MUDr. Miroslav Tomáš: Onkochirurgia nie je smutný odbor

Onkochirurgia sa zaoberá chirurgickým riešením nádorov. Rakoviny sa ľudia boja viac ako srdcovo-cievnych ochorení, ktoré sú zabijakom číslo jeden. Nie je to smutný odbor?
Nemyslím si. Onkochirurgia je veľmi hmatateľný odbor, hoci bez onkológie by jestvovať nemohla. Nádor vidíte, môžete si ho ohmatať a vyoperovať ho z tela. Prichádzajú za nami pacienti na pokraji zúfalstva, ktorým dávame nádej, že keď im nádor odstránime, oni sa vyliečia. Samozrejme, v onkochirurgii možno menej vídame pacientov v pokročilých štádiách rakoviny, lebo taký nádor pankreasu s metastázami v pečeni sa už neoperuje. Tam sa už nebojuje o vyliečenie, ale o predĺženie života. A takisto je pravda, že ak všeobecný chirurg pacientovi vyoperuje žlčník plný žlčových kameňov alebo slepé črevo, ten pacient ho s najväčšou pravdepodobnosťou už nebude potrebovať. K nám na onkochirurgiu sa pacienti vracajú častejšie.

Prichádzajú ešte pred absolvovaním chemo- či rádioterapie alebo, naopak, po tejto liečbe?
Závisí od druhu rakoviny. Onkochirurgia a onkológia prešli neuveriteľným vývojom. Keď v minulosti prišiel pacient hoci s nádorom konečníka a nemal metastázy, okamžite išiel na operáciu. Dnes vieme, že pri zhubnom nádore konečníka, ak nie je ohraničený len na vnútornú stenu konečníka a prerastá ju, je lepšie začať rádio- a chemoterapiu ešte pred operáciou. Pacient má vyššiu šancu, že ochorenie vyliečime a už sa mu nevráti. V prípade nádorov hrubého čreva sa zas takmer vždy začína chirurgickým zákrokom. Aj pri nádoroch pankreasu ešte stále prevláda názor, že najprv to treba odoperovať, až potom aplikovať chemoterapiu. Takže máme pacientov, ktorí sú takpovediac „predliečení“ onkologicky, a takisto pacientov, ktorí začínajú u nás na onkochirurgii.

Operujete všetky typy rakovinových ochorení? To je široké spektrum.
Neoperujeme pľúca, na to máme v Bratislave kliniku hrudníkovej chirurgie a takisto centrálny nervový systém – nádory mozgu majú pod palcom neurochirurgovia. Problematiku prostaty riešia urológovia. Nádory hlavy a krku sa robia na klinike ORL a chirurgie hlavy a krku. Inak sa u nás robí všetko z dutiny brušnej, pažerák, takisto tumory prsníka a kože. Národný onkologický ústav je pracovisko, akému sa vo svete hovorí „high volume center“. Znamená to, že sme centrum, kde sa robí dostatočný počet výkonov aj v prípade zriedkavejších diagnóz. Napríklad v prípade chirurgie pankreasu sa tu robí 60 a viac operácií ročne.

Sústreďovaním takýchto zriedkavejších výkonov na jedno pracovisko vlastne chirurgovia získavajú akúsi „vyoperovanosť“?
Presne tak. Takéto zriedkavejšie zákroky robia na pracovisku len dvaja-traja chirurgovia a získaním dostatočných skúseností sú potom komplikácie aj úmrtnosť omnoho nižšie. V tomto má význam tzv. centralizácia. Samozrejme, časté a rozšírené nádory hrubého čreva operuje na Slovensku viacero pracovísk, to sa dá robiť v nemocnici so štandardným vybavením.

