Ako sa lieči vysoký krvný tlak a jeho rizikové faktory

Cieľom liečby je:
- dosiahnuť normálne hodnoty krvného tlaku, teda do 140/90
- maximálne zníženie celkového dlhodobého rizika kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti
- redukcia všetkých odstrániteľných rizikových faktorov – fajčenie, cholesterol, hodnoty cukru, liečba pridružených ochorení

Nefarmakologická liečba. Všetkým pacientom s vysokým krvným tlakom je odporúčaných niekoľko režimových opatrení: pravidelná kontrola – meranie krvného tlaku a spolupráca s lekárom, prestať s fajčením, zníženie telesnej hmotnosti u ľudí s nadváhou alebo obezitou, obmedzenie konzumácie alkoholu, zvýšenie telesnej aktivity – aspoň 30 až 45 minút tri- až štyrikrát do týždňa, zníženie príjmu soli, zvýšenie konzumácie ovocia a zeleniny a zníženie príjmu tukov, obmedzenie užívania liekov, ktoré môžu zvýšiť zadržiavanie vody a sodíka v organizme

Farmakologická liečba. Lieky proti vysokému tlaku sa rozdeľujú do niekoľkých skupín podľa svojho mechanizmu účinku. Typy liečby sa ďalej líšia podľa toho, či pacient užíva jeden liek alebo viacero súčasne.

Monoterapia. Užívanie jedného lieku – monoterapia umožňuje dosiahnuť cieľové hodnoty tlaku len u obmedzeného počtu pacientov – je úspešná asi u 20 až 40 percent z nich. Preto sa užívanie jedného lieku odporúča len pri počiatočnej liečbe u pacientov s miernou hypertenziou a nízkym kardiovaskulárnym rizikom.

Kombinovaná liečba. Používa sa pri liečbe stredne ťažkej a ťažkej hypertenzie. Obyčajne sa používa kombinácia dvoch liekov v nízkej dávke, čo prináša zníženie nežiaducich účinkov a udržanie či zvýšenie účinnosti liečby. Na dosiahnutie cieľových hodnôt tlaku krvi je u väčšiny pacientov potrebné použiť kombináciu liekov. V súčasnosti existuje viacero účinných a dobre znášaných kombinácií antihypertenzív. Pri úvodnej liečbe sa obyčajne používa fixná kombinácia dvoch liekov v nízkych dávkach s možnosťou zvýšiť dávku, ak je to potrebné. Kombinácia dvoch liekov v nízkych dávkach oproti monoterapii sa uprednostňuje u pacientov v 2. alebo 3. štádiu hypertenzie, ktorých riziko hypertenzie a rozvoja kardiovaskulárnych ochorení je vysoké. Fixná kombinácia dvoch liekov má jednoduché dávkovanie a lepšiu compliance pacienta (= akceptácia, prijatie, ochota dodržiavať liečbu).

Ak má byť liečba účinná, pacient ju musí dodržiavať a dobre znášať. Preto by mala byť „ušitá“ každému konkrétnemu pacientovi na mieru. Rozhodujúce je dosiahnutie cieľového tlaku krvi a liečba by mala obsiahnuť aj všetky ovplyvniteľné rizikové faktory.

Rizikové faktory

Takmer 95 percent prípadov vysokého krvného tlaku nemá známu príčinu. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku a tiež zhoršujú prognózu hypertenzie, patria:

• Obezita – najmä v oblasti brucha (abdominálna obezita, t. j. obvod pása viac ako 102 cm u mužov a viac ako 88 cm u žien)
  • Vysoký vek – vyššie riziko hypertenzie hrozí po 45. roku veku, ešte významnejšie u mužov starších ako 55 rokov a žien nad 65 rokov
  • Nevhodný spôsob života – najmä fajčenie, stres, nedostatok pohybu, nevhodné zloženie stravy
  • Dedičné faktory – riziko je vyššie u ľudí, ktorých priami príbuzní trpia vysokým tlakom, keďže môžu mať dedičnú predispozíciu na jeho rozvoj, rovnako ľudia, ktorí majú v rodinnej anamnéze predčasné kardiovaskulárne ochorenie – u mužov mladších ako 55 a žien mladších ako 65 rokov
  • Zvýšený cholesterol – rizikovým faktorom pre vznik hypertenzie je celkový cholesterol > 6,5 mmol/l
  • Iné ochorenia – niektoré majú vysoký tlak ako príznak alebo dôsledok – napr. ochorenie obličiek, mozgovo-cievne a kardiovaskulárne ochorenia, ochorenia žliaz s vnútorným vylučovaním… Hovoríme o sekundárnej hypertenzii a tvorí asi 5 až 10 percent všetkých prípadov vysokého tlaku.

