Fabryho choroba: Keď telo nevie vytvárať enzým

Postihuje jedného človeka zo štyridsaťtisíc. Je vrodená a môže sa prejaviť v akomkoľvek veku, u detí i dospelých. Očakávanú dĺžku života skracuje o 15 až 20 rokov.

01.09.2016 06:00
medicína, choroba, lieky, zdravie Foto:
Ilustračné foto.
debata

Len na Slovensku žije asi 300-tisíc ľudí trpiacich zriedkavými chorobami. V Európe ich je približne 30 miliónov a vo svete 100 miliónov. Čísla dokazujú, že hoci sú zriedkavé choroby ojedinelé, počet pacientov, ktorí nimi trpia, je vysoký.

Ťažko sa skúmajú, diagnostikujú a liečia. Aj keď sa správne určí diagnóza, liečenie je často drahé a ťažké. „Pacient so zriedkavou chorobou bojuje s komplexom porúch narúšajúcich viaceré systémy jeho organizmu a situácia je často náročná aj z hľadiska plnohodnotnej starostlivosti blízkych v prípade straty samostatnosti postihnutého. Navyše, pri neutíchajúcej bolesti, utrpení a nedostatočnej liečbe sa dostavujú aj ťažké psychosociálne, ekonomické a kultúrne dôsledky,“ hovorí doktorka Anna Hlavatá, primárka II. detskej kliniky LF UK a DFNsP, Centrum dedičných metabolických porúch.

„Na vlastnej koži som pocítil, čo je to byť pacientom so zriedkavým ochorením. Dlhé roky trvalo, kým mi stanovili diagnózu – Fabryho choroba. A mám aj to šťastie, že sa úspešne liečim. Viem, že nie som so svojím ochorením sám. Je nás viac, no možno o sebe nevieme. Lenže iba spolu, s podporou lekárov a ľudí z nášho okolia môžeme zmeniť súčasný stav diagnostiky a liečby týchto ochorení na Slovensku,“ povedal Rado Baraník, predseda Združenia Ojedinelých Genetických Ochorení.

„Fabryho choroba je zriedkavé ochorenie, ktoré sa vyskytuje asi u jedného zo 40-tisíc ľudí. No keďže diagnostika nie je vždy dostatočná, predpokladá sa, že postihuje viac pacientov,“ približuje ochorenie doktorka Hlavatá. „Pri Fabryho chorobe telo nedokáže vytvárať enzým nazývaný alfa-galaktozidáza A, ktorý potrebujeme na rozkladanie špecifických tukových častíc. Ľudia s Fabryho chorobou sa buď už narodia bez tohto enzýmu, alebo ho síce telo v určitej miere produkuje, no nepôsobí na rozklad tukov tak, ako by mal. Následne sa i určité typy tukových látok ukladajú v organizme, zužujú krvné cievy a môžu poškodiť rôzne orgány – srdce, kožu, obličky, mozog či nervový systém,“ konštatovala.

Podľa docentky Evy Goncalvesovej, primárky oddelenia pre zlyhávanie a transplantáciu srdca Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb ide o genetické ochorenie viazané na chromozóm X. Muži majú v genetickej výbave iba jeden pohlavný chromozóm X (druhý je Y) a ak zdedia poškodený chromozóm, sú postihnutí plne rozvinutou formou ochorenia. Ich chromozóm X s genetickým defektom získavajú potom ďalej len ich dcéry, lebo synom otec prenáša iba chromozóm Y, a teda ich synovia sú vždy zdraví. Žena s Fabryho chorobou má vždy 50 % riziko, že ochorenie prenesie na svoju dcéru či syna.

„Pacienti sa môžu liečiť u viacerých špecialistov v závislosti od toho, ktoré orgány sú dominantne postihnuté. Najčastejšie sa liečia u kardiológa, nefrológa alebo neurológa,“ konštatovala docentka Goncalvesová. Na Slovensku sa podávanie liečby centralizuje a v súčasnosti sa lieky aplikujú na II. detskej klinike Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave.

O ochorení v skratke

  • je dedičné genetické ochorenie, ktoré môže mať množstvo rôznych príznakov
  • patrí medzi zriedkavé ochorenia a výskyt sa odhaduje od 1 : 40 000 u mužov do 1 : 117 000 v celej populácii. Pilotná skríningová štúdia však poukazuje na možný výskyt až 1 : 3 100 v skupine živonarodených detí
  • telu chýba špecifický enzým a v dôsledku toho sa určité medziprodukty metabolizmu neodbúravajú správne, ale ukladajú sa v rôznych tkanivách
  • je vrodená a môže sa prejaviť v akomkoľvek veku, u detí i dospelých
  • očakávanú dĺžku života skracuje o 15 až 20 rokov
  • najčastejšie spôsobuje multiorgánové postihnutie (viacero rôznych orgánov), no existujú aj pacienti s jediným postihnutým orgánom
  • hromadenie medziproduktov metabolizmu pri Fabryho chorobe zasahuje najmä endotelové bunky (vystielajú cievy a duté orgány), preto má väčšina pacientov postihnuté cievy a srdce
  • včasné príznaky súvisia s postihnutím periférneho nervového systému a neskôr ochorenie vedie k život ohrozujúcim dôsledkom, keď spôsobuje progresívne poškodenie mozgu, srdca a obličiek
  • často býva nerozpoznaná až do dospelosti
  • u detí treba venovať pozornosť príznakom, ako sú nevysvetliteľné bolesti končatín, slabá tolerancia záťaže, nevysvetliteľné problémy s trávením či zákal rohovky. Deti s vrodenou Fabryho chorobou tiež môžu byť menšie a slabšie ako ich rovesníci
  • u dospelých sa najčastejšie prejavuje progresívnym poklesom funkcie obličiek až ich úplným zlyhaním z nejasných príčin, zväčšením (hypertrofiou) ľavej srdcovej komory a náhlou cievnou mozgovou príhodou v mladom veku
  • choroba sa dá vylúčiť alebo potvrdiť pomocou jednoduchého testu suchej kvapky krvi
  • vďaka liečbe je možné ochorenie stabilizovať a predísť nezvratnému poškodeniu orgánov, preto je správna a čo najskoršia diagnostika kľúčová
  • základom liečby je včasná enzýmová substitučná liečba, pri ktorej sa telu dodáva chýbajúci enzým a dokáže spomaliť alebo až zastaviť progresiu ochorenia a zabrániť vzniku komplikácií
  • rizikovou skupinou sú napríklad pacienti s hypertrofiou srdca (zhrubnutie steny srdca), ktorá môže byť práve dôsledkom nerozpoznanej Fabryho choroby. Preto ak človek s hypertrofiou pociťuje ešte nejaké príznaky Fabryho choroby, mal by sa dať odborne vyšetriť u svojho kardiológa.
Ilustračné foto. Foto: SHUTTERSTOCK
fabryho choroba Ilustračné foto.

Aké sú jej príznaky

Prejavy ochorenia môžu byť rôzne podľa toho, aký orgán ochorenie zasiahlo. Takmer všetci pacienti s Fabryho chorobou však pociťujú nevysvetliteľné bolesti.

Príznaky sú často nešpecifické, patrí medzi ne napríklad: bolesť a pálenie dlaní a chodidiel, ktoré sa zhoršuje pri cvičení, horúčke, v teplom počasí alebo keď je človek unavený; malé tmavočervené vyrážky, obyčajne v oblasti medzi pupkom a kolenami; zahmlené videnie, zákal rohovky; zvonenie v ušiach; strata sluchu; zníženie až úplné zastavenie potenia; bolesti žalúdka, nevoľnosť; hnačka, pohyby čreva hneď po najedení.

Komplikácie postupujúceho ochorenia

Ako choroba postupuje, môže spôsobiť vážnejšie komplikácie: vyššie riziko vzniku cievnej mozgovej príhody; závažné problémy s obličkami, vrátane zlyhania obličiek; vysoký krvný tlak; srdcové zlyhávanie; zväčšenie srdca; lézie bielej a sivej mozgovej hmoty.

Kardiovaskulárne komplikácie: u pacientov sa postupne vyvíjajú srdcové ťažkosti, ktoré sú hlavnou príčinou predčasných úmrtí. Kardiomyopatia pri Fabryho chorobe znamená multisystémovú poruchu v rámci srdca, keďže môže viesť k arytmiám, hypertrofii ľavej komory a srdcovému zlyhaniu, ako aj k ischémii a srdcovému infarktu, čo ovplyvňuje všetky funkcie srdca – pumpovanie, udávanie srdcového rytmu i okysličovanie srdca. U pacientov s Fabryho chorobou sa tiež často objavuje vysoký krvný tlak.

Obličkové komplikácie: chronické ochorenie obličiek je jedným z hlavných znakov klasického typu Fabryho choroby a vekom sa často zhoršuje. Môže viesť až k zlyhaniu obličiek, keď pacienti potrebujú liečbu dialýzou alebo transplantáciu obličky. Prvým znakom postihnutia obličiek býva prítomnosť bielkoviny v moči (obyčajne zistí lekár pri základnom vyšetrení moču). <info>Komplikácie centrálneho nervového systému: v dôsledku choroby sa môžu objaviť abnormality mozgu, náhle cievne mozgové príhody, poruchy sluchu – zvonenie v ušiach až strata sluchu, psychiatrické prejavy (chronické depresie, samovražedné sklony, psychosexuálne problémy…), závrate či bolesti hlavy.

Diagnostika nie je jednoduchá

  • často trvá dlhší čas, kým sa lekárom podarí správne odhaliť, čo pacientovi vlastne je. Dôvodom sú najmä nešpecifické príznaky, ktoré sú bežné aj pri iných ochoreniach a navyše môžu postihovať najrôznejšie časti organizmu. U niektorých pacientov sa dokonca podarí Fabryho chorobu diagnostikovať až niekoľko rokov po prepuknutí prvých príznakov. Výsledky bežného vyšetrenia krvi môžu byť v poriadku a ani orgánové postihnutie sa pri vyšetreniach nemusí prejaviť. Často sa stáva, že chodia od lekára k lekárovi kvôli rôznym odlišným symptómom a niekedy sa aj začnú liečiť na nesprávnu diagnózu. Preto ak sa v rodinnej histórii objavuje predispozícia na toto ochorenie, mal by človek požiadať lekára o genetické vyšetrenie.
  • Úvodom diagnostiky je základné vyšetrenie a otázky, ktoré sa lekár bude pýtať, ako napríklad: Aké ťažkosti vás trápia? Spozorovali ste nejaké príznaky? Kedy sa symptómy začali objavovať? Aké zdravotné problémy sa vyskytujú vo vašej rodine? Navštívili ste s týmto problémom už aj iného lekára? Aké vyšetrenia vám robil a čo vám povedal?
  • pri podozrení na Fabryho chorobu môže lekár diagnózu potvrdiť krvnými testami na určenie hladiny alfa-galaktozidázy A – znížená aktivita enzýmu sa dá jednoducho zistiť z niekoľkých kvapiek krvi, metódou tzv. suchej kvapky krvi. Keďže ochorenie môže zasahovať rôzne orgány, odporúča sa vždy aj EKG, echokardiografické vyšetrenie, ako aj vyšetrenie stavby, tvaru a štruktúry obličiek.
Ilustračné foto. Foto: SHUTTERSTOCK
choroba, dna, Ilustračné foto.

Typy ochorenia? Poznáme tri:

1. klasická Fabryho choroba – postihuje väčšinu mužských pacientov; majú menej ako 1 % zvyškovej enzýmovej aktivity

2. kardiálny typ – postihuje prevažne alebo výhradne srdce – vyskytuje sa u niektorých mužov; so zvyškovou enzýmovou aktivitou 1 až 10 %

3. ženský typ ochorenia – Fabryho choroba u žien – môže sa prejavovať prakticky akokoľvek – od žiadnych príznakov až po závažné komplikácie klasického mužského typu

Liečba: Nedá sa vyliečiť, ale môže byť pod kontrolou

  • základom liečby pacientov je tzv. enzymatická substitučná liečba (ERT – Enzyme Replacement Therapy), pri ktorej sa do tela dodáva enzým, ktorý chýba, respektíve neplní svoju funkciu, a tak sa tukové substancie nedokážu odbúravať z tela tak, ako by sa mali
  • v súčasnosti je ERT jedinou liečbou priamo na Fabryho chorobu a dokáže ovplyvniť progresiu ochorenia a vznik komplikácií, preto by sa pacient mal začať liečiť čo najskôr
  • ďalšia liečba závisí od toho, aké orgány ochorenie postihlo, ako napríklad: lieky proti bolesti, lieky na žalúdok, lieky na riedenie krvi, proti srdcovej arytmii, či iným problémom so srdcom, lieky na zníženie krvného tlaku, dialýza alebo transplantácia obličky – ak ochorenie spôsobilo závažné poškodenie až zlyhanie obličiek
  • vyšetrenia na zhodnotenie vývoja ochorenia: pacient musí pravidelne absolvovať rôzne testy na zhodnotenie vývoja ochorenia a účinnosti liečby. Patrí medzi ne: rozbor krvi a moču, vyšetrenie štítnej žľazy, EKG – ukáže pravidelnosť a rýchlosť srdcového rytmu, echokardiogram – je to ultrazvukové vyšetrenie srdca. Dokáže odhaliť, či sú všetky oblasti srdca zdravé a fungujú správne, magnetická rezonancia – zobrazí orgány a tkanivá vnútri tela a ich štruktúru, CT – počítačová tomografia – prináša detailný obraz vnútra tela

Otázky a odpovede: O Fabryho chorobe

Odpovedali: MUDr. Anna Hlavatá, primárka II. detskej kliniky LF UK a DFNsP, Centrum dedičných metabolických porúch, a doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., primárka oddelenia pre zlyhávanie a transplantáciu srdca Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb

Ilustračné foto. Foto: SHUTTERSTOCK
lekár, očkovanie, choroba Ilustračné foto.

Ako sa Fabryho choroba prejavuje?
Klinický prejav môže mať v zásade tri podoby – predovšetkým môže postihovať najmä obličky alebo srdce a kardiovaskulárny systém, alebo postihuje hneď celý organizmus. Veľmi typickým je pocit tŕpnutia dlaní, prstov rúk a chodidiel najmä v období puberty. Tieto ťažkosti sa zväčša s vekom strácajú. Z ďalších všeobecných problémov je to zlá tolerancia tepla či, naopak, chladu a  znížené potenie. Typickými bývajú aj kožné vyrážky červenofialovej farby, tzv. angiokeratómy, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v oblasti slabín, chrbta a na bruchu, u mužov najmä v oblasti mieška. Jedným z prvých a typických prejavov chronického problému s obličkami je zvýšená bielkovina v moči. Pri postihnutí srdca je zasa typickým prejavom hypertrofia – zväčšenie srdca. Ale postihnutie cievneho systému sa môže prejaviť aj mozgovou mŕtvicou, alebo aj tzv. prechodnou mŕtvicou už v mladom veku.

Prepuknú príznaky ochorenia skôr alebo neskôr u všetkých pacientov, ktorí ho majú vrodené, alebo môže ochorenie aj nepozorovane driemať celý život?
U niektorých pacientov, ktorí majú potvrdenú Fabryho chorobu – najčastejšie cestou vyšetrenia rodinných príslušníkov už diagnostikovaného pacienta, sa ochorenie nemusí manifestovať – prejaviť celý život.

Aké je riziko, že budú mať deti pacientov tiež túto chorobu? Dá sa tomu nejako predísť?
Ochorenie je viazané na X chromozóm, takže sa manifestuje najmä u chlapcov, ale sú známe aj klinické prejavy u žien, teda tzv. symptomatických heterozygotiek.

<Mali by sa dať otestovať aj všetci príbuzní človeka, ktorému odhalia toto ochorenie?
Áno, vyšetrenie robíme u priamych rodinných príslušníkov bez rozdielu pohlavia.

Ako sa lieči?
Kauzálna liečba spočíva v nahradzovaní chýbajúceho enzýmu. V podstate ide o podávanie vnútrožilovej infúzie. Podávanie množstva a rýchlosti enzýmu je však prepočítané pre každého pacienta osobitne. Musí zohľadniť jeho hmotnosť, dĺžku už prebiehajúcej liečby a individuálnu toleranciu.

Ako si pacient overí, či liečba účinkuje?
Efekt terapie hodnotí lekár podľa komplexu objektívnych vyšetrení a biomarkerov, ktoré sú počas liečby monitorované. Pacient subjektívne môže vnímať to, ako sa cíti a akú má fyzickú kondíciu.

Máme na Slovensku dostupné moderné možnosti liečby alebo sú lieky, ktoré sa využívajú v zahraničí, no nie sú na slovenskom trhu?
Slovensko patrí do Európy  aj do Európskej únie, preto je samozrejmé, že tieto lieky sú pre slovenských pacientov dostupné. Podliehajú však špeciálnemu režimu.

Aké môžu mať lieky nežiaduce účinky?
Momentálne sa u nás používa len jedna forma liečby – enzýmová substitučná terapia. Sú k dispozícii dva preparáty. Tak ako každá biologická liečba aj táto nemusí byť tolerovaná najmä vďaka možnej tvorbe protilátok. Tie môžu spôsobiť od miernejších klinických ťažkostí počas podávania terapie, ako sú bolesti hlavy, teplota, triaška, kožný výsev až po anafylaktickú reakciu. A z chronických komplikácií môžu spôsobiť to, že enzým prestane byť účinný. Je to ojedinelý jav, ale môže sa vyskytnúť.

