Zobudím sa, pán doktor? Žiadna anestézia nie je bez rizika

Doc. MUDr. Milan Májek, CSc., je lekár anestéziológ, intenzivista a pedagóg. Dlhé roky bol hlavným odborníkom pre anestéziológiu a intenzívnu medicínu pri Ministerstve zdravotníctva SR. V súčasnosti pracuje ako vedúci Katedry anestéziológie a intenzívnej medicíny Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave a takisto ako konzultant Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. V otvorenom rozhovore hovorí aj o tom, že žiadna anestézia nie je bez rizika a anestéziologická rutina sa veľmi rýchlo môže zmeniť na minúty hrôzy.

anestézia, operácia
Každý pacient je uspateľný, ak ide o akútny problém, ktorý treba neodkladne riešiť operačným zákrokom.
Autor:

Väčšina pacientov, ktorí potrebujú operáciu, hľadá dobrého chirurga. Anestéziológa si však vyberá málokto…
Obyčajný občan hľadá chirurga, zdravotník vie, že treba hľadať aj dobrého anestéziológa a vidíte – patológa nehľadá nikto. (Smiech.)

Takže platí onen sarkastický vtip o tom, že každý odborník by mal mať vlastnú ambulanciu, vlastnú čakáreň aj vlastný cintorín?
Je to smutné, ale aj úmrtia pacientov sú realitou. Ani anestéziológia nie je nejaký dokonalý ohraničený ostrov v mori zdravotníckych rizík. Treba pravdivo povedať, že žiadna anestézia nie je celkom bez rizika. Tých potenciálnych aj reálnych komplikácií je toľko ako v iných oblastiach života. A aj anestéziológovia sú len ľudia.

To neznie veľmi optimisticky. Tým skôr, že vy robíte aj posudky na vyžiadanie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a vyjadrujete sa k prípadom, ktoré sa, povedzme to jemne, neskončili práve najlepšie.
Mám ich tu veľa. A som nemilosrdný. Najnovšie tu mám úmrtie z Galanty. Tehotná žena, ktorá začala v 32. týždni prudko krvácať, pretože došlo k odlúpnutiu placenty. Samozrejme, plod odumrel, lenže o niekoľko hodín v nemocnici zomrela aj ona. Toto sa však netýka anestéziológie, o ktorej sa chceme rozprávať, ale problematiky intenzívnej medicíny. Anestéziológia a intenzívna medicína, tvoria jednu lekársku špecializáciu. Odčlenila sa od nej algeziológia zaoberajúca sa problematikou bolesti, z ktorej lekári robia samostatnú atestáciu. A takisto sa samostatnou špecializáciou stala urgentná medicína, čiže prednemocničná starostlivosť.

O anestéziológoch ktosi so štipkou romantiky povedal, že strážia pacientovu dušu, zatiaľ kým iní špecialisti opravujú jeho telo. Anestéziológ je však pre pacienta obyčajne anonymná osoba. Je to tak správne?
Tak je, bohužiaľ, nastavený náš systém. Anestéziológia sa kedysi dávno odčlenila od chirurgie, pretože v prvopočiatkoch podávali anestéziu chirurgovia. Dnes sa anestéziológ zodpovedá nadriadenému na svojom oddelen anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM), nie chirurgovi. Má teda vlastnú organizačnú jednotku. Kontakt s pacientom je minimálny. U nás sa zaviedol systém, že pacient príde pred zákrokom do tzv. anestéziologickej ambulancie, kde je lekár a sestra. Tam si preštudujú výsledky z interného predoperačného vyšetrenia aj od odborného lekára, pacient by mal informovať o liekoch, ktoré užíva, o prípadných alergiách. Skontroluje sa, či sa mu dá zaviesť do úst intubačná kanyla, či nemá zubnú, alebo očnú protézu a tak ďalej. Lenže lekár, ktorý ho vidí, nie je obyčajne ten, kto ho aj uspáva. A s týmto systémom sa ja nestotožňujem. Nemám prehľad v rámci celého Slovenska, ale na niektorých oddeleniach privezú pacienta na operačnú sálu a anestéziológ ho tam vidí po prvýkrát. Pacientovi je to už, samozrejme, v tejto chvíli jedno, má v sebe tzv. náladovku, je vystresovaný, už nevníma, kto s ním hovorí. Anestéziológ by mal podľa mňa vždy zájsť za pacientom ešte pred premedikáciou, predstaviť sa mu a pozhovárať sa s ním.

