Demencie sú široká skupina ochorení. Aké sú ich charakteristické prejavy a ako sa od nich odlišuje Alzheimerova choroba?
Alzheimerova choroba je najčastejšia demencia. Jej hlavným príznakom je porucha pamäti, orientácie a neskôr výkonných funkcií mozgu. Pri frontotemporálnej demencii je v popredí porucha reči a správania sa. Demencia s Lewyho telieskami sa prezentuje zrakovými halucináciami, poruchou pamäti a parkinsonizmom. Vaskulárna demencia zase vzniká na základe aterosklerotického postihnutia ciev mozgu. Aby to bolo ešte komplikovanejšie, jednotlivé druhy demencií sa môžu navzájom prelínať, a potom hovoríme o zmiešanej demencii.
Čo sa vlastne v mozgu deje pri Alzheimerovej chorobe?
Pre Alzheimerovu chorobu je charakteristické ukladanie poškodených bielkovín (proteínov) v mozgu. V nervových bunkách (neurónoch) sa ukladá tau proteín vo forme klbiek a mimo buniek amyloid beta vo forme senilných plakov. Oba tieto proteíny sú bežnou súčasťou mozgu, ale v procese starnutia a neurodegenerácie stratia svoju schopnosť odbúrať sa a začnú sa hromadiť.
Foto: archív prof. Šutovského
Postihuje Alzheimerova choroba výlučne starších ľudí, to znamená – viaže sa toto ochorenie len na vyšší vek? Tak to totiž mnohí vnímame.
Áno, vek má zásadný význam, je hlavným rizikovým faktorom pre demenciu ako takú a predovšetkým pre Alzheimerovu chorobu. Vekom sa postupne opotrebovávajú nervové bunky a bielkoviny, a ak má jedinec genetickú predispozíciu, môže sa uňho rozbehnúť ochorenie. Existujú však dedičné formy Alzheimerovej choroby, ktoré majú veľmi skorý nástup, ešte pred štyridsiatkou. Možno však povedať, že sú to raritné prípady. Vo všeobecnosti možno skonštatovať, že výskyt Alzheimerovej choroby nám stúpa po 65. roku života, ale výraznejšie po 70. až 75. roku života.
Koľko rokov mal váš najmladší pacient s Alzheimerovou chorobou?
Na Slovensku máme zachytené približne tri rodiny s veľmi skorým začiatkom Alzheimerovej choroby. V jednej z nich, zo Záhoria, sa ochorenie rodinným príslušníkom začalo pred 40. až 45. rokom života. Najmladšiemu pacientovi v našej databáze sa ochorenie začalo v tridsaťpäťke. V tejto rodine sme zistili mutáciu APP génu – jedného z najvýznamnejších génov, ktorého mutácia (zámena nukleotidu) spôsobuje skorý nástup Alzheimerovej choroby.
A koľko toto ochorenie potom vlastne trvá? Senior „s Alzheimerom“ pravdepodobne zomrie na nejaké iné ochorenie. Čo sa však pri pokročilej Alzmeimerovej demencii stane s takýmto mladým človekom?
Toto ochorenie obyčajne trvá cca desať rokov až po úplnú stratu kognitívnych (poznávacích – pozn. aut.) schopností, keď sa chorí dostávajú do štádia tzv. akinetického mutizmu.
To znamená čo? Prestanú myslieť a hýbať sa?
Je to štádium, keď pacient prestane chodiť, už iba leží, prestane aj rozprávať. Jednoducho, len dýcha. V takomto štádiu pri dobrej starostlivosti vyhasnutý zotrváva niekoľko rokov a napokon zomiera.
Čítajte rozhovor Detská neurologička: Nový liek, ktorý zastaví záchvat epilepsie
To znie dosť hrozne. Moja pôvodná otázka mala znieť, na čo vlastne zomiera pacient s Alzheimerovou chorobou?
