Navyše sa to všetko robí s pomocou 3D plánovania, ktoré výrazne zvyšuje presnosť rekonštrukcie a skracuje operačný čas. Najnovšie do kosti na nohe zavádzajú aj zubné implantáty a až následne túto kosť aj so zubnými implantátmi prenesú do oblasti tváre ako náhradu chýbajúcej časti sánky. Rekonštrukciu sánky dokážu skombinovať už aj s totálnou endoprotézou čeľustného kĺbu. Vracajú tak tvár a jej funkcie pacientom nielen pri nádoroch hlavy a krku, ale aj pacientom po ťažkých úrazoch, autohaváriách, s vrodenými tvárovými anomáliami, alebo takým, čo nemajú vyvinutý čeľustný kĺb.
Presne pred piatimi rokmi sme robili rozhovor o tom, ako so svojím tímom robíte rekonštrukcie tváre unikátnym spôsobom. Tu treba zdôrazniť, že nejde o nijaké estetické zákroky plastickej chirurgie. Už vtedy ste najmä onkologickým pacientom s nádormi v ústach, v oblasti tváre a krku robili tzv. mäkkotkanivové rekonštrukcie a ak nádor zasahoval aj kosť, kus sánky ste museli nahradiť kosťou z nohy.
Ak nádor v oblasti tváre nezasahuje kosť, robíme tzv. mäkkotkanivové rekonštrukcie. V takých prípadoch prenášame kožné laloky na cievnej stopke – najčastejšie z predlaktia, stehna alebo brucha. Cievna stopka zabezpečuje prekrvenie laloka, ktorý po transplantácii prišijeme na cievy krku. Takto môžeme rekonštruovať napríklad spodnú peru či celý jazyk. Ak nádor zasahuje aj sánku, pristupujeme k tzv. mikrovaskulárnej rekonštrukcii s použitím fibulárneho laloka – odoberáme ihlicu z predkolenia spolu s cievami a kožou. Fibula má najmä stabilizačnú funkciu, takže pacientovi pri chôdzi nechýba. Vďaka 3D plánovaniu dosahujeme vyššiu presnosť a podstatne skracujeme operačný čas.
Foto: archív doc. Czakóa
Čo presne znamená 3D plánovaná rekonštrukcia v chirurgii tváre?
Pred operáciou spracujeme dáta z CT do 3D modelu, ktorý nám umožní analyzovať tvár aj dolné končatiny (kosti aj cievy). Vieme tak vopred určiť rozsah chirurgického zákroku, optimálnu časť lýtkovej kosti z nohy – fibuly – a vytvoriť individuálne rezné šablóny. Tie následne použijeme počas operácie na presné odstránenie nádoru aj na prípravu kostného laloka. Výsledkom je presnejšia rekonštrukcia a kratšia operácia – namiesto pôvodných 10–12 hodín trvá zákrok 6–8 hodín.
Koľko už máte takýchto zákrokov?
Doteraz sme vykonali viac ako 250 mikrovaskulárnych rekonštrukcií. Z toho vyše 80 tvorili 3D plánované fibulárne laloky. Tieto výkony vykonávame prakticky každý pondelok – operačná sála aj tím sú vyhradené na celý deň.
Keď sme sa v roku 2020 zhovárali o nádoroch v oblasti úst, išlo o pacientov vo vekovej kategórii 50–60 rokov plus a často tam zohrávalo úlohu súbežné fajčenie a neúmerné pitie koncentrovaného alkoholu. Ale už vtedy ste spomínali, že vek týchto pacientov klesá. Ako je to dnes?
Za posledné roky výrazne narástol počet mladých pacientov – pod 30 rokov máme ročne 10 až 15 prípadov, kým v minulosti to boli dvaja-traja. Títo pacienti zvyčajne nefajčia ani nepijú, čo naznačuje iné príčiny vzniku onkoochorenia. Jednou z teórií je oneskorený dôsledok genetického poškodenia z čias Černobyľu, ďalšie súvisia s onkovírusmi ako HPV či EBV (Epstein-Barrovej vírus, je známy tým, že spôsobuje mononukleózu – pozn. aut.). Kombinácia alkoholu a fajčenia zvyšuje riziko 15– až 30-násobne, ale výskyt ochorenia narastá aj u inak zdravých ľudí. Príkladom je prípad známeho trénera Tomáša Hradeckého.
Áno, Tomáš Hradecký, jeho prípad bol veľmi medializovaný. Hľadal pomoc aj v Nemecku.
Žiaľ, k nám sa dostal neskoro, s metastázami v pľúcach a pečeni. Išlo o skvamocelulárny karcinóm jazyka. Videli sme jeho počiatočné CT snímky – podobné prípady sme úspešne operovali v minulosti. Spomeniem napríklad pani Jozefínu z Partizánskeho, ktorej sme s fibulárnym lalokom rekonštruovali sánku, podnebie a časť jazyka. Dnes žije a má dobrú kvalitu života, hoci pôvodne jej inde tvrdili, že operácia nie je možná.
Posuňme sa však v téme ďalej. Vy a váš tím ste vykonali ďalšiu prvú operáciu svojho druhu na Slovensku. Pacientovi s opakujúcim sa nádorom sánky ste ju nielenže nahradili kosťou z nohy, čiže s využitím už spomenutého fibulárneho laloka, ale súčasne ste mu implantovali aj totálnu endoprotézu čeľustného kĺbu.
Čeľustný kĺb je veľmi zaťažovaný – pri reči, žuvaní, prehĺtaní, dokonca aj počas spánku. Je to kombinovaný, simultánny kĺb – teda obe jeho strany fungujú naraz. Každá asymetria sa odráža na tvári, čo ovplyvňuje aj psychiku pacienta. Pri výmene kĺbu zanechávame len malú jazvu v oblasti pred ušnicou alebo pod uhlom sánky. Vývoj totálnej endoprotézy čeľustného kĺbu bol náročnejší ako pri kolennom alebo bedrovom kĺbe. Zatiaľ sme implantovali približne desať totálnych náhrad a v dvoch prípadoch sme ich skombinovali s náhradou sánky z fibuly.
Akí pacienti okrem onkologických potrebujú výmenu čeľustného kĺbu? A potrebujú vždy nahradiť obe strany úst?
Okrem onkologických sú to pacienti s vrodenými poruchami, poúrazové stavy alebo ťažké deformity. Väčšinou robíme jednostrannú náhradu, no mali sme aj prípad pacientky s obojstrannou apláziou kĺbu (vrodená vývojová chyba, keď chýbajú oba čeľustné kĺby – pozn. aut.), kde sme implantovali obojstrannú endoprotézu. Iný pacient mal obojstranne odstránené kĺbové výbežky po úraze.
Foto: Bianka Stuppacherová, Pravda
Na záver som nechala tému zuby, vlastne zavádzanie zubných implantátov. Do kosti nohy. To znie neuveriteľne.
V posledných dvoch rokoch sme začali kombinovať 3D plánované fibulárne laloky s okamžitou implantáciou zubných implantátov. Tie zavádzame priamo do fibuly, lýtkovej kosti nohy, ešte pred jej odpojením od cievnej stopky. Následne túto kosť s implantátmi prenášame do oblasti sánky. Vďaka 3D plánovaniu presne vieme, kam a pod akým uhlom implantáty umiestniť. Pacient tak nemusí podstupovať ďalší zákrok po prihojení kosti – zubná náhrada sa zavádza jednoduchšie, bez potreby opätovnej celkovej anestézie.
Tie zubné implantáty zavádzate ešte vo chvíli, kým je kosť nazývaná ihlica, fibula, súčasťou nohy?
Áno, implantáty zavádzame do kosti, ktorá je v tom čase stále prekrvená. Sledujeme pri tom výživu kosti – nesmieme narušiť cievne zásobenie. Niekedy zavedieme len dva závity namiesto troch, aby sme neohrozili prežitie kosti. V praxi to však stačí – jeden implantát unesie aj dve korunky, tri implantáty až 5–6 zubov. Zatiaľ sme takto zaviedli vyše 20 implantátov u ôsmich pacientov. Táto technika však nie je vhodná pre pacientov, ktorých čaká rádioterapia, pretože ožarovanie zvyšuje riziko poškodenia kostného tkaniva okolo implantátu. Ide o nákladný výkon (25–30-tisíc eur), ale v prípade onkologických pacientov je plne hradený poisťovňou – vrátane plánovania aj samotného výkonu.
