- poškodzujú kosť a oslabujú ju, môžu spôsobiť množstvo závažných komplikácií, ktoré sa súhrnne nazývajú „príhody súvisiace so skeletom“ (SRE – Skeletal Related Events) a zahŕňajú zlomeniny, tlak na miechu v dôsledku rastu nádoru, ožarovanie kostí alebo nutnosť chirurgického zákroku
- zlomeniny hrozia aj pri bežných činnostiach, ako je napríklad sedenie na stoličke či kašľanie
- kostné metastázy vznikajú vtedy, keď sa rakovinové bunky oddelia od primárneho nádoru, preniknú do krvného obehu alebo lymfatického systému a putujú do kostného tkaniva, kde sa usadia a začnú rásť
- vznikajú najmä v tých kostiach, v ktorých je prítomná tzv. krvotvorná kostná dreň, ktorá umožňuje cirkulujúcim nádorovým bunkám prechod z krvného obehu do kostnej drene. Rakovinové bunky usídlené v kostiach potom začnú produkovať rad faktorov, ktoré majú vplyv na metabolizmus kostí a minerálov a navodzujú nerovnováhu v prirodzenej prestavbe kosti. Rozpad kostného tkaniva (osteolýzu) teda zrejme nespôsobujú samotné nádorové bunky kostných metastáz, ale zodpovedné sú osteoklasty tej kosti, do ktorej nádorové bunky prenikli. Keď sa raz v kosti usadia, začnú vylučovať rastové faktory, ktoré stimulujú produkciu receptora RANKL, čo zároveň stimuluje osteoklasty a vedie k zvýšenej osteolýze. Táto stimulácia zároveň spúšťa aj ďalšie faktory, ktoré ešte viac podporujú rast tumoru, čo spôsobí začarovaný kruh kostnej deštrukcie a šírenia a bujnenia rakovinových buniek
Výskyt
- ich výskyt u onkologických pacientov závisí najmä od typu primárneho nádoru a dĺžky trvania ochorenia
- nepochybne najčastejšie sa metastázy do kostí šíria pri rakovine prsníka a prostaty (postihujú 50 – 85% pacientov), pri malobunkovom karcinóme pľúc (23 – 50%), pri karcinóme obličiek (25 – 50%) a štítnej žľazy (20 – 50%)
- najčastejšie sa objavujú v tých kostiach, ktoré majú veľký podiel krvotvornej kostnej drene a nachádzajú sa blízko stredu tela. Preto sa vyskytujú najmä v kostiach chrbtice, panvy a proximálnych častiach dlhých kostí (teda bližšie k trupu a hlave). Ďalej nasledujú rebrá a klenba lebky, najmä u starších pacientov. V spodných častiach končatín (nižšie od kolena alebo lakťa) sa objavujú zriedkavo a pozorujú sa najmä pri rakovine prsníka alebo pľúc
Príznaky
- v skorých štádiách sa metastázy v kostiach nijako neprejavujú – sú „nemé“. Keď nádor dosiahne rozmery, pri ktorých dráždi nervové štruktúry a spôsobuje komplikácie, prejavia sa:
- bolesťou – silná, intenzívna, neutíchajúca bolesť je hlavným príznakom, ktorý sprevádza kostné metastázy. Bolesť ako dôsledok kostných metastáz významne znižuje kvalitu života pacientov. Jej príčina môže byť mechanická (zhoršuje sa pri nosení ťažších bremien a pri oddychu prichádza úľava), biologická (spojená s rastom samotných metastáz, ktoré spôsobujú tlak na kosť; bolesť býva tupá, hlboká a nezávisí od aktivity pacienta), zápalová, môže ju vyvolať svalový kŕč či tlak na nervové zakončenia. Často sa zhoršuje v noci. Spočiatku sa bolesť objavuje a znovu mizne, no postupne sa zhoršuje a pretrváva
- kostné komplikácie (SRE – Skeletal Related Events – príhody spojené so skeletom):
patologické zlomeniny – nerovnováha medzi stimuláciou osteoblastov a osteoklastov v prospech odbúravania kosti zvyšuje riziko zlomeniny. Najnáchylnejšie na zlomeniny sú dlhé kostí rúk a nôh a kosti chrbtice.
stlačenie miechy – metastázy v kostiach chrbtice môžu tlačiť na miechu, čo môže byť veľmi bolestivé a tlak ju môže poškodiť. To môže spôsobiť stratu pohyblivosti, slabosť svalov, strnulosť a problémy pri močení. V najzávažnejších prípadoch môže tlak na miechu spôsobiť až paralýzu (ochrnutie).
hyperkalciémia – vysoké hladiny vápnika sú spôsobené uvoľňovaním vápnika zo zlomených a poškodených kostí, čo môže viesť k strate chuti do jedla, nevoľnosti, smädu a únave a niekedy môže dokonca viesť ku kóme, pokiaľ sa nelieči
Diagnostika
Krvné testy. Pri metastázach v kostiach sa objavujú nápadne zvýšené hladiny vápnika v krvi (hyperkalciémia). Niekedy sa objavujú aj zvýšené hodnoty tzv. alkalických fosfatáz.
