Pri týchto zákrokoch sa nepoužívala celková anestézia, a tak sa generácie dospelých pamätajú na často dosť traumatické odstraňovanie mandlí v detstve i následnú hospitalizáciu. Na čo vlastne mandle máme, ak bez nich môžeme žiť? Ako sa vyberajú dnes a má to následky? Zhovárame sa s MUDr. Tiborom Bartom, PhD., primárom Kliniky otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UK a Univerzitnej nemocnice v Bratislave.
Skúsme na úvod odľahčene. Prečo sa hovorí, že človek, ktorý nás nahneval, nám „zodvihol mandle“?
Možno preto, že keď sa rozčúlime a zvýšime hlas, vibrujú nám nielen hlasivky, v pohybe je aj mäkké podnebie a mandle. Len pacienti po vybratí krčných, čiže podnebných mandlí si uvedomia, ako často vlastne používame mäkké podnebie, ako často prehĺtame a ani si to neuvedomujeme. Cítia bolesť aj pri každom zívaní, odgrgnutí, smrkaní. No musím sa priznať, že nad touto metaforou som sa ani ako ORL lekár zatiaľ veľmi nezamýšľal.
Na čo vlastne máme jednu nosovú a dve krčné mandle? Vy odborníci im navyše hovoríte inak.
Mandlí máme viacero. Je to celý systém, ktorému sa hovorí Waldeyerov lymfoepitelový okruh. Ide o zhluky lymfatického tkaniva obkolesujúce telesné otvory ako nosová a ústna dutina, cez ktoré sa nám do organizmu dostáva vzduch, tekutiny či potrava. V nosohltane máme nosohltanovú, ľudovo povedané nosovú mandľu. Tá je jedna. Potom máme lymfatické tkanivo pokryté sliznicou pri ústiach sluchových trubíc. Krčné, čiže podnebné mandle máme dve, ale na koreni jazyka máme aj jazykovú mandľu a povrazce tkaniva na zadnej stene hltana. Funkcia tohto systému je predovšetkým imunologická. Najväčšiu úlohu zohráva v ranom detskom veku, keď sú mandle najaktívnejšie, a preto sa aj najrýchlejšie zväčšuje ich objem.
A to je dôvodom, prečo mandle robia problémy najmä v detskom veku?
Múdre knihy označili mandle za organizmom kontrolované otvorené rany, prostredníctvom ktorých všetko, čo sa dostáva do tela, prichádza do kontaktu priamo s lymfatickým systémom, cievami, krvou. Cez tieto systémy sa organizmus učí rozpoznávať vonkajšie prostredie. Prvý nápor vonkajšieho prostredia zažíva organizmus po narodení a vo všeobecnosti v detstve, keď sa stretáva s choroboplodnými zárodkami, produkuje proti ním protilátky, takpovediac sa učí reagovať. Opakované infekcie však môžu viesť k prílišnému zväčšeniu mandlí. Ak tie dosiahnu kritickú veľkosť, začnú zavadzať, resp. až škodiť, pretože sa môžu stať ložiskami infekcie.
Zväčšená nosová mandľa sa obyčajne prejavuje ako mechanická prekážka pri dýchaní cez nos.
Mandle môžu byť zdrojom dvoch základných problémov. Tým prvým je ich veľkosť, čiže tvoria mechanickú prekážku. Nosohltanová mandľa, ktorá je pri narodení malá, začína rásť vo veku okolo dvoch rokov až do približne deviatich. Ak je priveľká, dieťa zle dýcha cez nos, v noci chrápe, dokonca sa objavujú tzv. apnoické pauzy, čiže dychové prestávky. Dieťa sa nevyspí, cez deň je preto malátne, spavé a býva aj opakovane choré, pretože veľká mandľa je aj ložiskom infekcie. To je ten druhý základný problém. Ak sa v mandli zdržiavajú baktérie, nemajú ďaleko do stredného ucha či hrtana, vznikajú laryngitídy či zápaly stredného ucha, infekcia sa rýchlejšie dostane aj do priedušiek. Ak sa rodičia veľmi boja operácie u svojho potomka a nechajú situáciu zájsť priďaleko, vzniká dokonca tzv. facies adenoidea, výraz akoby zaostalého dieťaťa s pootvorenými ústami a neprítomným výrazom. Dnes to už, našťastie, vidieť pomerne zriedkavo.
