Odborníčka na tropickú medicínu doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD., z I. internej kliniky Dérerovej nemocnice na bratislavských Kramároch, ktorá pôsobí aj na Poliklinike cudzokrajných chorôb v Bratislave, vie cestovateľom a dovolenkárom poradiť predovšetkým na základe vlastných skúseností – nielen od ambulančného stola.
V apríli ste sa vrátili z Kambodže, ktorú ste navštívili po desiatich rokoch. Dokonca tam neskôr za vami prišiel aj manžel a 7-ročná dcérka. Aké ste mali pocity?
Bolo to krásne. Keď sme v rokoch 2003 – 2004 zakladali kliniku pre HIV pozitívne deti, nebolo o tejto liečbe ešte veľa informácií. Vymieňali sme si poznatky s lekármi z Belgicka či Francúzska, mnohé lieky nemali pre deti ani určené potrebné dávkovacie schémy. Netušili sme, koľko budú s touto terapiou žiť, mnohé mali imunitu vo veľmi zlom stave. Začiatkom marca som sa tam vrátila a namiesto drobných polomŕtvych detí som tam našla takmer dospelých ľudí, ktorí žijú ďalej! Jeden študuje, ďalší je lajdák, ale sú na tomto svete! V súčasnosti paradoxne u týchto detí na antiretrovírusovej liečbe vystupujú do popredia nežiaduce účinky danej liečby – viac ako časté infekcie, ktoré sme riešili na začiatku. No každá jedna vynechaná dávka zvyšuje riziko, že u nich prepukne aids alebo nebodaj vzniknú odolné kmene vírusov.
A čo vaša malá dcéra v takejto exotickej krajine? Ste úzkostlivá matka?
Lujza im priniesla hračky. Predstavte si blondínku, ktorú obkľúčili tie vychudnuté kambodžské deti, rozbehli sa k nej, začali ju objímať a bozkávať. Keďže sa hanbila, stúlila sa do môjho náručia. Opäť sa na nás všetky vrhli, pretože sú to siroty, potrebujú objatie a pohladenie. Áno, musela som sa nadýchnuť a vydýchnuť, pretože som matka. Ale som aj lekárka a racionálne si uvedomujem, že dokázaný prenos HIV je len z matky na dieťa, pri sexuálnom kontakte a krvnými derivátmi. Mnohí laici netušia, že HIV nie je ani zďaleka taký nákazlivý vírus ako hepatitída B. Navyše všetky tieto deti sú na antiretrovírusovej liečbe, ktorá zníži hladinu vírusu v ich krvi až na prakticky nezistiteľnú úroveň. Sú prakticky neinfekčné.
Nemala tam zdravotné problémy?
Bola tam dva týždne, s manželom prišli až ku koncu môjho pobytu. Dcérka je navyše celiatička, takže nejde len o potenciálny kontakt s infekčnými chorobami, musíme dohliadať na jej stravu aj z hľadiska vylúčenia lepku. Veľmi však chcela za mnou prísť, pretože som ju nakazila svojou láskou ku cestovaniu. Mala rok, keď s nami bola v severnej Afrike, v troch rokoch bola prvýkrát v Ázii. Ak však viete, do čoho idete, máte niečo precestované a zažité, dokážete sa zariadiť. Ja som veľmi prísna najmä, čo sa týka hygieny, všade chodím s antibakteriálnymi vlhčenými obrúskami alebo antibakteriálnym gélom na ruky. Keď niekam prídem, všetko vysprejujem, aby som vyhnala nepríjemný hmyz. Také šváby napríklad neprenášajú choroby, sú však odporné. Samozrejme, dôsledne sa chránim pred komármi. V miestnosti, kde sa zdržiavam, zapálim vždy špirálu s repelentným účinkom, ktorá tam dymí, a proti komárom používam spreje s obsahom DEET.
Obávate sa viac malárie alebo horúčky dengue?