Rádiologická diagnostika – zobrazovacie metódy. Medzi zobrazovacie metódy patrí scintigrafia, röntgen, počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI). Scintigrafia kostí je veľmi citlivá metóda, ktorá dokáže odhaliť viac lézií ako konvenčné rádiodiagnostické metódy, a to už vo včasných štádiách. Zobrazuje ložiská zvýšenej metabolickej aktivity – zlomeniny, zápal, nádory, metastázy. Scintigrafia je metóda zobrazenia rozmiestnenia rádioaktívnej látky po jej podaní do organizmu (infúziou). Využíva vonkajšie zachytávanie žiarenia gama, ktoré táto látka vyžaruje. Rádioaktívna látka sa z krvi zachytí v oblastiach zvýšenej aktivity kostných buniek a miesta prítomnosti rádioaktívnej látky potom „svietia“. Toto žiarenia zachytáva gamakamera umiestnená nad telom pacienta. Scintigrafia neprináša špecifické výsledky, preto sa používa ako vyhľadávacia metóda, ktorá určí oblasť na ďalšie cielené röntgenové vyšetrenie.
RTG – röntgen. Odporúča sa ním vyšetriť len tie kostné oblasti, ktoré sa javia ako podozrivé po vyšetrení scintigrafiou. RTG je v počiatočných štádiách pomerne nespoľahlivou metódou a dokáže zachytiť až nálezy, kde kostná prestavba dosiahla 30 až 50¤% kostnej hmoty.
Počítačová tomografia – CT. Nepoužíva sa ako primárna diagnostická metóda na odhalenie metastáz, no oproti klasickej RTG snímke má výhody v oblastiach komplexných anatomických štruktúr, ako je lebka, chrbtica alebo panva, a umožňuje tiež posúdenie stavu nervových štruktúr.
Magnetická rezonancia je v súčasnosti najcitlivejšou a oproti iným spoľahlivejšou metódou na preukázanie postihnutia kostnej drene nádorovými bunkami. V budúcnosti sa zrejme bude používať ako primárna metóda diagnostiky, obmedzením je však zatiaľ vysoká cena prístroja.
Liečba
výber liečby závisí od toho:
- kde rakovina začala a aký je typ primárneho nádoru
- do ktorých kostí sa rozšírila
- nakoľko sú kosti poškodené
- aký typy liečby už pacient podstúpil
- aký je celkový zdravotný stav pacienta
- hlavným cieľom liečby je predchádzať výskytu vysiľujúcich kostných komplikácií, ktoré zasahujú do pacientovho života a spôsobujú invaliditu, bolesť a hospitalizácie.
Chemoterapia a hormonálna liečba. Patria medzi systémové metódy liečby, ktoré sa využívajú pri liečbe primárneho nádoru a zároveň môžu účinkovať aj na kostné metastázy, aj keď nejde o ich špecializovanú liečbu.
Rádioterapia. Je kľúčovým prostriedkom kontroly lokálnej bolesti pri kostných metastázach. Využíva sa buď lokálna vonkajšia rádioterapia (ožarovanie), alebo systémová terapia tzv. otvorenými rádionuklidmi, ktoré sa injekciou podajú do žily.
Farmakoterapia. Bisfosfonáty – ovplyvňujú kostnú prestavbu, potláčajú aktivitu osteoklastov, ktoré sa podieľajú na odbúravaní kostnej hmoty, intenzívne potláčajú proces odbúravania kosti a znižujú riziko zlomeniny. Znižujú bolesť a sú veľmi účinné pri liečbe hyperkalcinémie (vysoká hladina vápnika v krvi), ktorá sa objavuje asi u 10 – 20% onkologických pacientov. Mnohostranný účinok bisfosfonátov dokáže znížiť morbiditu súvisiacu s kostnými príhodami a dokážu tiež spomaliť alebo oddialiť progresiu kostných metastáz.
Cielená liečba – prvá monoklonálna protilátka na liečbu pacientov s kostnými metastázami. Nový cielený liek má inovatívny mechanizmus účinku a má špecifický a silný účinok, čo potvrdila aj doteraz najrozsiahlejšia klinická štúdia, aká sa u pacientov s kostnými metastázami uskutočnila. Bráni vzniku osteoklastov, čo sú jediné bunky, ktoré dokážu rozrušiť kosť. Najvýznamnejšiu účinnosť preukázal tento liek pri liečbe pacientov s metastatickou rakovinou prsníka a prostaty, ale účinkuje aj pri iných typoch tzv. solídnych nádorov. V porovnaní s bisfosfonátmi má pohodlnejšie užívanie – aplikuje sa injekciou pod kožu raz za mesiac, čo umožňuje užívať ho v domácom prostredí s pomocou blízkych a nevyžaduje návštevu a pobyt v nemocnici kvôli podaniu infúzie, po ktorej sa navyše často objavujú príznaky podobné chrípke či iné nežiaduce účinky. Na Slovensku môžu lekári cielenú liečbu predpisovať ako liek prvej voľby na prevenciu príhod súvisiacich so skeletom (patologická zlomenina, stlačenie miechy, ožarovanie kosti alebo chirurgický zákrok na kosti) u pacientov s kostnými metastázami pri rakovine prsníka a prostaty.
Chirurgická liečba kostných metastáz sa využíva s cieľom paliatívnej starostlivosti (s cieľom zmierniť ťažkosti a bolesť), na stabilizáciu zlomenín a ich hojenie, s cieľom uľahčiť starostlivosť o chorého alebo na udržanie funkcie končatiny, alebo obnovu pohyblivosti a chôdze.