Čítajte aj tieto články:

Jedna pani anestéziologička o tomto odbore povedala, že sú to hodiny nudy a minúty hrôzy. Súhlasíte s tým?
Viem, o kom hovoríte, je to veľmi šikovná lekárka. Osobne si však myslím, že anestéziológ sa nemôže nikdy nudiť. Neustále sleduje pacienta, vyhodnocuje výsledky monitorovania a ak to bude robiť nedôsledne, môže sa to skončiť komplikáciou. Určite to nie je nuda, nazvime to – rutina. Takisto treba jedným dychom dodať, že anestéziológ nesmie nikdy opustiť operačnú sálu a pacienta, nech je jeho stav akokoľvek stabilizovaný! Musí niekoho z oddelenia zavolať namiesto seba. A ak nastane „prúser“, tak to sú naozaj minúty hrôzy. Zažil som dosť takýchto situácií.

A aké sú najčastejšie komplikácie?
Obyčajne srdcovo-cievne. Vyletí tlak, dôjde k zastaveniu obehu a podobne. Postrachom anestéziológov je tzv. malígna hypertermia. Je to veľmi zákerná komplikácia na genetickom podklade, keď dochádza k poruche látkovej premeny kalcia. Organizmus sa začne prehrievať, v priebehu krátkeho času pacientovi teplota vyletí na 42 stupňov Celzia, aj preto sa jej ľudovo hovorilo „zlá horúčka“. Dochádza k poruche činnosti srdca. Sú známe anestetiká, ktoré to u predisponovaných osôb spúšťajú a dnes sa dokonca dá zistiť, či je na to konkrétny pacient náchylný. Musí sa však na to myslieť, to znamená, že už sa tento problém vyskytol v rámci rodiny, nie je možné testovať každého. Väčšinou o tom pacient ani lekár netušia, pretože pacient nemá v bežnom živote problémy s tým súvisiace. Našťastie, malígna hypertermia je raritná – napríklad ja osobne som sa s ňou nikdy v živote ako anestéziológ nestretol.

Ak dôjde na operačnej sále k problému – dá sa určiť, ktorá komplikácia je anestetická a ktorá chirurgická?
Nedá sa to vždy jednoznačne povedať. Ak chceme komplikáciu označiť ako anestetickú, musíme postupne vylúčiť všetky iné komplikácie, až tam ostane možnosť len tej anestetickej. Alebo vznikne komplikácia, o ktorej je známe, že vzniká pri konkrétnom type anestetík, čiže podaných liečiv, ako už spomínaná malígna hypertermia.

A čo ak sa počas operácie anestéziológovi pokazí nejaký prístroj a nebude môcť pacienta monitorovať? Je známe, že tieto prístroje veľmi rýchlo amortizujú a navyše sa intenzívne využívajú aj niekoľkokrát denne.
Najprísnejšie je to v Spojených štátoch, tam je presne určené, čo všetko sa musí monitorovať, inak pacienta nesmú uspať. V Európe je to trochu voľnejšie, ale niekedy až hystericky pripisujeme priveľký význam niektorým veciam, napríklad kapnografii, ktorá monitoruje obsah vydychovaného oxidu uhličitého. Dnes sa meria automaticky nasýtenie krvi kyslíkom, čiže oxymetria, krvný tlak, teplota pacienta, pulzová frekvencia. A ak by sa prístroje pokazili, anestéziológ musí byť schopný manuálne odkontrolovať životné funkcie pacienta! Je to namáhavé, vyžaduje to neustále byť v činnosti, ale dá sa to.

Viete, na čo narážam? Čítala som knihu Šimon, v ktorej je popísaný medializovaný prípad chlapca Šimona Buchu. Po banálnej operácii nosovej priehradky je v bdelej kóme. Po celkovej anestézii sa už neprebral. Počas operácie sa pokazil prístroj na monitorovanie životných funkcií.
Je to už viac rokov, ale k tomuto prípadu som písal stanovisko. Tam bolo horšie niečo iné. Ako som už povedal, anestéziológ musí byť schopný pacienta monitorovať aj manuálne. Počas zákroku však došlo k zastaveniu obehu a nevie sa, prečo. V operačnej sále ho resuscitovali, čo sa aj podarilo. Problém som videl v tom, že po operácii pacienta presunuli na obyčajnú prebúdzaciu izbu pri spontánnom dýchaní. Po tejto komplikácii mal byť pacient okamžite presunutý na ARO a ostať na umelej ventilácii. Ten postup po ukončení operácie nebol správny. Osobne si navyše myslím, že ak dôjde počas operačného zákroku ku komplikácii, počas ktorej treba pacienta resuscitovať, zákrok treba čo najrýchlejšie prerušiť, resp. ukončiť a pacienta presunúť na spomínanú jednotku intenzívnej starostlivosti, kde ho pri umelej ventilácii pľúc uspíme inak ako na operačnej sále. Tu nešlo o nosovú priehradku, ale v danej chvíli o chlapcov mozog! Ak dôjde k prerušeniu dodávky kyslíka, mozgové bunky hynú do piatich minút, a to od najmladších mozgových štruktúr. Čiže sivá kôra mozgová, to, čo robí človeka človekom. Tá keď sa poškodí, môže vzniknúť bdelá kóma.

V literatúre sú však opísané prípady, keď sa dieťa utopilo v ľadovej vode a podarilo sa ho vyloviť po 15–20 minútach. A takéto dieťa sa podarilo resuscitovať a neskôr zrehabilitovať bez väčších poškodení mozgu. Ako je to možné?
Áno, takýto raritný prípad bol opísaný aj v renomovanom anglickom medicínskom časopise Lancet. Tá voda bola totiž ľadová a došlo k hypotermii, prudkému podchladeniu organizmu i mozgu. Podchladené bunky nepotrebujú toľko kyslíka ako živé. Podmienkou je, že tá hypotermia musí byť veľmi prudká a mozog dieťaťa má navyše obrovskú regeneračnú schopnosť. Takže v literatúre je opísané, že bez väčšej ujmy takto prežilo dieťa, ktoré bolo pod vodou dokonca 60 minút. Hypotermia sa preto využíva aj pri mimotelovom obehu počas kardiooperácií, skutočná hypotermia sa dosiahne len inštrumentálnym, invazívnym spôsobom, keď sú do veľkých ciev zavedené katétre a pacienta riadeným spôsobom ochladzujete. Spomalí sa metabolizmus tkanív, zníži sa spotreba kyslíka i prietok krvi vo všetkých orgánoch tela. Samozrejme, teplota nesmie klesnúť pod určitú hranicu.

Vráťme sa k problematike anestézie. Existuje celková anestézia ľudovo nazývaná narkóza, potom čiastočná regionálna anestézia a miestna lokálna anestézia. Jestvujú operačné zákroky, keď si pacient medzi prvými dvoma môže vybrať. Platí, že najrizikovejšie je uspatie pacienta?
Tak by som to nepovedal. Aj jedna, aj druhá môžu mať špecifické komplikácie. Ja keby som si mohol vybrať, tak sa nechám vždy uspať.

To myslíte vážne? Vy to ako lekár nechcete mať pod kontrolou?
A čo chcete mať ako pacientka pod kontrolou? Veď aj tak nemôžete zasiahnuť. Ste síce pri vedomí, ale to vedomie nie je plnohodnotné. Ak by ste priveľa rozprávali, dopichnú vám sedatívum, ak by vám stúpal pulz a tlak, pridajú vám tiež. Takže vaše vedomie je vám nanič.

Mne jedna anestéziologička povedala, že každá narkóza svojím spôsobom poškodí mozog.
Tomu neverím. To by pacienti, ktorí už boli uspatí desať i viackrát, museli byť úplne nahlúpli.

Jestvujú pacienti, ktorých sa anestéziológovia boja uspať? Kardiaci? Morbídne obézni?
Každý pacient je uspateľný, ak ide o akútny problém, ktorý treba neodkladne riešiť operačným zákrokom. Celková anestézia v takýchto prípadoch nikdy nie je kontraindikovaná a nejestvuje situácia, pri ktorej by som ju nemohol podať. Samozrejme, ak ide o chronický stav, pacient je hypertonik a má zlé výsledky krvného tlaku a so zákrokom môžeme počkať, lepšie bude najskôr ho stabilizovať s pomocou liekov. Ak má bronchitídu, bude lepšie najprv ho preliečiť. Mimochodom, v tomto často dochádza medzi anestéziológom a chirurgom k akémusi kontinuálnemu „triednemu boju“. Chirurg chce čo najskôr operovať, anestéziológ sa v prípade zlých výsledkov zdráha uspať. Pretože on zodpovedá za to, či sa pacient po operácii prebudí. V priebehu rokov však v tomto smere došlo k neuveriteľnému pokroku. Máme nové vedomosti, nové prístroje i nové anestetiká, ktoré majú stále menej vedľajších účinkov. Stále sa však nedarí dosiahnuť jednu vec – na 10-tisíc celkových anestézií máme jednu komplikáciu.

Intubačná kanyla sa zasúva pomedzi hlasivky, hrtan až do
priedušnice.
Intubačná kanyla sa zasúva pomedzi hlasivky, hrtan až do priedušnice.
Autor: SHUTTERSTOCK

Desaťtisíc k jednej? To predsa nie je veľa.
A vy by ste chcela byť tá desaťtisíca? Anestézia nie je liečebný výkon. Ak má anestéziológ pochybnosti a naozaj nejde v danej chvíli o záchranu života, nemal by uspávať. Raz ma zavolali k prípadu v Košiciach, kde pacientovi omylom zaviedli intubačnú kanylu nie do dýchacích ciest, ale do pažeráka. Pritom išlo o banálny prípad, pretože pacient mal absces, podhnisané a opuchnuté zuby, zmenené anatomické pomery v ústach, navyše pre zápal a bolesť nemohol dobre otvoriť ústa. Podľa môjho názoru ho vôbec nebolo potrebné uspávať.

A čo sa stane, keď intubačnú kanylu pacientovi omylom zavedú do pažeráka?
Neokysličuje sa mozog. Takže sa to skončí zle. Ja svojich študentov stále učím, že pri najmenšej pochybnosti treba zobrať laryngoskop a znova sa pozrieť do ústnej dutiny, či je intubačná kanyla dobre zavedená. Intubačná kanyla sa zasúva pomedzi hlasivky, hrtan až do priedušnice. Ak ju nevidím, radšej ju vyberiem a urobím to znova. Anestéziológ by nemal skúšať intubovať viac ako dvakrát. Ak mu to nejde, treba zavolať kolegu. Jestvujú aj iné metódy, ktorými sa anestéziológ môže presvedčiť, že je v dýchacích cestách. Na monitore vidí vydychovaný oxid uhličitý. Tzv. pažerákové intubácie sa najčastejšie stávajú pri urgentných cisárskych rezoch, keď všetci robia v strese, nie je čas, pacientku treba okamžite uspať a dieťa do piatich minút vybrať. Tam sa nedá urobiť epidurálna anestézia, nie je na ňu čas. Preto tvrdím, že anestéziológ musí byť pokorný. Nie pred chirurgom. Pokorný pred životom a pred svojou prácou, ktorá sa z bežnej rutiny odrazu môže zmeniť na už spomínané minúty hrôzy.

Pacienti sa obyčajne pred narkózou logicky boja dvoch vecí: toho, že sa po operácii nezobudia. Nuž, o tejto možnosti sme už hovorili. A ďalej toho, že sa zobudia uprostred zákroku.
V 70. rokoch prišla jedna holandská firma, ktorá zaviedla jeden druh celkovej anestézie spočívajúci len v tom, že sa anestetiká podávali len intravenózne, čiže do žily. Podávali sa dve látky, prvý bol liek vyvolávajúci stav, že vám nič neprekáža. Druhým bol potentný opiát. Vtedy sa stávalo, že ak sa úvodná dávka zle vypočítala, lieky odzneli a pacienti sa budili. Ale necítili bolesť. Zas však išlo o ľudské pochybenie, pretože na pulzovej frekvencii pacienta, tlaku či zreniciach vidím, že sa budí a rýchlo mu dopichnem dávku! V súčasnosti a pri moderných anestetikách je výskyt takýchto prípadov minimálny.

Niektorí pacienti tvrdia, že si pamätajú, o čom sa operatéri zhovárali.
Ak si pacient pamätá, tak možno na obdobie, keď ešte len zaspával, prípade po prebudení z anestézie. Nemôže si pamätať, o čom sa zhovárali lekári na sále. Navyše počas premedikácie, to je tá známa náladovka, ktorú už dnes často dávajú v tabletkách, sa niekedy podá látka, po ktorej máte amnéziu, výpadok pamäti. Je to sedatívum odvodené od známeho diazepamu. Dáva sa aj v prípadoch regionálnej anestézie. Pacient sa s lekárom rozpráva, ale po zákroku si z toho nepamätá nič.

Mnohí pacienti, ktorí sa z nejakého dôvodu a na nejaký čas ocitli „na druhej strane“, hovoria o svetelnom tuneli a o tom, že prežívali niečo krásne. Veríte v to?
Určite niečo také jestvuje. Mám osobnú skúsenosť z domu. Manželka má cukrovku. Raz mala hypoglykémiu a ja som bol v inej izbe. Neviem, ale niečo mi vtedy našepkalo, že sa mám ísť na ňu pozrieť. Našiel som ju už fialovú, ešte dýchala, ale jazyk mala zapadnutý. Keď som ju prebral, bola veľmi nahnevaná. Prežívala niečo krásne a ja som ju z toho vytrhol.

Anestéziológov je málo a v nemocniciach chýbajú. Prečo je to tak? Je to taký neatraktívny lekársky odbor, pretože je anonymný?
To nie. Problém je v tom, že nemajú problém zamestnať sa v zahraničí. Z našej kliniky ich odišlo za hranice v priebehu piatich rokov pätnásť. Minulý rok atestovali štyria a koncom decembra už boli v Anglicku. Je to psychicky aj fyzicky náročné povolanie a u nás je nezaplatené. U nás v anestéziológii napríklad chýba stredná vrstva anestéziológov. Je mladá generácia do 30 – 35 rokov a my starci. To z hľadiska perspektívy nie je dobrý vývoj. Ak sa nezlepšia podmienky.

Druhy anestézie

Celková anestézia (narkóza):
Je to anestetikami navodený umelý spánok, ktorý vyvoláva stav bezvedomia a odstraňuje bolesť z celého tela. V období prípravy na zákrok sa podáva premedikácia, tzv. náladovka s cieľom minimalizovať pacientov strach. Samotná anestézia sa začína podaním dávky anestetika do krvného obehu a je možné dopĺňať ju podávaním plynnej zmesi anestetík s kyslíkom cez tvárovú masku alebo tzv. intubačnú kanylu. Udržiavať ju je možné opakovaným alebo priebežným vnútrožilovým podávaním anestetík. V prípade potreby podať pacientovi aj látky na uvoľnenie svalstva je nevyhnutné intubovať ho (spomínaná intubačná kanyla, ktorá sa zavádza do dýchacích ciest, priedušnice) a napojiť ho na riadené dýchanie.

Regionálna anestézia:
Zabezpečí znecitlivenie časti tela. Môže byť spinálna a epidurálna alebo znecitlivenie bloku nervov a nervových pletencov. Pri obidvoch anestéziológ podáva anestetikum s pomocou dlhej ihly do oblasti dolnej časti chrbtice (nie do miechy!), len vždy do iného priestoru. Pri epidurále sa anestetikum podá do vákuom vyplneného epidurálneho priestoru, pri spinále ihla prepichne miechový obal oddeľujúci epidurálny priestor od spinálneho a anestetikum putuje priamo do mozgovomiechového moku v tomto priestore. Aj preto je nástup spinálnej anestézie veľmi rýchly, zatiaľ čo epidurálna anestézia má pomalší nástup účinku – asi pol hodiny. Vpich dlhou ihlou nebolí, pretože ešte predtým sa miesto lokálne znecitlivie. Pri spinálnej anestézii pacient necíti spodnú časť tela a nedokáže ňou hýbať, takže sa vyžaduje 12– až 14-hodinový pokoj na lôžku a nežiaducim účinkom môžu byť bolesti hlavy. Pri „epidurálke“ môže pacient niekedy hýbať špičkami nôh, ale necíti bolesť. Do epidurálneho priestoru je možné podávať aj analgetiká (lieky proti bolesti) a robiť v pooperačnom období tzv. analgéziu. Tento spôsob znecitlivenia sa používa aj pri bezbolestných pôrodoch. Podá sa nižšia koncentrácia anestetika, takže sa vyradí bolesť, ale zostáva zachovaná motorika – rodička môže chodiť, cíti kontrakcie, môže tlačiť.

Lokálna anestézia:
Je miestne znecitlivenie, akási podskupina regionálnej anestézie. Zvyčajne na ňu nie je potrebný anestéziológ. Znecitlivenie možno dosiahnuť s pomocou injekcií (opich miesta, kde sa bude robiť zákrok, napr. pri trhaní zubov) alebo anestetických krémov (pri vyberaní materského znamienka), gélov (močová trubica pred katetrizáciou), sprejov (v oblasti hrdla pred bronchoskopiou).

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

Súvisiace články:

spánok, nespavosť, hodiny, budík, noc, posteľ, stres, vstávanie

Na kvalitný spánok sa treba sústrediť aj pri zmene času

25.03.2017 08:00

Kvalitný spánok je dôležitý pre zdravie a podľa odborníkov z Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach sa naň treba sústrediť aj v súvislosti s nadchádzajúcou zmenou času.

spálňa, spánok, nespavosť, chrápanie

Ženy častejšie nespia, muži viac chrápu

10.03.2017 06:00

V posteli by sme mali robiť len dve veci. Tou druhou je spánok. Aj s ním majú mnohí problémy. Zhovárali sme sa o nej s MUDr. Imrichom Mucskom z Ambulancie pre spánkové poruchy.

alzheimerova choroba, pamat, demencia, mozog

Pamäť: Morský koník v hlave

16.02.2017 06:00

Viete, kde je v mozgu uložená pamäť? V hipokampe. Hippocampus hippocampus je morský koník latinsky. Pri Alzheimerovi je hipokampus jednou z prvých poškodených častí mozgu.

navaľnyj

Na protestoch v Moskve zadržali tisíc ľudí, Navaľnyj pred súdom

27.03.2017 12:18

Ruský opozičný politik Alexej Navaľnyj predstúpil pred moskovský súd. Ak ho uzná za vinného, hrozí mu do 15 dní väzenia.

Generálna prokuratúra

Policajtov už nebudú vyšetrovať policajti

27.03.2017 12:00

Surový zákrok policajtov proti postrelenej vodičke, ktorá unikala pred hliadkou, by po novom nemali vyšetrovať iní policajti, ale prokurátori.

Stavba, rekonštrukcia, bývanie, dom

Obnovia Dom kultúry Lúky v Petržalke

27.03.2017 11:54

Súčasťou prvej etapy obnovy sú nová fasáda, zateplenie budovy, výmena časti okien a vynovený vstupný priestor.

nesrovnal

Z Ružinova odstraňujú šesť bilbordov

27.03.2017 11:37

Z okolia Záhradníckej ulice v bratislavskej mestskej časti Ružinov miznú bilbordy, bratislavský magistrát pracuje na odstránení šiestich.