Je pravda, že to môže poškodiť aj vývoj čeľuste? Čítala som o vytvorení tzv. gotického podnebia.
Sú to už extrémne prípady, ale ak dieťa dlhodobo dýcha cez otvorené ústa, jazyk netlačí na tvrdé podnebie, vznikajú poruchy prerezávania zubov a spomínané gotické podnebie. Aj samotné uloženie jazyka pri zatvorených ústach totiž formuje tvar podnebia. Častejšie však následkom veľkej mandle deti mávajú problémy s ušami. Zablokovaním ústia sluchovej trubice nedochádza ku vyrovnávaniu tlaku v strednom uchu, vytvára sa tam tekutina a dieťa horšie počuje. Často sa pridá aj infekcia a vzniká zápal stredného ucha.
To sú už naozaj hraničné prípady, keď je každému jasné, že nosová mandľa musí von. Vy odborníci však máte klasifikácie veľkostí mandlí a pri stupni dva, resp. niekde na rozhraní, sa rodičovi niekedy naozaj ťažko rozhoduje, či chce, aby dieťa zákrok podstúpilo.
Jestvujú dve klasifikácie, jedna troj- a druhá štvorstupňová. Medzi nosovou dutinou a hltanom sa nachádzajú obličkovité otvory nazývané choány a pri spomínanej klasifikácii sa posudzuje, aká časť z choán je vyplnená tkanivom mandle. Ak je obsadená tretina choány, ide o prvý stupeň, ak dve tretiny, je to druhý stupeň a ak celý tento otvor vypĺňa tkanivo mandle, dieťa nedokáže dýchať nosom. Nielen veľkosť, ale aj ostatné klinické prejavy však spolurozhodujú o tom, kedy treba mandľu vybrať. Považuje sa za normálne, ak je dieťa do roka prechladnuté šesť-, sedemkrát. Ak sú však infekcie častejšie, dieťa dýcha ústami, prítomné sú aj ušné príznaky, prípadne až komplikácie v podobe zápalov stredného ucha, hrtana, opakovanej potreby užívať antibiotiká, s operáciou netreba váhať. Navyše treba zdôrazniť, že nijaké dieťa by nemalo chrápať – ak práve nemá akútnu nádchu. To znamená obštrukciu, upchatie dýchacích orgánov. Niektorých rodičov však o potrebe vybrať nosohltanovú mandľu presvedčia až apnoické pauzy, pre ktoré sa dieťa strháva zo spánku. Ak je dieťa väčšie, ťažkosti sú stredného stupňa, možno skúsiť isté obdobie preklenúť konzervatívnou liečbou. Ako totiž dieťa rastie, anatomické pomery v nosohltane sa menia a dýchanie cez nos sa môže upraviť.
Rastom sa zväčšuje len priestor v hltane alebo je pravda, že sa nosová mandľa zvykne neskôr zmenšiť?
V puberte nosohltanová mandľa často atrofuje, nemusí to však byť pravidlom. Nedávno sme operovali 55-ročnú pacientku, ktorá mala túto mandľu obrovskú.
A ako posudzujete veľkosť nosovej mandle? Pri otvorení úst ju totiž nevidno.
Voľakedy, keď neboli k dispozícii také optické endoskopické metódy ako dnes, vyšetrovalo sa prstom cez ústa pohmatom. Ak dieťa, resp. dospelý pacient spolupracuje, dá sa veľkosť tejto mandle posúdiť aj s pomocou zrkadielka. A potom je k dispozícii špeciálny optický prístroj endoskop, tenká hadička s 2–3 mm priemerom, ktorá sa do nosohltana zavádza cez nos. Predtým sa nos znecitliví kvapkami. Toto vyšetrenie možno nie je príjemné, určite však nebolí.
Ja si dodnes spomínam, ako mi štvorročnej vyberali nosovú mandľu. Jeden lekár mi posediačky držal ruky, druhý nohy. Všade krv, ktorú bolo treba vypľúvať. Nasledovalo niekoľko dní v nemocnici. V tom čase bez mamy, samozrejme. Dosť traumatický zážitok a mandľa mi neskôr aj tak dorástla.