Foto: Bianka Stuppacherová
Aspoň niečo pozitívne na záver.
Áno, napriek častej kritike má Slovensko pracoviská, ktoré spĺňajú najvyššie svetové štandardy. Naša klinika má už roky vytvorené podmienky na realizáciu špičkových výkonov a prichádzajú k nám pacienti z celého Slovenska, ale aj zo zahraničia. Vybudovali sme výborný tím mladých lekárov v počte 6–7 ľudí, s ktorými tieto náročné operácie pravidelne realizujeme – a som na nich nesmierne hrdý. V praxi sa ukazuje, že najťažšie nie je technické vybavenie, ale nájsť a vychovať stabilný, spoľahlivý onkologický tím. Našou prioritou zostávajú slovenskí pacienti. Výzvou do budúcnosti je zabezpečiť, aby tento tím mohol kontinuálne pokračovať v práci a ďalej posúvať náš odbor vpred. Každý utorok máme onkologickú ambulanciu, kde vyšetríme približne 60 pacientov – novodiagnostikovaných aj tých po operáciách. Pri nádoroch hlavy a krku zohráva kľúčovú úlohu čas: čakať dva mesiace môže byť už neskoro.
Čo by si mali všímať ľudia v rámci prevencie nádorov hlavy a krku?
Kľúčová je preventívna prehliadka u zubného lekára, ktorý má najlepší prístup k týmto oblastiam. Mal by vyšetriť nielen chrup, ale aj sliznice, priestor pod jazykom, krk a uzliny. Podozrivé sú zmeny, ktoré pretrvávajú dlhšie ako dva či tri týždne – nehojace sa ranky, výrastky alebo iné podozrivé útvary. Včasná diagnostika je totiž rozhodujúca pre úspešnú liečbu.
Vysvetlivky:
Zubný implantát – umelá náhrada zuba, ktorá pozostáva z dvoch hlavných častí. Prvou je kovová skrutka, ktorá sa chirurgicky zavádza do kosti hornej (čeľuste) alebo dolnej (sánky) čeľuste a plní funkciu koreňa chýbajúceho zuba. Na ňu sa následne upevní nadstavba s korunkou, ktorá predstavuje viditeľnú časť zuba v ústach.
Mikrovaskulárny lalok – špeciálny typ tkanivového transplantátu používaný pri rekonštrukčných operáciách. Prenáša sa spolu s vlastným cievnym zásobením z jednej časti tela na inú. Môže obsahovať rôzne typy tkanív – kožu, sval, fasciu alebo kosť– podľa potreby rekonštrukcie konkrétneho poškodeného miesta (napr. tvár, sánka, jazyk, hltan). Po prenose sa cievy laloka mikrochirurgicky napoja na cievy v príjemcovej oblasti. Medzi najčastejšie používané kostné laloky patrí fibulárny lalok.
Fibulárny lalok – časť lýtkovej kosti (fibula – ihlica), ktorá sa spolu s cievami a prípadne aj s priľahlými mäkkými tkanivami odoberá z dolnej končatiny. Následne sa prenesie do inej časti tela, najčastejšie na rekonštrukciu kostného defektu v oblasti čeľuste alebo sánky.
Doc. MUDr. Ladislav Czakó, PhD., MPH (47) je popredný slovenský odborník v oblasti ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie. Pôsobí ako prednosta Kliniky ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava – Ružinov. Je členom Akademického senátu a Vedeckej rady Lekárskej fakulty UK, ako aj zástupcom Slovenskej spoločnosti pre oro-maxilo-faciálnu chirurgiu v rámci medzinárodných odborných skupín. Aktívne sa venuje aj pedagogickej činnosti ako školiteľ doktorandov v odbore zubné lekárstvo a všeobecné lekárstvo (so zameraním na maxilofaciálnu chirurgiu).
Má bohatú publikačnú činnosť – je autorom a spoluautorom viacerých vysokoškolských učebníc a skrípt. Vzdelával sa nielen na Slovensku, ale aj vo Švédsku, Nemecku, Číne a USA. Svoje odborné skúsenosti prezentoval na prestížnych svetových fórach, napríklad v USA a Hongkongu.