Aké obmedzenia majú pacienti v bežnom živote? Sú nejaké aktivity, ktorých sa musia pacienti pre svoje ochorenie vzdať?
Väčšina pacientov, u ktorých sa choroba klinicky manifestuje a sú včas liečení, žije plnohodnotný život. Samozrejme, nie je pre nich vhodná práca v extrémnych klimatických podmienkach či napríklad so zbíjačkou, ale v podstate výber ich povolania je limitovaný tým, ako sa choroba konkrétne prejaví. Nedá sa to zovšeobecniť.

Kto, aká skupina ľudí má vyššiu pravdepodobnosť, že má Fabryho chorobu?
Vyššiu pravdepodobnosť prepuknutia má mužské pohlavie. Fabryho choroba je dedičná porucha viazaná na chromozóm X. Ženy majú dva X chromozómy, jeden zdedený od každého rodiča. Muži majú jeden X chromozóm, ktorý dedia od matky (druhý je Y). Ženské pohlavie dostane jeden chromozóm X s defektným génom a jeden X s normálnym génom, preto majú ženy určitú ochranu pred prejavením ochorenia. Mužské pohlavie dostane iba jeden X chromozóm s defektným génom, a tým sa klinicky prejaví ochorenie. Všetky deti matky s Fabryho chorobou majú 50 % šancu, že od nej zdedia defektný gén od matky (jeden chromozóm X je zdravý a druhý poškodený). Od otca s Fabryho chorobou zdedia defektný gén všetky dcéry, synovia budú zdraví. Fabryho choroba sa vyskytuje vo všetkých etnických skupinách. Odhaduje sa, že ňou trpí jeden človek zo 40-tisíc.

Pri akých problémoch by človeku malo napadnúť, že môže mať Fabryho chorobu a mal by vyhľadať lekára?
Prejavy sú rôznorodé v závislosti od toho, ktorý orgán je postihnutý. Spoločným a najčastejším príznakom je nevysvetliteľná bolesť. Bolesti sú najčastejšie v rukách alebo nohách. Ďalšie príznaky sú pomerne nešpecifické – letargia, únava, intolerancia tepla, chladu, očné poruchy (zahmlené videnie, zákal rohovky), zvonenie v ušiach, poškodenie až úplná strata sluchu, znížené potenie, červenofialové kožné vyrážky – obyčajne v oblasti pupka, zadku a slabín, tráviace ťažkosti (nevoľnosť, bolesti žalúdka, hnačky). Fabryho choroba zahŕňa aj potenciálne život ohrozujúce komplikácie, ako je progresívne poškodenie obličiek, mozgová mŕtvica či „prechodná mŕtvica“ v mladom veku. Tiež môže spôsobovať hypertrofiu srdca s následnou poruchou jeho funkcie.

Fabryho choroba je zriedkavé metabolické ochorenie. Akú úlohu pri jej diagnostike a liečbe zohráva kardiológ?
U pacientov sa postupne vyvíjajú srdcové ťažkosti, ktoré sú hlavnou príčinou predčasných úmrtí. Kardiomyopatia pri Fabryho chorobe znamená že do svaloviny srdca sa ukladajú a hromadia látky tukovej povahy, ktoré postihnutý človek pre nedostatok už spomínaného enzýmu nevie spracovať. To vedie k zhrubnutiu srdca, poruchám srdcového rytmu až srdcovému zlyhávaniu. Najčastejšou kardiologickou (niekedy prvou) manifestáciou choroby je hypertrofia (zhrubnutie) ľavej komory. Prejaví sa u 50 % mužov (v tretej dekáde) a u viac ako 1/3 žien (vo štvrtej dekáde). Kardiológ realizuje komplexné kardiologické vyšetrenie (EKG, echokardiografia, EKG Holter, odporučí MR srdca). Zváži medikamentóznu terapiu, prípadne implantáciu kardiostimulá­tora/defibrilá­tora.

Koľko rokov sa pacienti s Fabryho chorobou obyčajne dožívajú?
Fabryho choroba skracuje priemernú dĺžku života o 15 až 20 rokov.

Majú pacienti nejakú možnosť sa medzi sebou kontaktovať, vzájomne sa vypočuť a podporiť sa? Existuje nejaké združenie pacientov s týmto ochorením?
V roku 2010 vzniklo na Slovensku občianske združenie ZOGO – Združenie Ojedinelých Genetických Ochorení, www.zogo.sk. Občianske združenie spája spoločenstvo ľudí sa rôznymi vrodenými metabolicko-genetickými ochoreniami, medzi ktoré patrí aj Fabryho choroba.

© Autorské práva vyhradené

debata chyba
Viac na túto tému: #zdravie #choroby #zriedkavé ochorenie #fabryho choroba