O tom, že boj s obezitou je beh na dlhú trať, na ktorej môže okrem kardiovaskulárnych problémov číhať aj rakovina, Alzheimer či Parkinson, sa zhovárame s MUDr. Ľubomírou Fábryovou, PhD., prezidentkou Slovenskej obezitologickej asociácie.
VIDEO: Kto je obézny? Koľko je obéznych na Slovensku? Kedy je obezita nebezpečná? Prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD., o tom, že obezita je diagnóza a ako môže pomôcť lekár.
Je pravda, že patríme medzi krajiny, kde sa ľudia v zdraví dožívajú nanajvýš päťdesiatky? Posledné dve desiatky rokov života už len chodíme od jedného lekára k druhému?
Je to pravda. Zdravá dĺžka života je u nás kratšia v porovnaní s ostatnými európskymi krajinami a Európania navyše žijú o tri, štyri roky dlhšie ako Slováci. Podľa štatistík sa slovenské ženy v zdraví dožívajú 54,6 roka, muži 55,5 roka. Pár rokov po päťdesiatke sa z nás postupne stávajú pacienti na plný úväzok.
Čím si to vysvetľujete?
Extrémnym nárastom chronickým ochorení, ktoré sú preventabilné, inými slovami, dá sa im vyhnúť. Na prvom mieste stojí nadhmotnosť a obezita, na druhom mieste cukrovka – predovšetkým 2. typu. V súčasnosti sa už hovorí o tzv. diabezite, pretože prepojenie medzi obezitou a cukrovkou je jednoznačné. Z ďalších rizikových faktorov nasleduje vysoký krvný tlak a poruchy metabolizmu tukov.
Spomínané diagnózy sa často priamo odvíjajú od obezity, ktorú spomínate na prvom mieste.
To je pravda. Všetko so všetkým súvisí. V Amerike sa každoročne koná tzv. Obesity week (Týždeň obezity), na ktorom sa stretávajú experti z oblasti obezitológie. V roku 2016 sa na tomto podujatí konštatovalo, že existuje 236 zdravotných komplikácií obezity. My vnímame najmä tie kardiovaskulárne ochorenia. Áno, zomiera na ne vyše polovice Slovákov. Obezita však má vzťah aj k nádorovým ochoreniam, súvisí s ňou vyšší výskyt neurodegeneratívnych diagnóz, ako je Parkinsonova či Alzheimerova choroba, a menej sa napríklad vie, že obézne ženy majú nižšiu pravdepodobnosť otehotnieť. Má negatívny vplyv na poruchy dýchania v spánku, vedie k ochoreniam pohybového aparátu, je dôvodom zníženej sebadôvery, dokonca depresií so samovražednými úmyslami.
Máme prehľad, koľko ľudí na Slovensku je obéznych?
Na Slovensku má nadhmotnosť alebo obezitu v produktívnom veku sedem z desiatich mužov. To je takmer 70 %. Jeden zo štyroch mužov je vyslovene obézny – čiže štvrtina mužov vo veku 18 – 64 rokov je obézna. To už nie sú iba „nejaké kilá navyše“. Viac ako polovica žien, konkrétne šesť z desiatich, má nadhmotnosť alebo obezitu. Obézna je jedna zo štyroch žien. Môžeme vlastne skonštatovať, že každý štvrtý dospelý Slovák bez ohľadu na pohlavie je obézny. To neznie dobre.
Kedy je vlastne človek obézny? Kedy konštatujeme obezitu?
Obezitu vieme definovať pomocou tzv. body mass indexu, čiže indexu telesnej hmotnosti (BMI). Vyráta sa ako pomer hmotnosti v kilogramoch k výške v metroch na druhú. BMI od 25 do 29,9 je považovaný za nadhmotnosť. Obezita je definovaná BMI vyšším ako 30 kg/m2. BMI viac ako 30 má na Slovensku približne 825-tisíc ľudí. Ľudia, ktorým však treba nevyhnutne pomôcť a zamerať sa na nich, sú tí, čo trpia tretím stupňom obezity, BMI viac ako 40. To je jedno percento populácie, odhadom 33-tisíc osôb.
Nebezpečná je najmä obezita typu jablko, keď sa tuk nahromadí v okolí brucha. Ak človek nemá doma váhu, stačí mu krajčírsky meter. Zistiť počet centimetrov v oblasti pása, však?