Tu si to musíme rozdeliť: pacient, ktorý má Alzheimerovou chorobu s neskorým začiatkom, zomiera obyčajne na celkovú starobu a diagnózy s ňou súvisiace. Ak sa mu ochorenie začne v sedemdesiatke, v osemdesiatke sa mu už odbúrajú všetky kognitívne funkcie a schopnosti. Obyčajne mu stav komplikujú ochorenia ako vysoký krvný tlak, ateroskleróza či iné srdcovo-cievne problémy a zomiera po mozgovej mŕtvici, na zlyhávajúce srdce či ako ležiaci senior v konečnom dôsledku na zápal pľúc. Ak sa však ochorenie začne už okolo štyridsiatky a ako päťdesiatnik už pacient nechodí a nerozpráva, zvyčajne sa nachádza v nejakom zariadení, kde ho kŕmia, alebo má zavedenú žalúdočnú sondu. Takže zomiera napríklad na aspiračnú pneumóniu, čiže zápal pľúc po vdýchnutí potravy. Je potrebné si uvedomiť, že to nemusí byť chyba personálu, pacient už vlastne nevie ani prehltnúť sústo, stráca bazálny reflex prijímania potravy. Patológia v tom štádiu už postihuje centrá pre vitálne funkcie v mozgovom kmeni. Takže sa dá povedať, že doslova „vyhasne“. Je to srdcervúci pohľad, keď na neurodegeneratívne ochorenie odchádza mladý človek.
Foto: SHUTTERSTOCK
Vráťme sa k problematike dedičnosti. Ak mala Alzheimerovu chorobu moja mama, akú mám šancu, že sa toto ochorenie vyvinie aj u mňa? Má choroba spúšťače, ktorým sa viem vyhnúť?
Hlavným rizikovým faktorom pre rozvoj Alzheimerovej choroby je prítomnosť apolipoproteínu E4 (ApoE4). Apolipoproteíny sú hlavnými nosičmi lipidov a cholesterolu a transportujú ho okrem iného aj do nervových buniek. ApoE4 vnímame ako najvýznamnejší rizikový faktor Alzheimerovej choroby. Na Slovensku ho má asi 15 % populácie. Vy ste však, samozrejme, mohli dostať „do vienka“ spomínaný ApoE4 napríklad z matkinej strany, ale z otcovej ste mohli zdediť pozitívne varianty génov, ktoré, naopak, zlepšujú vstrebávanie alebo odpratávanie opotrebovaných bielkovín v mozgu. Takže ste mohli zároveň zdediť genetické faktory, ktoré budú ochorenie urýchľovať, ale aj brzdiť. Je to vždy súhra genetických faktorov, ale aj faktorov prostredia a vonkajších vplyvov, ako sú traumy hlavy, anestéza, prejedanie sa vedúce k obezite. Nový termín, o ktorom sa v súčasnosti často hovorí, je „inflamaging“, malý, pretrvávajúci zápal v tele, ktorý podporuje aterosklerotické procesy, ale aj rozvoj Alzheimerovej choroby. Naším cieľom je podchytiť tento pomalý zápal.
Takže ako sa chrániť? Mám lúštiť krížovky, sudoku, snažiť sa pamätať si evidenčné čísla vozidiel na ulici? Okrem bežných denných vnemov a práce aktívnejšie trénovať svoj mozog?
Ak hovoríme o prevencii, potrebná je všestranná aktivita – nielen psychická, ale aj fyzická. Dôležitý je aj dostatok spánku a primerané stravovanie. Viem, že sú to všeobecné odporúčania, ale sú dôležité. Ako prospešná sa ukázala kalorická reštrikcia, vynechanie večerného jedla, ktorá pozitívne vplýva na mitochondrie (je to akési energetické ústredie buniek – pozn. aut.), zvyšuje ich obrat a vytváranie nových. Štýl života je dôležitý. Časté sociálne kontakty, kultúrne a spoločenské záujmy, všetko, čo nám zvyšuje našu „kognitívnu rezervu“, môže byť veľmi prospešné. Predstavme si našu mozgovú kapacitu ako nejakú tkaninu. Alzheimerova choroba na tej látke spôsobuje zrednutia, slabé miesta, ktoré sa postupne menia na diery. A tých dier pribúda. Čím hustejšie je však látka utkaná, čím je pevnejšia, tým dlhšie vydrží. Táto tkanina, to je naša neurónová sieť a čím je zložitejšia, tým neskôr sa navonok prejavia jej potenciálne výpadky.