V jednom rozhovore ste povedali, že chirurg už nie je len človek, ktorý príde, opraví, vyberie a zašije. Operácie nádorov asi nie sú tvrdá rutina?
Pacienti, dokonca aj niektorí lekári, ešte stále považujú chirurgov za viac manuálne zručných ako rozmýšľajúcich. Lenže rozmýšľajúci chirurg je dnes základ. Ak sa chce niekto venovať nádorovej chirurgii, musí sa vedieť rozhodovať, kedy operovať, kedy nie. Ako sme už spomínali, sú nádory, ktoré treba najprv chemo- či rádioterapeuticky predliečiť, až potom operovať a naopak. Onkochirurg je dnes plne platným členom tímu v starostlivosti o pacienta. Mávame multidisciplinárne sedenia, kde sedí aj onkológ, patológ, radiačný onkológ a všetci sa vyjadrujú k postupu liečby u konkrétneho pacienta. Nie je to tak, že nám niekto prikáže „a ty teraz toto vyrež“, nie je to ránhojičstvo z minulosti. Chirurgická liečba predstavuje hlavný pilier komplexnej liečby solídnych (pevných) nádorov. Má potenciál vyliečiť. Hovoríme však o hmatateľných nádoroch, čiže nie o nádorových ochoreniach krvi a kostnej drene, keď nádorové bunky od začiatku cirkulujú po celom tele. Také sa chirurgicky riešiť nedajú.

Chemoterapia nedokáže bez chirurgie odstrániť solídny (pevný) nádor bezo zvyšku?
Chemoterapia sama osebe nevie pacienta vyliečiť bez chirurgického odstránenia nádoru. Chemoterapia je potrebná, to je bez debaty, preto liečbu onkologického ochorenia označujeme ako multimodálnu – čiže kombináciu chirugie, rádio- aj chemoterapie. A líši sa to od nádoru k nádoru, od pacienta k pacientovi.

A čo taký mnohopočetný myelóm?
Ten sa chirurgicky vybrať nedá. Je to druh nádoru, ktorý je diseminovaný, čiže roztrúsený po tele od svojho vzniku. Nádor má zmysel vyberať vtedy, ak ho vieme vybrať podľa možnosti kompletne, bezo zvyšku. Sú nádory, kde pomôže aj vybratie hoci väčšej časti, ale myelóm postihuje kosti, stavce, to je situácia, ktorá je chirurgicky neriešiteľná. V takomto prípade zachraňuje život pacientovi predovšetkým chemoterapia.

Ako viete, či ste počas operácie nádor vybrali celý? Povie vám to patológ ešte v priebehu zákroku? <A> Ešte pred samotnou operáciou si musím vyhodnotiť zobrazovacie vyšetrenia ako CT či MRI, zostaviť si plán, čo všetko idem vyoperovať a vysvetliť to pacientovi. Pre onkochirurga je neprípustné, aby počas operácie otvoril samotný nádor, čiže zarezal do tumoru. Pri prsníku vyberám nádor tak, že ho nájdem a vyrežem aj s pol až jednocentimetrovým lemom rakovinou zdravého tkaniva. Patológ mi ešte počas zákroku potvrdí, že som to odstránil celé a resekčná línia už bola robená v zdravom tkanive. Podobne sa to robí hoci s melanómami, rakovinou kože. Okolo melanómu sa odporúča vyrezať ešte 2 cm zdravého tkaniva a takisto v blízkosti danej lokality odstraňujeme lymfatické uzliny, aby sme vedeli, či sa ochorenie už rozšírilo, alebo nie. Oznámia nám to z histológie.

A čo ak znamienko vyberie kožný lekár ako podozrivé a neskôr sa na histológii zo vzorky tkaniva zistí, že ide o kožnú rakovinu, povedzme, agresívny typ, ktorý patológ prognosticky označí ako „high risk“?
Vtedy je potrebné, aby onkochirurg urobil ešte tzv. radikalizáciu, čiže odstráni jazvu a okolitú časť kože so zdravým lemom, ako som už povedal a spomínané lymfatické uzliny, keďže rakovinové bunky z prvotného nádoru putujú najskôr tam. Mimochodom, malígny melanóm je pomerne časté ochorenie, operujeme minimálne jeden denne.

