Zdravotné poisťovne lákajú nových klientov na rôzne benefity, pričom najpopulárnejšie je vrátenie peňazí za ošetrenie u zubára. Nie všetci sú však spokojní, niektorí sa sťažujú, že poisťovňa im žiadosť zamietla. V čom je problém?
Vyplácanie benefitov má transparentné pravidlá. Jedným z nich je absolvovanie preventívnej prehliadky. Aj toto sa dá považovať za benefit – chceme „nakopnúť“ ľudí, aby absolvovali preventívnu prehliadku. Práve pri prevencii sa často odhalí nejaké ochorenie. U nás ju nemusia absolvovať pred ošetrením, na ktoré chcú príspevok, stačí dodatočne. Najlepším argumentom sú však čísla. Odkedy sme benefit v roku 2019 zaviedli, uhradili sme, respektíve aj vrátane tohto roka uhradíme viac ako 40 miliónov eur. Druhá vec je, že aj zdravotná poisťovňa musí pri uhrádzaní dodržiavať pravidlá a napríklad u zubára môže hradiť trvalú výplň zuba, ale nemôže hradiť poplatky za preventívnu prehliadku, ak ich zubár vyžaduje.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zverejnil výsledky hospodárenia zdravotných poisťovní k júnu 2022. Z nich vyplýva, že všetky tri zdravotné poisťovne sú v strate. Konkrétne Dôvera takmer 45 miliónov eur. Ako táto finančná situácia ovplyvní vašich poistencov?
Za rok 2022 sú v strate všetky tri zdravotné poisťovne a táto situácia je bezprecedentná. Strata je totiž chorá, zdravé je vyrovnané hospodárenie. Našťastie, v Dôvere sme dlhodobo fungovali efektívne, vytvorili sme si rezervy a vieme stratu vykryť, takže na poistencov to nebude mať vplyv. Čo je však neférové a až ignorantské, je správanie sa štátu k poistencom. Vysvetlím: Za dôchodcov, deti, mamičky na materskej či nezamestnaných, teda za tých najzraniteľnejších, platí poistné štát. No platí extrémne málo, vyše 30 eur mesačne, hoci v Čechách je to napríklad 80 eur. Tieto zdroje nám chýbajú a vidíme to na všetkom. Teraz štát navyše urobil to najmenej férové a najmenej spravodlivé riešenie – dofinancoval len jednu štátnu zdravotnú poisťovňu. Urobil to však z peňazí všetkých – aj našich poistencov, ktorí štátu platia dane.
Štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa má však najťažších a najchorľavejších pacientov, obyčajne seniorov s najvyššími nákladmi. To je aj argument, prečo je v najväčšej strate.
Vo všeobecnosti vládne mýtus, že vo VšZP sú ťažší pacienti, resp. ich poistný kmeň je chorľavejší, preto na to VšZP dopláca a musí byť v strate. Mimochodom, v Dôvere sú zas nadproporčne zastúpení detskí poistenci s potrebou nie lacných chirurgických zákrokov. Ale pre zdravotnú poisťovňu neexistuje dobrý a zlý klient. Vysvetlím: Na Slovensku máme prerozdeľovací mechanizmus, vďaka ktorému peniaze, čo zdravotná poisťovňa vyzbiera, idú do jedného spoločného fondu. Z tohto jedného balíka dostane zdravotná poisťovňa financie podľa toho, akých má náročných klientov. Na 70-ročného človeka s chronickým ochorením dostane násobne viac peňazí ako na 25-ročného mladíka bez diagnóz. ZP Dôvera takto z vyzbieraných odvodov svojich poistencov platí ročne Všeobecnej zdravotnej poisťovni zhruba 200 miliónov eur na jej starších a náročnejších poistencov. Ale popri tom VšZP dostala tento rok od štátu už druhú finančnú injekciu z peňazí všetkých daňových poplatníkov, čiže aj od poistencov Unionu a Dôvery.
Foto: Robert Hüttner, Pravda
Ministerstvo zdravotníctva dalo do pripomienkového konania novelu zákona o zdravotných poisťovniach, ktorá by mala v budúcnosti sťažiť proces zmeny zdravotnej poisťovne, čiže tzv. prepoisťovanie zo strany klientov či pacientov. Aké sú vaše výhrady?
Z nášho pohľadu je až nepochopiteľné, ako sú niektoré veci navrhnuté, pretože podľa pôvodného návrhu by sa zo zmeny zdravotnej poisťovne stal náročný proces. Napríklad sa hovorilo o akceptačnom liste z pôvodnej poisťovne, o akomsi láskavom dovolení z jej strany, aby ste mohli prestúpiť do inej. Práve tento dokument – akceptačný list – sa momentálne ruší aj pri zmene dôchodkovej správcovskej spoločnosti, takže verím, že ani v novele o zdravotných poisťovniach schválený nebude. Medzi ďalšie návrhy zmien patrí povinnosť osobne sa dostaviť do pobočky pri zmene poisťovne alebo navštíviť notára, ktorý overí podpis na prihláške. Celá byrokratická tortúra je veľmi nevýhodná pre klienta a v dnešných časoch digitalizácie je krokom späť.