Má ochorenie nejaké štádiá?
Proces Alzheimerovej choroby rozdeľujeme do troch základných štádií. Prvé je štádium subjektívnych kognitívnych ťažkostí, keď sa pacient sťažuje, že zabúda. Potom máme štádium mierneho kognitívneho deficitu, kde to už vieme odmerať psychometrickými testami a nasleduje štádium demencie. Tá môže byť ľahká, stredná a ťažká. Existuje veľa rôznych klasifikácií, ale sú natoľko vedecké, že v bežnej praxi sa to nepoužíva, lebo by to bolo neprehľadné.
Zabúdanie je veľmi všeobecný pojem. Mnohí si ho mýlia s roztržitosťou, ktorá vyplýva z množstva povinností, návalu práce aj informácií, čo nás denne zaplavujú. Kedy mám spozornieť? Čo si má všímať okolie a rodina?
Prvotným príznakom je porucha krátkodobej pamäti. Napríklad opakovanie tej istej otázky v krátkych časových intervaloch s domnením, že sa to človek pýta po prvý raz. Ďalej to môže byť opakovanie nejakej citovo podfarbenej myšlienky – pacient napríklad videl v meste autonehodu a opakovane o nej rozpráva okoliu, akoby o tom ešte nehovoril. Ďalšie neklamné príznaky Alzheimerovej choroby sú postupné zabúdanie schôdzok, termínov, vecí, ktoré sa stali v nedávnej minulosti a ich dopĺňanie konfabuláciami, (výmyslami – pozn. red). Napríklad pacient si kúpil dom so záhradou pred desiatimi rokmi, ale pod vplyvom ochorenia začne tvrdiť, že ho má od mladosti, alebo že tam vyrastal a vychovával svoje deti. Pacient sa postupne prestáva orientovať v čase, neskôr v priestore, nasledujú poruchy úsudku. Nevie si uvedomiť súvislosti. Spravidla okolo piateho roku od začiatku klinických príznakov sa stáva závislým od inej osoby alebo inštitúcie. Pri Alzheimerovej chorobe teda odchádzajú jednotlivé kognitívne domény postupne, najprv je to porucha novopamäti, neskôr časovej a priestorovej orientácie vedúcej k neschopnosti samostatného fungovania, napokon strata úsudku, staropamäti, reči a nakoniec strata motoriky.
Foto: SHUTTERSTOCK
Tomuto ochoreniu sa niekedy hovorí rakovina mozgu, pretože ho akoby prerastajú rôzne plaky či klbká, ktoré tam nemajú čo hľadať a narúšajú komunikáciu medzi neurónmi, však?
Pre neurodegeneráciu to však nie je výstižné pomenovanie. Kedysi sa predpokladalo, že neurodegenerácia je tzv. jednoduchá atrofia neurónu, že nervová bunka sa akoby scvrkne a odumrie. Dnes vieme, že je to komplikovaný proces, keď sa prestávajú odbúravať opotrebované bielkoviny v mozgu. Hromadenie sa opotrebovaných a poškodených proteínov je spoločným menovateľom všetkých neurodegenerácií. Pri Azheimerovej chorobe sa hromadia už spomínané neurofibrilárne klbká a senilné plaky, pri Parkinsonovej chorobe sú to zasa Lewyho telieska, pri frontotemporálnej demencii tau proteínové agregáty a podobne. To nie je rakovinové bujnenie v podobe rastu tumoru, nie je to cievne ani autoimunitné ochorenie. Je to porucha odbúravania proteínov. Nefunguje teda niečo ako upratovacia služba. A je to najmä geneticky kódované, teda vieme, že všetky neurodegeneratívne ochorenia majú významnú genetickú zložku.
Skleróza je synonymum pre zabúdanie. Ale dozvedáme sa, že sklerotický proces nemá nič spoločné s Alzheimerovou chorobou.
Pojem skleróza vznikol ešte v 17. a 18. storočí, keď sa nevysvetliteľné patologické procesy často označovali ako skleróza. Skleróza ciev znamená niečo ako „kôrnatenie“, čiže cievy tvrdnú. To však nie je podstata Alzheimerovej demencie. Sklerózou sa ľudovo označuje veľa procesov. Ale, samozrejme, môžeme mať aterosklerózu plus Alzheimerovu chorobu, vtedy to označujeme ako zmiešaná demencia.
Z rizikových faktorov ma v súvislosti s týmto typom demencie prekvapili úrazy hlavy. Slávny boxer Muhammad Ali mal napríklad Parkinsonovu chorobu, tiež neurodegeneratívne ochorenie. Môžu teda úrazy podporovať rozvoj „Alzheimera“?
Úrazy hlavy zvyšujú riziko Alzheimerovej choroby a potvrdili to mnohé štúdie. Aj keď je náročné stanoviť, aký ťažký musí ten úraz byť. V každom prípade je dokázaný vyšší výskyt demencií u hráčov amerického futbalu. V našej databáze máme tiež podobného pacienta, bol to slovenský futbalista, excelentný hlavičkár.
A narkóza? Ak mala moja kamarátka 12 operačných zákrokov v celkovej anestéze, dostane teraz určite Alzheimerovu chorobu?
To máte ako pri leteckých katastrofách. Jeden faktor musí byť buď veľký, alebo tam musí byť veľa menších faktorov, ktoré sa spájajú a pôsobia na jednom mieste a v jednom čase. Takže si predstavte, že ste napríklad zdedili ApoE4 ako hlavný rizikový faktor, do toho ste mali úraz hlavy, viacero narkóz a v určitom veku ste prekonali napríklad covid, ktorý tiež môže byť spúšťačom.
Niekde som čítala, aj keď to nerada hovorím, že prevenciou Alzheimerovej choroby by mohlo byť fajčenie tabaku. Je to pravda?
Pravdivá je veta, že väčšina fajčiarov Alzheimerovu chorobu nedostane – pretože sa jej nedožije. (Úsmev.) Na fajčení nie je nič pozitívne, čo by sme mohli označiť ako prevenciu. Či už ide o klasické fajčenie alebo vaping, nikotín ako droga má v každom prípade cievy sťahujúci efekt, zhoršuje prekrvenie a porucha prekrvenia mozgu vedie aj k demencii.
A čo sa týka pohlaví? Je pravda, že Alzheimerovu chorobu majú častejšie ženy?
Ženy ju majú častejšie, lebo sa dožívajú vyššieho veku. Čiže, ak si vezmete počet seniorov vo veku 75 rokov, Alzheimerovu chorobu bude mať viac žien, lebo v tejto skupine starých ľudí jednoducho prevažujú ženy.
Je pravda, že aj porucha čuchu môže byť jedným z prvých príznakov Alzheimerovej choroby?
Ak vylúčime súvislosť s infekčným ochorením, ako je nádcha alebo covid, porucha čuchu môže byť varovným signálom začínajúcej Alzheimerovej, ale aj Parkinsonovej choroby. Takže ak odoberáme pacientovi anamnézu (rozhovor s pacientom o jeho príznakoch a ťažkostiach – pozn. aut.) pre podozrenie zo vzniku nejakej demencie a on spomenie poruchu čuchu, nemali by sme to bagatelizovať. Totiž nervové bunky práve v tej oblasti mozgu, kde sa spracúvajú čuchové vnemy, sú veľmi vnímavé na ukladanie už spomenutých poškodených bielkovín, ktoré organizmus pri týchto dvoch ochoreniach nedokáže dostatočne odbúravať. Ale ak chceme diagnostikovať Alzheimerovu chorobu, je omnoho prínosnejšie vyšetrenie pamäti. Porucha čuchu je naozaj len maličkým dielikom do skladačky.
Foto: SHUTTERSTOCK
Väčšina lekárov sa pri otázke na doplnky výživy ohľadom nejakej diagnózy tvári veľmi nedôverčivo. Dnes sú aj medzi mladými v móde voľnopredajné tzv. nootropiká na stimuláciu mozgu, lepšie sústredenie či dokonalú pamäť. Aký je váš názor?
Ja osobne považujem potravinové doplnky sa rozumnú voľbu, ale v kontexte ostatných spomínaných opatrení. Veď odkiaľ prišli lieky? Mnohé z nich sa tiež vyvinuli z potravinových doplnkov. Prvé lieky boli vyvinuté z rastlinných produktov. Galantamín, liečivo proti demencii, ktoré sa používa na liečbu príznakov miernej až stredne závažnej demencie Alzheimerovho typu a predáva sa pod rôznymi obchodnými názvami, bol extrahovaný z cibuľovín a v podstate je to tiež upravená prírodná látka. Galantamín zvyšuje množstvo acetylcholínu (látka zodpovedná za prenos informácií medzi bunkami) v mozgu, a tým môže zmierňovať príznaky ochorenia. Aj v rámci nášho tímu pracujeme na potravinových doplnkoch, ktoré by mali podporovať všetky už spomenuté podporné a ochranné procesy v mozgu. Sú to hlavne antioxidačné a protizápalové procesy, stimulácia mitochondrií a sirtuínov (génov pre dlhovekosť). Patria sem najmä bioflavonoidy ako napríklad resveratrol, kvercetín, kurkuma a podobne. Efekt je však závislý od dávky. Vieme, že resveratrol máme aj v červenom víne, ak by sme ho však denne vypili toľko, koľko resveratrolu potrebujeme, stali by sme sa závislými od alkoholu aj so všetkými dôsledkami. Podobne ani kurkumy si nemôžeme do jedla pridávať takú dávku, aká má reálny protizápalový efekt. Aj ginko dvojlaločné v kombinácii s ďalšími látkami vo viaczložkových prípravkoch niektorých firiem môže byť dobrou voľbou.
Keď sedíte s niekým takým, ako som ja, vnímate komunikáciu, úroveň myslenia, rýchlosť otázok, schopnosť spomenúť si na fakty a podobne – viete určiť, kto je budúci adept na nejakú formu demencie? Viete čo, radšej mi to nepovedzte.
(Smiech.) Takéto niečo sa nedá jednoznačne vopred predpovedať. Museli by ste byť sedemdesiatnička a jednoznačne by som musel v komunikácii s vami vnímať špecifické príznaky. Čiže by ste sa opakovane pýtali na niečo, na čo som vám už odpovedal a nepamätali by ste si to. Nepamätali by ste si, že pred chvíľou ste dopili kávu a chceli by ste ďalšiu s tým, že dnes ste ju ešte nemali. Úprimne povedané, diagnostikovať ani predikovať Alzheimerovu chorobu zas nie je také jednoduché. Diagnostika je postavená na viacerých pilieroch, patria sem psychometrické testy, magnetická rezonancia mozgu, kde vidíme tzv. regionálnu atrofiu (scvrknutie) určitých častí mozgu. Hipokampy (hipokampus, je štruktúra mozgu zapojená do mechanizmu učenia a pamäti – pozn. aut.) sú atrofické, čiže scvrknutejšie ako iné časti mozgu. Je tam teda podstatne menej neurónov. To je zlatý štandard diagnostiky. Ďalší pilier je pozitrónová emisná tomografia, ktorá nám zobrazí beta amyloid priamo v mozgu a upresňuje diagnostiku. Ak je negatívna, čiže nič sa nezistí, ale pacient má príznaky, robíme ešte odber mozgovo-miechového moku a z neho sa stanovujú už spomínané bielkoviny (beta amyloid a tau proteín). Ak sa potvrdí Alzheimerova choroba, nasadzujeme lieky na predpis, tzv. acetylcholínesterázové inhibítory. Ich úlohou je tlmiť príznaky, nespomaľujú teda priebeh ochorenia. Je to iba symptomatická liečba, ale predsa len, ak sa podajú včas a v dostatočnej dávke, majú terapeutický efekt.
Dobre, ale v klinických štúdiách už sú nové lieky, ktoré majú vyslovene za cieľ spomaliť priebeh Alzheimerovej choroby, nie?
V súčasnosti prebieha množstvo klinických skúšok na nové inovatívne lieky proti Alzheimerovej chorobe. Sú to lieky namierené proti beta amyloidu, patologickým formám tau proteínu, ale aj lieky znižujúce toxický vplyv ApoE4. Tieto klinické skúšky zaraďujú pacientov v počiatočných štádiách ochorenia, pretože zaniknuté neuróny v neskorších fázach choroby už nedokážeme obnoviť. V pokročilom štádiu Alzheimerovej choroby je zaniknutých aj viac ako 50 % neurónov zodpovedných za pamäť.
Dopočula som sa, že v USA sa už rozbiehajú nové inovatívne terapie Alzheimerovej choroby. Kedy bude táto liečba dostupná v Európe a kedy na Slovensku?
V septembri 2022 FDA (Úrad pre kontrolu potravín a liečiv – pozn. aut.) schválila lecanemab ako novú liečbu na Alzheimerovu chorobu v skorých štádiách na báze protilátok proti beta amyloidu. V pondelok 10. júna 2024 FDA schválila donanemab ako druhý liek modifikujúci priebeh Alzheimerovej choroby rovnako na báze protilátok proti beta amyloidu. Oba lieky sú teda z tej istej skupiny. Stanovisko európskej agentúry pre liečivá (EMA) pre lecanemab sa očakáva do konca júla 2024. Príchod nových liečiv bude znamenať veľkú nádej pre pacientov s Alzheimerovou chorobou. Okrem toho sa bude toto ochorenie aj viac medializovať a zvýši sa povedomie populácie o jeho varovných príznakoch.
Na záver sa spýtam: hovorili sme o tom, že mozog treba neustále trénovať. Je porovnateľné, ak čítam knihy, časopisy, alebo „konzumujem“ obsah sociálnych sietí? Dnes mnohí ľudia akoby nerozumeli obsahu písaného textu. Aký je názor neurológa, odborníka na ochorenia súvisiace s pamäťou a poznávacími funkciami mozgu?
To je výborná otázka. Je veľmi dôležité, čo vlastne ľudia na mobile robia, aký obsah „konzumujú“. Či si len prezerajú fotografie, príbehy iných, posúvajú jednotlivé statusy zdola nahor a vlastne ich ani nevnímajú. Ak čítate papierovú knihu a román či nejaký náučný obsah na elektronickej čítačke či na webe, vzdelávate sa, pracujete na sebe. Cez rôzne appky sa môžete učiť aj jazyk. Ale e-shopy na šaty a topánky ani množstvo balastného obsahu na sociálnych sieťach nezlepší vaše kognitívne zdatnosti. Budúcnosť síce patrí technológiám aj umelej inteligencii, ale občas nezaškodí vypnúť navigáciu, zapnúť mozog a trénovať hoci priestorovú orientáciu v meste. Každý deň, keď sa niečo naučíme, je dobre využitý. To je ten kľúčový odkaz pre budúcnosť, aby sa človek neprestával učiť nové veci a získavať nové schopnosti. To je najlepšia prevencia všetkých demencií.