Diagnostika

Diagnóza arteriálna hypertenzia sa určí vtedy, ak je tlak opakovane vyšší alebo rovný 140/90 mmHg minimálne pri dvoch rôznych návštevách lekára. Pri určení diagnózy sa používa viacero metód:

• Opakované meranie krvného tlaku. Pri meraní by mal byť pacient v pokoji. Keďže samotné meranie krvný tlak zvyšuje (tzv. „efekt bieleho plášťa“), meranie sa viackrát opakuje, aby sa určil čo najpresnejší výsledok. Obyčajne sa tlak odmeria trikrát počas jednej návštevy a za výsledný tlak krvi sa považuje priemerná hodnota druhého a tretieho merania. U starších pacientov a diabetikov sa niekedy odporúča merať tlak v stoji.
  • 24-hodinové monitorovanie tlaku. Sledovanie krvného tlaku počas 24 hodín sa odporúča, najmä ak sú v rámci jedného alebo viacerých meraní zistené významné rozdiely v hodnote TK, ak sa objavia výrazné rozdiely medzi ambulantným a domácim meraním, ak je vysoký tlak nameraný u človeka s nízkym kardiovaskulárnym rizikom, u ľudí rezistentných na liečbu alebo pre potreby výskumu.
  • Anamnéza – najmä rodinná anamnéza kardiovaskulárnych ochorení.
  • Fyzikálne vyšetrenie. Laboratórne vyšetrenia – vyšetrenie moču a krvi, cholesterolu, obličkovej funkcie…
  • Iné vyšetrenia – niekedy sa ako súčasť diagnostiky hypertenzie môže vykonať EKG, ultrazvukové vyšetrenie tepien, vyšetrenie bielkoviny v moči, vyšetrenie očného pozadia a pod. Pri komplikovanej hypertenzii sa môžu vyšetrovať funkcie mozgu, srdca a obličiek.

Vysoký tlak a možné komplikácie

• zhoršuje kvalitu života – zmenená pracovná schopnosť
  • invalidita
  • sociálna závislosť (imobilita, mentálny postih, opatrovateľská starostlivosť)
  • skracuje dĺžku života – akútne komplikácie – úmrtie/prežitie
  • chronické komplikácie
  • ekonomická a sociálna náročnosť – drahá liečba akútnych a chronických komplikácií a dlhodobá liečba po ich zvládnutí
  • práceneschopnosť pri komplikáciách, invalidita
  • ak vysoký krvný tlak nie je správne liečený, vedie:
  • 3-krát častejšie k vzniku ischemickej choroby srdca,
  • 6-krát častejšie k srdcovému zlyhaniu,
  • 7-krát častejšie k vzniku mozgovej porážky.

Čo na to zdravotné poisťovne

Po tom, čo ľudia viac platia za lieky na depresiu, po problémoch s onkologickou liečbou sa v júlovej kategorizácii pripravuje opäť zvyšovanie doplatkov pacientov za lieky. Tentoraz bijú na poplach kardiológovia. Navyše upozorňujú, že ak sa pri liekoch – fixných kombináciách zvýši doplatok za liek v priemere o dve eurá, za mesiac je to pri 170-tisíc pacientoch, ktorých sa tieto doplatky týkajú, 340-tisíc eur a za rok viac ako 4 milióny eur. Na čo sa použijú tieto peniaze?