Malígny melanóm často a pomerne rýchlo metastázuje najmä do mozgu. Vyberajú sa operačne aj metastázy? Má to význam?
To sa nedá zovšeobecniť. Závisí od typu nádoru. Dokonca aj v rámci jednotlivých typov nádorových ochorení poznáme rôzne podtypy, ktoré môžu byť vysoko či nízko agresívne, hormonálne závislé a podobne. Poviem vám príklad – ak má niekto na pankrease tzv. neuroendokrinný tumor a metastázy v pečeni, z dlhodobých sledovaní vieme, že ložiská z pečene má význam odstrániť spolu s nádorom. Ak má pacient najčastejší, čiže agresívny typ adenokarcinómu pankreasu či žalúdka, odstraňovať metastázy z pečene už v takom štádiu význam nemá. My síce niektoré ložiská vidíme, ale ďalších 20 – 50 mikroskopických ložísk nevieme zachytiť. Takže povyberanie časti metastáz v tomto prípade nepredĺži život. A my pracujeme s cieľom vyliečiť alebo predĺžiť život. Pri malígnom melanóme s metastázami v mozgu sa robí paliatívna liečba rádioterapiou, ktorej cieľom je zabrániť príznakom epilepsie, bolestiam hlavy, vracaniu, čo spôsobujú metastázy. V malom počte prípadov neurochirurgovia vyberajú mozgové metastázy napríklad pri karcinóme prsníka. Vždy to však vnímame ako ochorenie, ktoré sa už rozšírilo, takže sa môže objaviť aj niekde inde. V tomto sa onkochirurgia dosť líši od tej všeobecnej. Žlčníky sa vyberajú klasicky alebo laparoskopicky. Ale pri dvoch pacientoch s rovnakým nádorom neplatí paušálne to isté. Ak mám pacienta s nádorom žalúdka, ktorý nie je schopný prijímať stravu, tak ho musím operovať, hoci viem, že na základe štúdií by bolo lepšie najprv mu dať chemoterapiu a až potom ho operovať.

Nádory sú škaredá téma. Napriek tomu – máte „srdcovku“? Operujete niečo rád?
Asi nádory pankreasu. Je to náročná, precízna chirurgia a mám na nej rád to, že je výzvou. Ale sú to aj ďalšie nádory tráviaceho traktu. Karcinóm pankreasu však patrí medzi najzhubnejšie nádory – 75 – 80 % pacientov príde v čase, keď už majú metastázy. Horšiu prognózu má už len malobunkový karcinóm pľúc. Ak sa diagnostikuje tento typ pľúcnej rakoviny s metastázami, bez liečby pacient umiera za 4 – 6 týždňov. Pri nádore pankreasu s metastázami v pečeni sa ten už neoperuje. Takže tých pacientov s rakovinou pankreasu, ktorí sa dostanú „pod skalpel“, nie je veľa.

Niektoré zákroky trvajú celé hodiny. Chirurgov treba obdivovať, ako to niekedy dokážu na operačnej sále odstáť.
Nie je to sranda. Bolia kríže, krčná chrbtica. Raz za dva mesiace príde chvíľa, keď „sa musím ratovať“. Niektoré zákroky naozaj trvajú 6 – 8 hodín, hoci to nie je, chvalabohu, každý deň. Vtedy človek nemá ani biologické potreby, ja osobne nejem, nepijem ani neodbieham. Čas letí veľmi rýchlo, odrazu nám niekto povie, že je pol tretej popoludní a my neveríme vlastným ušiam. Počas operácie máte totiž zvýšenú hladinu stresových hormónov, keď to však opadne, prichádza veľká únava. Operácia nádoru pankreasu trvá 4 – 6 hodín a vyoperovanie 5 – 10 kg vážiacich nádorov z brušnej dutiny niekedy omnoho dlhšie.

Čože? Ako niekto príde k takému veľkému nádoru? Nie je to zanedbanie zo strany seba samého? Veď to je, ako keby ste čakali dvojčatá! <A> Niektoré nádory, napríklad liposarkómy, nádory z tukového tkaniva, rastú v brušnej dutine veľmi pozvoľna. Žena je v menopauze, myslí si, že v páse a na bruchu priberá z titulu svojho veku, z dôvodu pomalšieho metabolizmu, neprekvapí ju až tak, ak za rok „naberie“ 10 – 12 kg. Môj šéf, docent Pinďák, patrí vo vyberaní takýchto rozsiahlych nádorov medzi európsku špičku.

Nechcem byť sarkastická, ale to musí byť lepšie ako liposukcia.
Taktiež niektoré nezhubné nádory vaječníkov. Niektoré veľké cysty vážia aj 12 kíl. Keď takúto ženu odoperujete, výrazne sa zmení aj jej vzhľad. Odrazu je štíhla.

Dám vám bláznivú otázku, ale odľahčime trochu túto smutnú onkologickú tému. Jestvujú nádory, ktoré sú z čisto estetického hľadiska, čiže vizuálne, na pohľad, pekné?
Na pohľad sú asi krajšie nezhubné nádory, lebo rastú inak ako zhubné, nie infiltratívne. Lipómy idú často vylúpnuť ako vajíčko, pacientom aj niekedy hovoríme, že im vyberieme „tú guľôčku“. Zhubné, agresívne nádory nerastú akoby v obale, tým, ako sa šíria, poškodzujú, devastujú svoje okolie.

Kedy platí, že najlepšia operácia je žiadna operácia?
Keď vopred vieme, že pacienta tým zákrokom viac poškodíme, ako mu pomôžeme. Napríklad v terminálnych štádiách rakoviny, keď by zákrok život nepredĺžil, ale skrátil, pretože pacient je už taký oslabený, že jeho telo by nezahojilo ani chirurgickú ranu. Zomrel by na pooperačné komplikácie. To by však bola vlastne chirurgom riadená eutanázia. Takisto sa neoperujú niektoré pomaly rastúce nádory prostaty. Ak máme sedemdesiatročného pacienta, o ktorom vieme, že s týmto nádorom bude ešte desať rokov pomerne plnohodnotne žiť a operácia by mohla ohroziť jeho život, podstupovať radikálny zákrok nemá význam.

Chodíte oznamovať aj zlé správy? Učili vás v škole empatii?
To lekárov nikto neučí. Osobne si pritom myslím, že mnohé podania na „úrad pre dohľad“ by neboli, keby bola situácia dobre vykomunikovaná. Problémom je aj čas a únava, pacientov je veľa. Nikdy však nemôžem pacientovi povedať, že sa „niečo nepodarilo“. My pre to vždy urobíme maximum. Môžeme jedine skonštatovať, že „objektívne niečo nešlo odstrániť celé“. Negatívne správy treba pacientovi aj jeho príbuzným dávkovať vždy postupne. Mojou zásadou je nikdy nezobrať nádej.

Ak sa niekto priamo opýta, koľko času mu zostáva? Aj z praktických dôvodov, aby si mohol zariadiť svoju pozostalosť.
Verte mi, že aj tí, čo by sa takto opýtali, to v skutočnosti nechcú počuť. Asi málokto povie do očí pacientovi: Máte pred sebou šesť mesiacov života. Napokon, presne sa to ani povedať nedá. Môžem jedine povedať, aké je štatistické prežívanie pri konkrétnej diagnóze podľa štádia ochorenia a pri liečbe u väčšiny pacientov. A zároveň vždy dodám…

…že zázraky sa dejú?
To nie, falošné nádeje nikdy nedávam. Poviem konkrétne prípady z praxe, že iný pacient s metastázami pankreasu žil na chemoterapii rok a sedem mesiacov, hoci podľa štatistiky to malo byť o polovicu menej. Dodám, že je to veľmi individuálne a uvidíme, ako zaberie onkologická liečba.

Ľudia radi počujú v onkológii o zázrakoch, zázračných vyliečeniach… Vy ste nejaký taký zázrak v praxi zažili?
Myslíte zázrak v zmysle spontánnej regresie, čiže úplného vymiznutia nádoru bez liečby? Taký som veru nezažil. Ale že zmizli po liečbe, to áno. Pre mňa je však zázrakom to, že pacient s nádorom hrubého čreva a konečníka s metastázami, kde je naša súčasná méta prežívania 30 mesiacov, žije s takouto rakovinou už 14 rokov. Už trikrát sme ho síce operovali, ale stále žije a cíti sa dobre.

Ste spoluzakladateľom platformy Druhý názor lekára, keď má pacient za poplatok možnosť vyjadrenia aj iného odborníka k svojej diagnóze, aby získal istotu, že jeho liečba – napríklad rozhodnutie o operácii – je správne.
Najmä v prípade závažných ochorení, ktoré vzbudzujú veľa otázok a neistoty, môže takto pacient získať aj iný pohľad na svoju diagnózu a názor druhého špecialistu mu môže pomôcť v rozhodovaní, ako v liečbe postupovať ďalej. Prípadne sa pacientovi ponúknu nové riešenia. Takisto môže byť „druhý názor lekára“ uistením, že zvolená cesta je správna. Medzi lekármi je bežné, že kolegovia medzi sebou konzultujú, resp. oslovia ešte niekoho z iného centra. Pri niektorých diagnózach v zahraničí je dokonca povinné, aby sa k liečbe vyjadrili viacerí špecialisti z konkrétneho odboru formou druhého názoru. Toto by teda mala byť služba pre pacientov a ich rodinu, projekt, ktorý môže pomôcť zachrániť život.

Môže to byť však aj veľmi delikátne. Predstavme si, že lekárovi, ktorý ma lieči, poviem, že potrebujem výpis zo svojej zdravotnej dokumentácie, pretože chcem, aby liečbu posúdil ešte niekto iný. Automaticky z neho mám nepriateľa!
Pacienti by mali dostať z odborných vyšetrení písomný zápis. Nie vždy teda potrebujú pýtať svoju zdravotnú dokumentáciu. Vyžiadať si ju navyše môže aj oslovený odborník. Takisto platí, že ak je lekár čo len trochu progresívny a má sebavedomie, nemôže to vnímať ako prejavenú nedôveru. On by urobil to isté a ako lekár by iste konzultoval v prípade závažnej diagnózy vo svojej rodine nie jedného, ale troch ďalších odborníkov! Často nás totiž oslovujú aj rodinní príslušníci pacientov. To nie je nedôvera, len potvrdenie liečby. Zásadná vec, ktorú zdôrazňujem aj špecialistom – konzultantom v našom programe: Vy neposudzujete liečbu iného lekára. Toto nie je práca úradu pre dohľad. Chceme od vás vypracovanie diagnostického záveru na základe písomnej dokumentácie s odporučením liečby „up to date“ – na základe aktuálnych vedeckých dôkazov. V rozvinutom svete sa tomu hovorí „second opinion“. Je veľmi prospešný najmä v ťažkých a nejednoznačných prípadoch, alebo keď pacient pred závažným rozhodnutím o liečbe potrebuje ešte ďalší názor. Ak aj takáto snaha nejakú nevôľu vyvolá, musíme sa s tým popasovať. Je to svetový trend a pacient by mal byť vždy na prvom mieste.

MUDr. Miroslav Tomáš

Vyštudoval strednú zdravotnú školu a neskôr Lekársku fakultu UK v Bratislave. V roku 2016 získal špecializáciu I. a II. stupňa z chirurgie. V súčasnosti sa pripravuje na špecializáciu v odbore onkológia v chirurgii. Jeho hlavným zameraním sú nádory a ochorenia pankreasu a tráviaceho traktu. Pracuje ako chirurg na Klinike onkologickej chirurgie Národného onkologického ústavu v Bratislave. Je spoluzakladateľom iniciatívy Druhý názor lekára pre pacientov, ktorí hľadajú odpovede na otázky o svojej diagnóze či liečbe, www.druhynazorlekara.sk. V rámci tejto platformy možno získať kvalitne vypracovanú lekársku konzultáciu v písomnej forme.