Konkrétne v Kambodži malária až tak nehrozí, vedela som že do džungle nepôjdeme, ak tam ešte nejaká vôbec existuje, lebo tí zúbožení chudobní ľudia ju už úplne vyrabovali. Ide skôr o dengue, ktorú si cestovatelia relatívne často prinesú práve z Juhovýchodnej Ázie, a čo je zaujímavé, horúčka dengue už bola zaznamenaná aj v južnej Európe. Ak malarické moskyty lietajú počas brieždenia a za súmraku, iný druh komárov, prenášajúcich dengue, je aktívny na obed okolo 12–15 hodiny. Takže v krajinách, kde hrozí malária aj dengue, je potrebné používať účinný repelent počas celého dňa, pasívne sa chrániť oblečením a v noci spať pod moskytiérou. Dengue sa navyše vyskytuje aj v džugli, aj v mestách.
Foto: archív MUDr. Andrei Kalavskej
Na dengue nejestvujú profylaktické lieky ako na maláriu. Ako sa táto diagnóza prejavuje?
Má podobné príznaky ako chrípka. Vysoká horúčka, nechutenstvo, únava a veľké bolesti kĺbov, preto sa jej hovorí aj „break bone disease“ (choroba polámaných kostí). Keď som ako lekárka začínala, túto chorobu sme na Slovensku vôbec nevedeli diagnostikovať. Teraz máme v ambulancii rýchly test na dengue, na základe ktorého vám do troch hodín poviem, či ju máte, alebo ste ju prekonali. Potláčajú sa len príznaky v podobe horúčky a bolesti, pomôže ticho, tekutiny, pokoj na lôžku.
Aký to má význam zistiť, že mám práve dengue, ak na ňu nejestvuje špecifická liečba?
Pretože v akútnej fáze choroby s vysokou teplotou nie je vhodné nasadiť nesteroidné antiflogistikum, ako je známy ibuprofén. Ide o hemoragický vírus a mohli by ste zvýšiť pravdepodobnosť krvácania. Odporúčajú sa lieky s obsahom paracetamolu alebo sa predpisuje Novalgin. Zdraví ľudia s normálnou imunitou toto ochorenie prekonajú podobne ako chrípku, hoci jestvuje aj tzv. postdengue syndróm v podobe bolestí kĺbov, únavnosti či depresií. Máme aj pacientov, ktorí už obehli reumatológov i ortopédov, nechápali, čo je s nimi. Nebezpečné by mohlo byť to, že sú štyri subtypy horúčky dengue, a ak sa druhýkrát nakazíte iným typom vírusu, hrozí vám riziko krvácavých komplikácií, tzv. hemoragická dengue. Typizáciu vírusu vám však na Slovensku nikto neurobí. V portugalskej Madeire mali dokonca epidémiu dengue, Slováci si ju priniesli z Bali, Maldív, Thajska, Vietnamu a Laosu.
A čo malária? Aj vy ste ju už prekonali.
Ak sa človek vráti z exotických oblastí, kde bol najmä v období dažďov, a má prejavy ako zimnica, horúčka, potenie v cykloch, potom bolesť kĺbov, brucha, vracanie, malo by sa určite myslieť aj na maláriu. Diagnostikovať ju je jednoduché, stačí kvapku krvi rozotrieť na sklíčko a dobrý parazitológ vidí aj vývojové štádium plazmódií, ktoré ju vyvolávajú. Nebezpečná je najmä tropická forma malárie, ktorá môže mať veľmi rýchly priebeh so zlyhaním životne dôležitých orgánov a neliečená sa končí smrťou. Existuje aj takzvaná spavá forma malárie, keď sa vyvolávatelia skryjú v pečeni a uvoľnia sa z pečeňových buniek napríklad až po pol roku. Napadnú vaše červené krvinky a máte malarický záchvat aj po niekoľkých mesiacoch od návratu domov. Tieto spavé formy však nebývajú až také nebezpečné a špeciálne sa liečia.
Antimalarík sa však v rámci preventívneho užívania mnohí cestovatelia obávajú. Osobne som zažila, keď sa jedna spolucestujúca musela vrátiť z polcesty do Barmy domov pre nežiaduce účinky Lariamu.
Existuje viac antimalarík, niektoré sú určené na prevenciu, iné na terapiu malárie, ďalšie na oboje. Meflochín, čiže liek Lariam, má svoje presné kontraindikácie a má sa predpísať len tomu, komu sa môže podať. Mnohí cestovatelia sa boja najmä o pečeň, pritom paracetamol je v tom smere omnoho nebezpečnejší. Zlyhanie pečene po meflochíne som ešte nezažila, po paracetamole áno. Meflochín nie je určený pre smutne ladených či hĺbavých ľudí a predovšetkým osoby s epilepsiou, psychiatrickými poruchami a depresiami. Nedávam ho ani letcom či potápačom. Mala som pacientov, ktorí nepriznali, že trpia depresiou a na meflochíne sa im tak zhoršila, že vzhľadom na ich psychický stav bolo pre nich potrebné pricestovať do Afriky. Tieto situácie môžu byť život ohrozujúce, preto sa vždy cielene pýtam a budúci cestovateľ by mal pravdivo odpovedať. Na prevenciu existuje aj Malarone, čo je iná účinná látka, je podstatne drahší, ale po ňom pacienti nemajú, respektíve majú minimálne ťažkosti. V minulosti sa veľmi často používal aj Delagil (chlorochín), bolo ho možné brať aj ako dlhodobú prevenciu, dokonca aj v prípade tehotnosti. Bohužiaľ, pre masové užívanie naň vznikla veľmi veľká rezistencia, dnes je neúčinný a u nás už nie je ani registrovaný. Takže my štandardne cestovateľom odporúčame Lariam a Malarone. Môže sa užívať aj antibiotikum doxycyklín, tu však vzniká problém, že nemôžete byť na priamom slnku.
Foto: archív MUDr. Andrei Kalavskej
Prejdime k ochoreniam, v rámci ktorých je možná prevencia vakcináciou. Aké očkovanie považujete za úplný základ každého cestovateľa?
Očkovanie proti hepatitíde A a B, ľudovo povedané, proti žltačke. A je to dobré, aj keď sa človek nachádza výlučne na Slovensku, aj ja som dala proti „áčke“ zaočkovať dcérku. Proti „béčke“ sa u nás celoplošne očkujú dojčatá od roku 1998. Vieme, že „áčkovou“ hepatitídou je možné veľmi ľahko sa nakaziť, pretože je to choroba špinavých rúk, vírus „béčkovej“ je zas neuveriteľne odolný a môže viesť k cirhóze a rakovine pečene. Toto očkovanie je navyše doživotné, ak sa urobí základná schéma, nie je už potrebné preočkovanie.
Aj brušný týfus je podobne ako „áčková žltačka“ chorobou špinavých rúk. A vraj je najvyššie riziko jeho nákazou pri cestách do Nepálu, kde bolo teraz zemetrasenie…
Áno, najviac pacientov prichádza najmä z Nepálu a z Indie a vo všeobecnosti z Juhovýchodnej Ázie. Podľa odporúčaní by sa mal týfus očkovať, ak bude cestovateľ v endemickej oblasti brušného týfusu viac ako tri týždne. Samozrejme, týfusom sa môžete nakaziť aj pri kratšom pobyte. Je to vakcína, ktorú treba preočkovať každé tri roky. Treba si však uvedomiť, že ochrana po takomto očkovaní nie je stopercentná. Aj zaočkovaný človek sa môže s 30–40 % pravdepodobnosťou nakaziť brušným týfusom, mala som kolegov, ktorí ho dostali napriek vakcinácii. Mnohí si myslia, že týfus znamená hnačku, naopak, je to skôr zápcha a horúčka, ktorá je veľmi vysoká a dlho sa drží. A strašné bolesti hlavy. Preto sa mu kedysi hovorilo aj „hlavnička“. Samozrejme, tí, čo teraz odišli pomáhať do Nepálu, musia byť zaočkovaní, po zemetrasení je hygiena ťažko udržateľná, bývate v stane, na toaletu dochádzate, vodu si nosíte v bandaskách… Poznám to z Haiti.
Jediné povinné očkovanie je pri vstupe do niektorých krajín proti žltej zimnici a potom proti meningitíde pri púti do Mekky v období hadž. Už nejaký čas sa hovorí o tom, že očkovanie proti žltej zimnici nie je potrebné každých desať rokov opakovať, pretože ochrana po jednej dávke vakcíny je doživotná. Takže platí môj žltý očkovací preukaz aj 13 rokov „po“?
Bohužiaľ nie, niektoré štáty to ešte neakceptujú a vyžadujú preočkovanie a pečiatku s novým dátumom. Ale dnes už určite vieme, že ochranu proti žltej zimnici máte doživotnú. Preto ak je to pre konkrétnu krajinu len odporúčané očkovanie, do preočkovania nikoho netlačíme. Štáty, do ktorých je očkovanie proti žltej zimnici povinné, vás však bez žltého očkovacieho preukazu s dátumom nie starším ako spred desiatich rokov naďalej nevpustia na svoje územie. Podobne v Mekke v období hadž je povinná štvorvalentná vakcína proti meningitíde, na vstup je potrebná špeciálna pečiatka ako dôkaz o očkovaní. Ide o ochranu domorodého obyvateľstva, v minulosti tam boli obrovské epidémie s vysokým počtom mŕtvych. Mám však skúsenosť, že ľudia, čo cestujú do Saudskej Arábie, sa proti meningitíde dávajú zaočkovať tak či tak.
Ktoré z vakcín môže pichnúť aj praktický lekár?
Určite obidva typy žltačky, meningokoka, vakcínu proti besnote, ale aj týfus… V praxi to však veľmi nechcú robiť, pretože nemajú skúsenosť, nevedia poradiť, čo treba v tej-ktorej destinácii a obávajú sa aj toho, ak majú z hľadiska časového stresu pred cestou naočkovať dva druhy vakcín naraz. Ak však ide o povinné očkovanie do konkrétnej krajiny, potrebujete aj tak špeciálny preukaz a pečiatku, ktorú majú len špecialisti na cestovnú medicínu. Japonskú encefalitídu tiež nemôže očkovať ktokoľvek, navyše je to pomerne drahá vakcína a sú potrebné dve dávky. Odporúča sa len pri dlhších pobytoch v Juhovýchodnej Ázii, najmä v oblastiach, kde sú domorodci, ryžové polia a ošípané. Bohužiaľ, je známy aj smutný prípad slovenskej študentky, ktorá ochorela na japonskú encefalitídu na Taiwane a upadla do kómy.
Foto: archív MUDr. Andrei Kalavskej
Poďme k najčastejšej cestovateľskej téme hnačka.
Zopár redších stolíc spôsobených inou stravou, dochucovadlami, zmenou prostredia či istým cestovateľským stresom sa dá vyriešiť zvýšeným príjmom tekutín či rehydratačných roztokov. V Ázii predávajú rehydratačný roztok Royal D, je chutný, má pomarančovú príchuť a zarobia vám ho aj v reštaurácii alebo niektorých hoteloch. Výborným rehydratačným roztokom aj prevenciou proti hnačke je mlieko z kokosového orecha. Je bezpečný, pretože jeho vršok odseknú priamo pred vami a najlepšie je dať doň vlastnú slamku. Musím povedať, že s vychladeným kokosovým orechom mám aj inú klinickú skúsenosť, ktorú však neviem z lekárskeho hľadiska vysvetliť – znižuje horúčku. Len ho pred podaním treba dať na hodinu do mrazničky. Manžel mal naposledy v Kambodži veľmi vysokú teplotu, paralen ani ibuprofén nezaberali a pomohol až „kokosák“. Pomohol takto ikskrát aj HIV pozitívnym deťom, ktoré pri zníženej imunite ochoreli. Musím sa priznať, že vždy, keď pricestujem pomáhať do nejakej oblasti, kde sú zlé podmienky a špina, prvé dva dni obyčajne nemôžem nič jesť. Pijem vtedy kolu. Určite ju neodporúčam piť doma. Ale tisícky kilometrov odtiaľto pomáha.
Odhliadnuc od dodržiavania chronicky známych zásad ako nijaký ľad, výlučne balená voda, ovocie, ktoré sa dá ošúpať, tepelne upravená zelenina a žiadne surové šaláty – čo je ešte prevenciou proti hnačke?
Konzumácia pikantnej stravy s obsahom čili papričiek, ktoré sa často používajú na dochucovanie v ázijskej kuchyni. Má to prirodzené antibakteriálne účinky. Ja si vo svete vždy radšej priplatím alebo počkám, kým sa presunieme niekam ďalej, aby som jedla v aspoň na pohľad slušnej reštaurácii. Radšej sa najesť v čistom, ako skončiť na päť dní v posteli s hnačkami. Ale z doplnkov výživy mám v rámci prevencie veľmi rada probiotiká. Veľmi dobré sú podľa mňa Imunoglukan SynBio, potom Biopron 9 Premium a Enterina vo fľaštičkách. Ak už treba liečbu, dobrá je Smecta, najmä pre deti – neublíži – či kapsuly Endiex. Ak hnačka neprejde ani po troch-štyroch dňoch, stolica je bolestivá, je v nej krv či hlien, prípadne má pacient teplotu, treba vyhľadať lekára. To už bude bakteriálneho alebo parazitárneho pôvodu, treba zistiť pôvodcu alebo nasadiť empiricky antibiotiká. Našťastie, osobne som na cestách nikdy nemala závažnú gastroenteritídu.
