohách. Alebo v povodí malej – tá ide od podkolennej oblasti po členok. Či je žilová chlopnička aspoň z časti funkčná, alebo úplne nefunkčná. Ak je ten žilový návrat, čiže reflux veľký, vznikajú masívne varixy. Dôvodom vzniku bizarných, veľkých kŕčových žíl však môže byť aj prekážka v hlbokom žilovom systéme. Takíto pacienti s postrombotickým syndrómom majú navyše hyperpigmentácie, veľké hnedé fľaky spôsobené stagnovaním krvi v povrchovom systéme. Toto hnedé sfarbenie vzniká rozpadom červených krviniek a ukladaním ich železitého pigmentu v podkoží. Musia doživotne užívať antikoagulačnú liečbu obmedzujúcu krvnú zrážanlivosť a takisto mať kompresívnu liečbu. Chirurgicky sa im dá pomôcť, ak spriechodníme hlboký žilový systém.
Takže pacienti s trombózou v hlbokom žilovom systéme majú doživotnú liečbu liekmi a už navždy musia nosiť aj kompresívne pančuchy. A pacienti s kŕčovými žilami, ktorí majú hlboký žilový systém v poriadku? Tí sa po zákroku cievnym chirurgom nebodaj raz zbavia liekov aj kompresívnej terapie?
Ja si nepamätám, že by som po operácii primárnych kŕčových žíl niekomu predpísal farmakoterapiu. Tá je vyhradená pre opakujúce sa varixy, stavy po prekonaných trombózach, zápaloch. Kompresívnu liečbu po zákroku považujem sa zlatý pooperačný štandard – na istý čas. Záleží na tom, ako bol postihnutý žilový systém, aký typ zákroku sme vykonávali, od pohybovej aktivity pacienta. Kompresívna liečba v tomto prípade nie je doživotná. Ak išlo o tzv. primárne varixy, ktoré boli správne odoperované, to znamená, že sme zlikvidovali všetky miesta krvného návratu, refluxu, problém je vyriešený. Samozrejme, recidíva je možná, ale už nie v krvnom riečisku, ktoré bolo chirurgicky ošetrené. Ak dôjde ku recidíve varixov do dvoch rokov v operovanom mieste, zákrok nebol urobený správne.
Gynekológovia sa tomu bránia, ale angiológovia považujú za jeden z faktorov rozvoja kŕčových žíl aj hormonálnu antikoncepciu. Kŕčové žily majú väčšinou ženy a hormóny berú častejšie tiež ony. Čo si myslíte vy?
Neprisudzoval by som hormonálnej antikoncepcii až takú dôležitosť, tie dávky estrogénov sú minimálne. Skôr ide o sčítanie niekoľkých faktorov – žena má nadváhu, sedavé zamestnanie, má hormonálnu liečbu a ešte aj fajčí. Taká sa k chronickej žilovej nedostatočnosti určite časom dopracuje. S najväčšou pravdepodobnosťou sa k nej však dopracuje aj v prípade, ak by sme tie hormóny vynechali. Treba si uvedomiť, že chronická žilová nedostatočnosť je jedným z najčastejších ochorení. Skôr by som zdôraznil fakt, aby žena užívajúca hormonálnu antikoncepciu nefajčila. Je to jedna z príčin trombózy a žiadna a nich nevie, či náhodou nezdedila genetickú mutáciu na zvýšenú zrážanlivosť krvi.
Aké sú na Slovensku možnosti cievnej chirurgie v prípade kŕčových žíl?
Pre varixy sú to dve základné skupiny zákrokov – klasická operatíva a endovenózna. Klasická znamená známy stripping, cez malé rezy chorú cievu odpreparujeme a mechanicky vytiahneme von. Cievu je takisto možné zničiť tepelnými zákrokmi ako endovenózny laser alebo tzv. rádiofrekvenčnou abláciou. Táto metodika je v poslednom desaťročí metódou voľby a odporúča sa ju uprednostniť. Žila sa vtedy ponechá v nohe a následne po tepelnom ošetrení postupom času fibrotizuje – mení sa na tuhý väzivový pruh a telo si s ňou už poradí samo. Stripping sa robí v celkovej alebo spinálnej anestézii, pričom pacient musí na tri až päť týždňov významne obmedziť svoj denný režim. Pri tepelnom zákroku, najmä ak sa robí v zariadení jednodňovej chirurgie, sa používa tzv. tumescenčná anestéza. Žilu od okolitých tkanív odizolujeme špeciálnym roztokom, v ktorom je lokálne anestetikum. Ten sa vstrebe. Pacient o dve hodiny po zákroku odchádza s nasadenou kompresívnou pančuchou domov. Sklerotizáciu osobne považujem len za doplnkovú techniku po operačnom ošetrení žíl. Podstatou sklerotizácie je to, že do žily vpichnutá chemická látka (sklerotizačný roztok alebo pena) spáli výstelku žily.
Na záver poraďte, ako sa k vám nedostať?
Dbajte na zdravú životosprávu, dostatok vlákniny, pravidelné vyprázdňovanie, pohyb, zredukujte hmotnosť, cvičte žilovú gymnastiku. Otužujte končatiny striedaním teplej a studenej vody, vyhýbajte sa saune a horúcim kúpeľom, žily to neznášajú. Noste kvalitné kompresívne pančuchy prvej kompresívnej triedy, to sú tie 70 DEN, stoja 15–20 eur a sú určené na šesť mesiacov. Poisťovňa na ne neprispieva. Nohy postele si v mieste nôh môžete podložiť o 20–30 cm, alebo si ich večer „vyprázdňujte“ tak, že si ich niekam vyložíte. Ak však niekomu opúchajú nohy, treba sa uistiť, že príčinou je naozaj žilová nedostatočnosť. Mnohí lekári takýchto pacientov automaticky pošlú ku angiológovi či cievnemu chirurgovi, pritom „na vine“ môžu byť aj obličky či zlyhávajúce srdce.
MUDr. Peter Lofaj, PhD
Foto: archív P. Lofaja
46-ročný otec troch detí ukončil štúdium na Lekárskej fakulte Karlovej univerzity v Hradci Králové v roku 1995 v odbore všeobecné lakárstvo, atestáciu v odbore všeobecná chirurgia získal v roku 1998. V rokoch 1998–2010 pracoval v NÚSCH, a.s., na Klinike cievnej chirurgie, atestáciu z cievnej chirurgie urobil v roku 2002. V rokoch 2010–2012 pracoval ako zástupca riaditeľa Univerzitnej Nemocnice v Bratislave pre nemocnicu svätého Cyrila a Metoda. Externé doktorandské štúdium v odbore chirurgia ukončil v roku 2010. V roku 2014 ukončil štúdium na SZU – Fakulta verejného zdravotníctva v odbore Master of Public Health (MPH). Momentálne pracuje v poliklinike Pro Care v Bratislave na Betliarskej ulici.