Novela tiež zavádza poskytovanie kompletnej zdravotnej starostlivosti dlžníkom na zdravotnom poistení. Kto ju zaplatí?
Ľudia, ktorí dlhujú na zdravotnom poistení, dnes nemajú zo zákona nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, len na akútnu. Netýka sa to, samozrejme, zamestnancov, za ktorých odvody neplatí firma. Máme dve skupiny dlžníkov: sú ľudia, ktorí sa stali dlžníkmi, pretože špekulujú, a takí, ktorí sa zo svojich dlhov bez pomoci už vymaniť nedokážu, napríklad bezdomovci. Návrh dať všetkým dlžníkom kompletnú zdravotnú starostlivosť považujeme za veľmi neférový voči tým, ktorí poctivo platia odvody a vďaka ktorým možno zabezpečovať zdravotnú starostlivosť. Bolo by nefér, keby sme neplatičovi špekulantovi dali nárok na plnú zdravotnú starostlivosť, vďaka čomu by mohol ísť napríklad s príspevkom zdravotnej poisťovne do kúpeľov. Len v Dôvere evidujeme dlhy v sume okolo 200 miliónov eur – to je jedna nová nemocnica.
Osobne som sa stretla s odporúčaním lekárky z Národného onkologického ústavu (NOÚ), že pre onkopacienta je najlepšie zotrvať vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Ako na to zareagujete?
V SR platia pre všetky tri zdravotné poisťovne rovnaké podmienky v uhrádzaní zdravotnej starostlivosti so zazmluvnenými poskytovateľmi či v uhrádzaní liekov. Nie je to o tom, že poistenci jednej majú nárok na inú starostlivosť ako v iných. Poisťovne sú prísne kontrolované, či uhradia liek alebo hospitalizáciu, ktorú majú zo zákona uhradiť. A na to, aby to nebolo nefér z hľadiska rôznorodosti tzv. poistných kmeňov, existuje už spomínaný prerozdeľovací mechanizmus. Všetky tri poisťovne majú v zásade rovnako širokú sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. So spomínaným NOÚ majú, samozrejme, zmluvy všetky tri zdravotné poisťovne. Mali by sme radi aj viac zmlúv. Problém je, že chýbajú lekári, v niektorých regiónoch chýbajú pediatri alebo špecialisti. To je situácia, ktorá nás trápi.
Ako to bude s nemocnicou v bratislavských Boroch? Predpokladám, že s týmto budúcim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti sa dohodnete.
S nemocnicou Bory rokujeme, určite sa na zmluve dohodneme. Bolo by hriechom neposkytnúť modernú zdravotnú starostlivosť a inovatívnu techniku. Za ostatné poisťovne to povedať neviem, ale verme, že keď príde na lámanie chleba, do nemocnice budú môcť chodiť klienti všetkých zdravotných poisťovní. Na Slovensku nemáme toľko kapacít, aby sme si mohli dovoliť mať nezazmluvnených špičkových odborníkov, akí tam budú pôsobiť. Napríklad očnú „jednodňovku“ už asi v tejto časti Slovenska nepotrebujeme, ale zariadenie ako CINRE, ktoré sa tam sťahuje, si nemôžeme dovoliť nezazmluvniť. Toto bude nová a špičková nemocnica. Súčasné rekonštrukcie starých nemocničných budov sú, ako keď do Škody 120 dávate motor z Tesly. Potreba medicíny bola pred polstoročím iná a toľko priemerne majú nemocničné zariadenia v SR. Poďakujme sa každému, kto postaví novú nemocnicu.
Zdravotné poisťovne sa snažia ponúkať rôzne benefity nad rámec zákona, najmä to je to, čím sa navzájom odlišujú, a čo láka nových klientov. Benefity na zuby či oči majú všetci. Čo by ste v tomto prípade zdôraznili?
Čo usporíme z balíka peňazí určených na prevádzku, dávame klientom v podobe benefitov na zuby, okuliare, uhrádzame nad rámec zákona niektoré doplatky pacientov za lieky. Okrem toho máme už desať rokov grantový program Bojovníci za zdravie, v rámci ktorého sme rozdali už dva milióny eur na zdravotnú starostlivosť alebo pomôcky, ktoré nie sú hradené zo zdravotného poistenia. Ako správna cesta sa nám v Dôvere ukazuje aj náš manažment chronických chorôb ako cukrovka a vysoký krvný tlak. Dlhodobé výsledky dokazujú, že poistenci, ktorí sa do nich zapoja, majú vďaka edukácii omnoho menej komplikácií chorôb. A nám to aj pomáha šetriť zdroje. Program ako „DôveraPomáha diabetikom“ (takto sa to píše, nie je tam chyba – pozn.aut.) – a teraz už aj hypertonikom – znamená síce na začiatku zvýšenú investíciu, ale o 5 či 10 rokov ten pacient možno nebude hospitalizovaný pre zhoršenú cukrovku, nepríde o nohu, o zrak. V tomto sme priekopníkmi a chceme v tom pokračovať aj do budúcnosti.