Viete niečo poradiť aj na cestovnú nevoľnosť?
Kolu? (Úsmev.) Nerada v tomto smere používam lieky. Dcérke býva pomerne často v dopravných prostriedkoch zle. Ja rada pečiem a na cesty vždy pripravím zázvorníky. Je to suché pečivo, obsahuje cukor a dáva sa doň veľa sušeného zázvoru. Ten sa vo všeobecnosti považuje za dobrého pomocníka pri cestovnej nevoľnosti. Ak dlho cestujeme, jeme zázvorníky a popíjame kolu. Máme energiu a nie sme hladní.
V odbornom časopise Očkování a cestovní medicína som sa dočítala kazuistiku cestovateľa, ktorého syna v Thajsku počas fotografovania uhryzla opica. Musel priamo tam absolvovať kompletné očkovanie proti besnote. Keďže v našich podmienkach už besnota takmer vymizla, v súvislosti s cestovaním sa o tejto téme pomerne málo hovorí.
Samozrejme, na to, aby sa človek nakazil besnotou, musí byť zviera, ktoré vás poraní, aj jej prenášačom. Je to podobné ako s maláriou. Nie každý komár, ktorý vás uštipne, je infikovaný. Nedávno mi volala vystrašená pani z Maldív, že ju na dovolenke uštipol komár. Vraj čo má robiť. Netrápte sa a užívajte si dovolenku, vravím jej. Nijako inak jej v danej chvíli pomôcť nemôžem. Vráťme sa však k besnote. Áno, aj v Kambodži som si všimla, ako enormne sa zvýšil počet veľkých túlavých psov. Zase to závisí od charakteru pobytu. Ak sa chcete túlať s batohom na chrbte po vidieku medzi miestnymi, je lepšie dať sa proti besnote preventívne zaočkovať. Besnota je smrteľná. Ak máte čo len jediný klinický prejav tohto ochorenia, zomriete. Videla som umierať pacientov na besnotu v Afrike. Nebol to pekný pohľad. Opice nie sú často besné, sú však drzé a ani nevieme, čo všetko prenášajú. Rozhodne ich netreba chytať, kŕmiť a približovať sa k nim. Mne jedna v amazonskom pralese zobrala kľúč od chatky a hodila ho do rieky. Sú to potvory.
Z vlastnej skúsenosti môžem povedať, že neslobodno podceňovať ani ranky na nohe. V horúcej tropickej krajine sa veľmi ťažko hoja.
Dobrá a predovšetkým odskúšaná obuv je základ. Taká, čo vám neurobí otlaky. Ranka na nohe sa môže infikovať, zahnisať, dostanete teplotu. O diabetikoch ani nehovorím. Vždy ju treba dezinfikovať, stačí obyčajný jódový roztok alebo čokoľvek, čo obsahuje alkohol. Ja som si raz polievala ranu aj vodou na odličovanie, ktorá obsahovala alkohol. Alebo si na to kvapnite hoci destilát. Držať v suchu a sterilne prelepiť. V horšom prípade treba ísť kúpiť antibiotickú masť. Ak ju nemáte so sebou v lekárničke, v exotických krajinách vám predajú v lekárni všetko. Určite to však netreba zneužívať.
Foto: archív MUDr. Andrei Kalavskej
Doc. MUDr. Andrea Kalavská, PhD. (1977)
Vyštudovala na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. V roku 2006 si urobila atestáciu z vnútorného lekárstva, o dva roky nato z tropickej medicíny.
Po druhýkrát atestovala z vnútorného lekárstva v roku 2013.
Zúčastnila sa na mnohých misiách v zahraničí.
V súčasnosti pracuje na I. internej klinike Dérerovej nemocnice na bratislavských Kramároch a takisto pôsobí na Poliklinike cudzokrajných chorôb v Bratislave.