Presne tak. Pri zisťovaní kardiometabolických rizík obezity nám pomáha aj obvod pása, ten sa meria v centimetroch. Ženy by mali mať podľa prísnejších kritérií do 80 cm, menej prísne pripúšťajú maximálne 88 cm. U mužov je to 94 cm alebo 102 cm. Obezite typu jablko hovoríme aj viscerálna obezita. Nahromadenie tuku v brušnej dutine má totiž výrazný vzťah k vysokému krvnému tlaku, poruchám metabolizmu tukov, k rozvoju cukrovky, dochádza k stukovateniu pečene, pankreasu, svalov, ale aj samotného srdca. Niektorí obézni pacienti majú srdce doslova obalené tukom, o tom sa už menej hovorí.
Ako schudnúť do plaviek je asi najčastejšou témou ženských debát. Ak sa však zhovárame o obezite, kde je už nevyhnutná odborná pomoc, aké má človek na Slovensku možnosti s výnimkou rôznych komerčných centier?
To je v našom štáte veľký otáznik. Obezita nie je vnímaná ako celospoločenský problém, obézny človek je ešte stále v očiach verejnosti osoba, ktorá sa prejedá a je lenivá sa hýbať. Samozrejme, obezita je vždy záležitosť nesúladu medzi príjmom a výdajom energie, dnes však jej patofyziologické mechanizmy poznáme omnoho viac a vidíme, že ten problém je podstatne komplikovanejší. Do primárnej prevencie patria zmeny v životnom štýle, ku ktorým musia byť ľudia vedení neustálou osvetou, už odmalička výchovou v rodine, na školách, podstatnú úlohu tu plnia praktickí lekári. Potom by tu však mala byť aj dobre fungujúca sieť profesionálov zaoberajúcich sa obezitou, tzv. sekundárna prevencia, kam patrí okrem iných aj farmakoterapia a bariatricko-metabolická chirurgia a na ňu nadväzujúca starostlivosť. Pacient, ktorý si sám nevie poradiť s obezitou, ktorá ho už doslova ohrozuje na živote, by sa mal cez všeobecného lekára dostať na vyššie pracoviská, ktoré u nás takmer neexistujú. Aj preto sme založili Slovenskú obezitologickú asociáciu, radi by sme vybudovali akýsi algoritmus starostlivosti o obézneho pacienta. Podotýkam, že cieľom manažmentu obezity nie je len redukcia hmotnosti, ale najmä udržanie redukovanej hmotnosti, čo býva podstatne ťažšie. Bude to náročná a dlhá cesta, niečo ako známa „Route 66“. Táto metafora vznikla aj preto, že obezita má kód diagnózy E 66. Po prvýkrát bol použitý koncom minulého tisícročia.
Foto: SHUTTERSTOCK
Z toho všetkého vyplýva, že obezita je vlastne chorobná jednotka, diagnóza?
Zdravým osobám postačuje zmena životného štýlu. V mnohých prípadoch chronickej obezity však už niečo takéto nestačí, aj keď diétne a režimové opatrenia sú vždy nevyhnutnou súčasťou ďalších možností zníženia hmotnosti. Nadstavbou je účinná farmakologická liečba a pre prísne indikovaných pacientov bariatrická metabolická chirurgia. Na Slovensku však máme k dispozícii len jediné antiobezitikum, liek, ktorý pomáha v manažmente obezity. Je na predpis lekára, pacient si ho musí plne hradiť. Čo sa týka bariatricko-metabolickej chirurgie, jediné centrum, ktoré funguje tak, ako by naozaj malo, máme v Trnave.
Poďme najprv k liekom na obezitu. Spomínam si, že v minulosti boli pre obéznych k dispozícii tri liečivá – orlistat, sibutramín a rimonabant. Orlistat bránil vstrebávaniu tukov v čreve, sibutramín tlmil pocit hladu v mozgu, rimonabant tlmil pocit hladu a zvyšoval výdaj energie. Prečo sa neosvedčili?