Union zdravotná poisťovňa: Naším zámerom je dosiahnutie racionálnej farmakoterapie, ktorá bude podporená pravidelnou kontrolou účelnosti preskripcie liekov a súčinnosťou pri vypracovávaní štandardov diagnostických a liečebných postupov. V rámci kategorizačného procesu liečiv prišlo k zmene výšky úhrad ako súčtu maximálnych úhrad za jednotlivé zložky fixných kombinácií. Ak nie je stanovená úhrada poisťovne pre konkrétnu zložku v zodpovedajúcej dávke, potom je výška úhrady stanovená prepočítaním z referenčnej skupiny s predmetnou účinnou látkou, ktorá je zaradená v Zozname liečiv a liekov. Ak by boli spomenuté 4 milióny eur uhradené pacientmi, tak to nie je z ich strany efektívne vynakladanie finančnými prostriedkami. Ak budú užívať lieky, v tých prípadoch kde je to možné, ako monokomponenty, ich doplatok nebude vyšší o spomenuté 2 eurá. Vo väčšine prípadov nebudú pacienti užívať 1 tabletu (ktorá obsahuje 2 účinné látky) s priemerným doplatkom 2 eurá, ale 2 tablety (kde každá tableta obsahuje 1 účinnú látku) bez zvýšenia doplatku pacienta.

Dôvera: Každý proces kategorizácie so sebou prináša zmenu v doplatkoch za lieky, no nielen ich zvyšovanie, ale aj znižovanie. Vstup nových generík, ktorých výrobcovia prídu s nižšou cenou, umožňuje pacientom dostupnejšiu liečbu za menej peňazí. Ak konkurenční výrobcovia na tento fakt nezareagujú nižšou cenou, zostáva doplatok pacienta za ich liek oproti konkurencii vyšší. Každý pacient, ktorému sa zvýši doplatok za jeho liek, môže požiadať svojho lekára o predpisovanie dostupnejšieho lieku s rovnakou účinnou látkou, ale nižším doplatkom. V každej liekovej skupine sa podľa legislatívy totiž má nachádzať liek bez doplatku pacienta. Príjem z doplatkov za lieky nie je príjmom zdravotných poisťovní.

Prečo, keď ceny liekov klesajú, pacient dopláca čoraz viac?

Union zdravotná poisťovňa: Lekári dnes predpisujú lieky v mnohých prípadoch bez ohľadu na výšku doplatku, hoci existujú lacnejšie alternatívy, a to bez zdravotných rizík. Z uvedeného dôvodu je v legislatívnom procese zákon, ktorý umožňuje preskripciu účinnej látky na lekársky predpis, aby mal pacient viac možností ovplyvniť náklady na farmakoterapiu a v konečnej fáze liečba nebude o nič horšia a menej bezpečnejšia. Nie je korektné povedať, že zdravotné poisťovne preplácajú čoraz menej. Zmeny, ktoré sa v kategorizačnom procese dejú, majú za úlohu vynakladať finančné prostriedky efektívnejšie. Ak ušetríme na tom, že nebudeme nadštandardne uhrádzať fixné kombinácie, môžeme tieto peniaze presunúť na farmakoterapiu, ktorá má väčšiu pridanú hodnotu pre poistencov ako len to, že z dvoch tabliet sa urobí jedna.

Všeobecná zdravotná poisťovňa: Stanovovanie doplatkov za lieky je v kompetencii Kategorizačnej komisie, ktorej rozhodnutia sú pre zdravotnú poisťovňu záväzné. VšZP v zmysle zákona všetky disponibilné zdroje využíva na úhradu zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov.

Dôvera: Náklady na lieky v rozpočtoch zdravotných poisťovní majú dlhodobo stúpajúci trend. Je pravda, že pacienti by nemuseli platiť na doplatkoch tak veľa, ako v skutočnosti platia. Dôvodom je nedostatočné využívanie generickej substitúcie. Podľa výpočtov ministerstva zdravotníctva by mohli byť doplatky pacientov ročne nižšie o 48 miliónov eur, ak by im lekári predpisovali, resp. lekárnici odporučili a vydali na recept lieky s rovnakou účinnou látkou, ale s výhodnejšou­ cenou.

Odpovedali: Judita Smatanová, špecialistka externej komunikácie a hovorkyňa Union zdravotná poisťovňa, Petra Balážová, hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a Monika Laciková, PR špecialistka Dôvera zdravotná poisťovňa