Už dve desiatky rokov sa používa Dormicum v podobe kvapiek, po ktorých by si pacienti traumatické lekárske výkony nemali pamätať. Je však pravdou, že mnohí si ich napriek tomu pamätajú a u detí to má negatívny vplyv do budúcnosti v podobe strachu z lekára. Dnes je vyberanie nosohltanovej, ale aj podnebných mandlí záležitosťou jednodňovej chirurgie. Robí sa v celkovej anestézii pod endoskopickou, čiže optickou kontrolou. Tá nám umožňuje pohodlné, úplné odstránenie nosohltanovej mandle, čiže tzv. adenoidektómiu. V minulosti, keď sa to robilo naslepo, zobrala sa len časť tkaniva, čiže urobila sa tzv. adenotómia. Nosohltanová mandľa potom mohla opätovne dorásť. V súčasnosti odstránime všetko lymfatické tkanivo a nemá tam čo zrecidivovať. Môže sa to urobiť prostredníctvom kyretáže, ale najčastejšie sa používa rotujúci nôž s odsávačom, tzv. shaver, následne kontrolovane zastavíme krvácanie a dieťa odchádza z operačného stola bez krvácania. Dnes je krátkodobá narkóza pomerne bezpečná. Jednodňová chirurgia znamená, že dieťa príde ráno a poobede odchádza domov.
Ako sa dostanete do nosohltana, resp. v prípade krčných mandlí do hrdla, ak má pacient v narkóze v hrdle dýchaciu trubicu?
Sú pracoviská, kde sa nosohltanová mandľa vyberá len pri použití laryngeálnej, hrtanovej masky. Tá dosadne len na vchod do hrtana. Inde sa normálne intubuje, je to aj prevencia vdýchnutia krvi. Ide nielen o anestéziu, ale aj analgéziu, vyblokovanie bolesti. Ak je intubácia šetrná, mnohé deti sa naozaj zobudia, napriek plošnej rane v nosohltane necítia bolesť, nemajú negatívne spomienky a o pol hodiny sa už hrajú. Ak dieťa nie je rizikové, zákrok sa robí bez krytia antibiotikami. Ak sú sprievodným javom ušné problémy, dá sa v rámci jedného zákroku nielen odstrániť nosohltanová mandľa, ale odsaje sa aj tekutina zo stredoušia, prípadne sa do ušnej blanky na nejaký čas zavedú rúrky, ktorými tekutina odteká. Samozrejme, iné je to v prípade podnebných mandlí. Tam je bolestivosť po zákroku podstatne väčšia, deti ju však pomerne dobre tolerujú a znášajú lepšie ako dospelí. Po vybratí krčných mandlí, tonzilektómii, ostáva pacient v zariadení 24 hodín na pozorovanie. Počas hojenia však bývajú v porovnaní s odstránením nosovej mandle častejšie pooperačné komplikácie.
Foto: SHUTTERSTOCK
Chcela som sa opýtať, či vás rodičia nežiadajú vybrať počas jednej narkózy okrem podnebnej mandle už rovno preventívne aj tie krčné.
Podnebné mandle majú svoju imunologickú funkciu a do piatich rokov veku by sa nemali odstrániť úplne – ak na to nie je závažný dôvod. Ak sú podnebné mandle kontaktné, vzájomne sa dotýkajú, resp. sú chronicky zapálené, do piatich rokov sa robí tonzilotómia, odstránia sa dve tretiny podnebných mandlí, resp. polovica a zvyšok ponechávame. Určite však nebudeme podnebné mandle vyberať preventívne len preto, že vyberáme nosohltanovú mandľu. To by sme už rovno mohli v jednom zákroku vyoperovať hoci aj slepé črevo. Navyše, ako som už spomenul, odstraňovanie podnebných mandlí vyžaduje omnoho dlhšie zotavovanie.
Niektorí pacienti sa obávajú, či po odstránení krčných mandlí neprejdú infekcie nižšie do dolných dýchacích ciest. Imunoalergológovia sa v minulosti obávali zhoršenia astmy.