Orlistat nebol zakázaný, istý čas bol k dispozícii ako voľnopredajný liek, ale momentálne ho už u nás nenájdete. Pacienti si často nevedeli ustrážiť príjem tukov, a tak spôsoboval nepríjemné hnačky, mnohí doslova nevedeli udržať stolicu, boli to nepríjemné stavy. Sibutramín bol stiahnutý z trhu z dôvodu nárastu kardiovaskulárnych príhod pre vzostup pulzovej frekvencie. Pri rimonabante sa zas zaznamenal vzostup depresií a samovrážd. S týmito liekmi malo veľa lekárov dobré skúsenosti, lenže bolo potrebné veľmi dobre pacienta vyspovedať (urobiť anamnézu) a vyšetriť ho pred indikovaním tejto liečby.
Čo máme k dispozícii dnes?
Viacero rokov nebol na Slovensku k dispozícii nijaký liek na liečbu chronickej obezity. Samozrejme, nehovorím o voľnopredajných doplnkoch výživy. Situácia sa zmenila v roku 2015, keď boli v EÚ schválené dva lieky na chronický manažment obezity: naltrexónSR/bupropiónSR v tabletách a liraglutid 3,0 mg v injekciách. Na Slovensku je k dispozícii iba na prvom mieste menovaný liek, ktorý obsahuje dve účinné látky. Vedie k potlačeniu chuti a potreby sa najesť a súčasne ovplyvňuje aj zvýšenie výdaja energie. Ovplyvnenie centier odmeny vedie k zníženiu túžby zjesť niečo dobré. Všetky tieto mechanizmy teda vedú k poklesu hmotnosti. Liek je určený ako nadstavba k nízkokalorickej diéte v kombinácii so zvýšenou pohybovou aktivitou pre dospelých pacientov starších ako 18 rokov, ktorí majú BMI rovné alebo vyššie ako 30. U dospelých pacientov s cukrovkou 2. typu, poruchou metabolizmu tukov či dobre kontrolovanou hypertenziou možno liek podať pri BMI rovná sa alebo vyššom ako 27.
Neexistuje však liek bez nežiaducich účinkov. Napokon, aj spomínané dva lieky predtým vyzerali spočiatku nádejne, ale neosvedčili sa. Aké vedľajšie účinky možno očakávať pri tomto „lieku na chudnutie“?
Účinnosť a bezpečnosť kombinácie účinných látok bola preukázaná v rozsiahlom programe klinických štúdií. Z týchto štúdií sme sa aj poučili, že ak je táto liečba spojená s modifikáciou životného štýlu, efekt na redukciu hmotnosti je podstatne vyšší. Najčastejšími nežiaducimi účinkami boli nevoľnosť, zápcha, bolesti hlavy, suchosť v ústach a vracanie. Liečbu indikuje lekár, ale nehradí sa z verejného zdravotného poistenia. Pacient si ju musí zaplatiť sám.
Vzniká tu však akýsi paradox súčasnej „doby dostatku“, keď „schudnúť je drahé“. Všetky tie súkromné redukčné centrá, diéty či liek stoja nemálo peňazí.
Zdravotné poisťovne by si osvietene mali uvedomovať, že pacient, ktorý schudne, môže vysadiť množstvo liekov, respektíve ich nikdy nezačne užívať. Diabetik, ktorý výrazne schudne, možno nebude potrebovať inzulín alebo bude môcť znížiť dávku liekov na cukrovku. Zo štvor-, možno trojkombinácie liekov na vysoký tlak pacient možno prejde na monoterapiu jednou účinnou látkou. Človek si stihne zachrániť kĺby a nebude potrebovať voperovanie umelých. A tak by sa dalo pokračovať. V súčasnosti čelíme aj nárastu nádorových, ďalej neurodegeneratívnych ochorení, spomínanej Alzheimerovej a Parkinsonovej chorobe. Prevencia obezity je jednou z možností. Samozrejme, určitá „výchovná“ finančná spoluúčasť by mala byť, aby sme zvýšili motiváciu pacienta, nech si poskytnutú liečbu váži.
A čo bariatricko-metabolická chirurgia? Pred rokom som stála pri takejto operácii v Trnave. Ide o tzv. rukávovú resekciu žalúdka, keď ho chirurgovia zmenšia na veľkosť téglika od jogurtu. Ide o závažný zásah do organizmu, ale naozaj ide o pacientov s BMI 40 bez pridružených diagnóz a 35 s pridruženými komplikáciami ako cukrovka, hypertenzia, ochorenia kĺbov, chrbtice, syndrómom spánkového apnoe.