Tieto teórie už neplatia. Naopak, ak má niekto ložiskovú infekciu v nosohltanovej mandli či v podnebných mandliach, opakované infekcie môžu zhoršovať priebeh astmy. To isté platí aj o nosových polypoch, opakované zápaly zhoršujú stav priedušiek. Odstránenie mandlí treba rozumne indikovať, na to sú jasné kritériá. V prípade podnebných mandlí je to chronický zápal, dokázaná diagnóza bakteriálnej angíny podporená laboratórnymi výsledkami častejšie ako štyri-, päťkrát do roka. Druhým dôvodom je ich veľkosť spôsobujúca chrápanie a apnoické pauzy. Treťou indikáciou je možný nádor, ak je jedna podnebná mandľa výrazne väčšia ako druhá, je tam podozrenie na nádor, napríklad lymfóm. A potom sú tu komplikácie – ak sa zápal z mandlí šíri ďalej.
Nie je indikáciou na odstránenie krčných mandlí zápach z úst? Niektorí pacienti si vytláčajú obsah mandlí a tvrdia, že tam majú hnis.
Zápach z úst môžu spôsobovať aj mnohé iné problémy, nielen podnebné mandle. Príčinou môžu byť pokazené zuby, chorý žalúdok alebo jednoducho individuálna flóra v ústach pacienta, ktorá je mu daná, a tá sa nezmení ani odstránením mandlí. Obsah v mandliach môže byť aj fyziologický a nemusí ísť o hnis. Vždy je potrebné zvážiť riziko výkonu a benefit, ktorý pacient vybratím podnebným mandlí získa. Samotný zákrok je totiž rutina, výkon však má aj svoje riziká, skoré, resp. neskoré komplikácie. Bolesť nastúpi až v priebehu hodín. Dá sa tlmiť liekmi, ale vo všeobecnosti sa treba pripraviť na to, že pretrváva desať až štrnásť dní. Niektorí dospelí pacienti schudnú v období rekonvalescencie osem aj desať kilogramov v priebehu desiatich dní. Často nejedia, ale ani nepijú, pretože ich to extrémne bolí. Sú aj neskoré komplikácie v zmysle pooperačných krvácaní, ktoré môžu byť aj s vážnou stratou krvi. Preto indikáciu odstránenia podnebných mandlí treba naozaj dôkladne zvážiť.
Áno, k mojej príbuznej sme o druhej v noci volali záchranku, pretože po odstránení krčných mandlí začala krvácať. Jestvuje v takomto prípade laická pomoc? Cmúľanie ľadu?
Ľad sa odporúča priložiť na krk zvonka, aby došlo ku reflexnému stiahnutiu ciev, nakloniť sa nad umývadlo a krv vypľúvať. Ak cmúľate, musíte prehĺtať a krv by sa prehĺtať nemala, lebo podráždi žalúdok a vraciate. Treba zdôrazniť, že väčšina pacientov komplikácie v podobe neskorého krvácania nemá. Na druhej strane je pravdou fakt, že pred 25 rokmi ležal po vybratí podnebných mandlí pacient desať dní v nemocnici, kým sa vyhojil. Dnes je to jednodňový výkon, po ktorom pacient do 24 hodín odchádza zo zdravotníckeho zariadenia a zotavuje sa v domácom prostredí. Nie každý dodržiava liečebný režim tak, ako má. Neprejde týždeň, aby sme tu v Univerzitnej nemocnici nemali pacienta, ktorý bol operovaný v nejakom zariadení jednodňovej chirurgie – a príde s komplikáciami. Na prvom mieste je to krvácanie, potom sekundárna infekcia, ktorá sa prejaví horúčkou. Do tretice je to zanedbanie prísunu tekutín pre bolesť pri prehĺtaní, pacient sa dehydruje a kolabuje.
V čom je problém? Prečo dochádza k dodatočnému krvácaniu?
Problém je ten, že rana po vybratí podnebných mandlí je pomerne veľká svojou plochou. Tá plocha, kde chýba sliznica, sa pokryje fibrínovým povlakom. Ten je biely ako srieň a pretrváva, kým sa nezačne prehojovať novou sliznicou. Následne sa začne olupovať. Olupovať sa môže aj v miestach, kde je nejaká drobná cievka, ktorá zakrváca. To nie je obyčajne nič vážne. Ak sa však pacient veľmi šetrí, hrdlo nevyplachuje, nekloktá repíkovým odvarom a fibrínový povlak je hrubý, vznikne druhotný zápal. Ten nielenže dosť zapácha, ale môže tiež vyvolať krvácanie. Ak ide o cievu väčšieho kalibru, musíme ju elektricky koagulovať a ak je pacient dráždivý, napína ho, nespolupracuje, musíme ho opätovne uspať. Vo väčšine prípadov sa našťastie krvácanie zastaví samo, pacientovi len poodsávame zrazeniny, zdroj krvácania sa ani nenájde. Ostane nejaký čas na pozorovanie a odchádza domov.
Na čo sa teda treba pripraviť po vybratí krčných mandlí?
Počas prvého dňa po operácii sa v zdravotníckom zariadení pije len čaj. Všetko, čo človek prijíma, by malo mať telesnú teplotu – ani horúce, ani studené. Zmrzlina sa už rozhodne neodporúča, na chvíľu totiž stiahne cievu, urobí akoby anestéziu, ale organizmus sa tkanivo snaží zohriať na telesnú teplotu, zvýši sa prítok krvi a riziko krvácania stúpne. Od prvého dňa po zákroku je vhodná kašovitá strava – krupičná kaša, pudingy, jogurty, detské výživy – všetko, čo nedráždi. Niekoho aj mixovaný banán štípe, iného nie. Neskôr už možno jesť teplé polievky, vývary, mixovanú zeleninu. Od piateho, šiesteho dňa aj mleté mäso. Podstatná je po každom jedle hygiena operovaného priestoru, kloktanie repíkovým čajom a rôznymi preparátmi na lokálnu dezinfekciu, napríklad roztokom Tantum verde. Na povrchu operačnej rany by nemali ostať zvyšky potravy, ktoré kvasia a spôsobujú sekundárny zápal. Aj umývať zuby je počas prvých dní vhodné bez pasty, ktorá by v ústach a hrdle mohla extrémne štípať. Mechanická očista stačí. Jesť sa odporúča pomaly, analgetiká v primeranom dávkovaní. Bolesť kulminuje na štvrtý až piaty deň po zákroku. Určite treba počítať minimálne s týždňovou až desaťdňovou péenkou, človek je schvátený bolesťou, nemá chuť nič robiť. Tí, čo si neodpustia pracovať, môžu sedieť doma za počítačom a hoci četovať, ale určite neodporúčame ísť medzi ľudí, rozprávať či prednášať. Aj pri artikulácii dochádza k otrasom mäkkého podnebia. A treba sa pripraviť aj na to, že bolesť vyžaruje aj do uší, tá inervácia je spoločná. Niektorí pacienti sa totiž vracajú s obavami, že majú ušnú infekciu.
S výnimkou detí do päť rokov, ktoré ste spomínali, odstraňujete krčné mandle vždy celé podobne ako nosnú mandľu? Viem, že sa robievalo laserové čiastočné odstránenie mandlí.
Do piatich rokov veku sa dá z nich len odrezať, hovorí sa tomu tonzilotómia, a zvyšok ponechať z imunologického hľadiska. Neskôr to nemá význam. Buď sú mandle choré a treba ich odstrániť celé, alebo sú extrémne veľké a vtedy ich treba celé vybrať tiež, tomu sa hovorí tonzilektómia. V minulosti sa robievalo aj to, že sa vybrala len jedna mandľa a jedna sa ponechala. Skúsenosti sú však také, že ponechaná mandľa sa kompenzačne zväčšila natoľko, že ju bolo treba vybrať tiež. Čo sa týka laserových zákrokov, laser je len inštrument. Môžete mandle odstrániť laserom alebo spomínaným rotujúcim nožom shaverom, plazmovým nožom alebo harmonickým skalpelom, všetko závisí od preferencií a skúseností operatéra.
MUDr. Tibor Barta, PhD.
Vyštudoval Lekársku fakultu UK v Bratislave. Z ORL atestoval v rokoch 1993 a 1997. Od januára 2004 pracuje ako primár Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku LF UK a UNB. Vedie špecializovanú rinologickú ambulanciu a ambulanciu pre chrápanie a poruchy dýchania v spánku. Ročne vykoná cca 400 ORL operácií. Je spoluautorom liečebných odporúčaní, monografií a vysokoškolskej učebnice.