V Trnave s tým majú bohaté skúsenosti a problémom je fakt, že je to jediné centrum na Slovensku, ktoré v tomto ohľade naozaj funguje tak, ako by fungovať malo. To znamená, že má pohromade špeciálne vyškolených lekárov, u ktorých každý adept na bariatricko-metabolickú chirurgiu (sú však rôzne typy operácií) musí absolvovať akési „kolečko“ – psychológ, endokrinológ, diabetológ-obezitológ, gastroenterológ – a všetci musia dať súhlasné stanovisko, že spĺňa kritériá a táto metóda je preňho vhodná. Dôležitá je však starostlivosť o pacientov po takejto bariatrickej operácii. Musia chodiť na pravidelné kontroly, kde sa sleduje efekt operácie a či po niektorých typoch zákrokov nedochádza k poruche vstrebávania výživných látok a podobne. Ak by nebolo v poriadku niečo iné, pacient by nechudol a podobne, opätovne musí absolvovať vyšetrenia u rôznych odborníkov. Navyše po reštrikčnom zákroku, akým je zmenšenie žalúdka, ešte možno uvažovať nad inými typmi operácií, ako je urobenie obchádzky tenkého čreva. A čo je dôležité povedať, tieto zákroky v rámci pilotného projektu hradí Všeobecná zdravotná poisťovňa.
V rámci Slovenskej obezitologickej asociácie chcete dosiahnuť v SR akýsi komplexný manažment obezity, istú postupnosť krokov v starostlivosti o obézneho pacienta. Aby mal možnosti, kam sa obrátiť, čo robiť, ak si už nevie rady. Je nejaká blízka krajina, ktorá inšpiruje a mohla by nám ísť príkladom?
Naši susedia v Čechách. V ČR je veľa praktických lekárov certifikovaných v manažmente obezity, aj Obezitologická spoločnosť tam má omnoho dlhšiu tradíciu. Na Slovensku bola dosiaľ takmer dve desaťročia aktívna Obezitologická sekcia Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Ale vzhľadom na súčasnú situáciu potrebujeme multidisciplinárnu spoločnosť, ktorá by zastrešovala všetkých profesionálov venujúcich sa problematike obezity (praktickí lekári, internisti, kardiológovia, endokrinológovia, chirurgovia, odborníci na spánkovú medicínu, psychológovia, psychiatri, pneumológovia, pediatri, farmaceuti, výživoví špecialisti, špecialisti na fyzickú aktivitu…). Toto všetko vyústilo do potreby založiť Slovenskú obezitologickú asociáciu.
Je pravda, že lepšie je byť tučnejší, ale trénovaný, v kondícii, ako štíhly s mľandravými svalmi?
Je to pravda – z hľadiska zníženia kardiovaskulárnych rizík. Klinické štúdie potvrdili, že lepšie je byť „fit and fat“ (fit a tučný) ako „unfit and unfat“ (bez kondície a štíhly). Svaly potrebujú aktivitu každý deň, preto je potrebné denne urobiť 8-tisíc krokov. Dokonca sa už pripúšťa aj 6-tisíc, ale s určitou intenzitou v kratšom časovom intervale (napr. v priebehu 30 minút), človek by sa mal spotiť. Fit náramky alebo aplikácie v mobiloch, ktoré počítajú kroky, sú už bežnou súčasťou nášho života, takže – do toho! Dovidenia a do spotenia!
MUDr. Ľubomíra Fábryová, PhD.
Foto: archív MUDr. Fábryovej
Lekárka, diabetologička, lipidologička, prezidentka Slovenskej obezitologickej asociácie a Obezitologickej sekcie Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Je vedúcou lekárkou metabolického centra – Metabol KLINIK zameraného na prevenciu, diagnostiku, liečbu a komplexný manažment diabetikov 1. a 2. typu, gestačného diabetu, metabolického syndrómu a obezity. V rámci MED PED centra sa venuje závažným geneticky podmieneným poruchám metabolizmu lipidov. Pracuje aj ako lekárka a vedecko-výskumná pracovníčka v Biomedicínskom centre Slovenskej akadémie vied a ako lektorka Katedry diabetológie, porúch látkovej premeny a výživy Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity.