Stále platí, že s príchodom jari sa „kyselinárom“ začnú vo zvýšenej miere hlásiť žalúdky?
V tomto období a takisto na jeseň máme v ambulancii minimálne o 20 percent pacientov viac v porovnaní s inými obdobiami roka. Najmä táto teplá zima bola nešťastím pre našich pacientov, pretože počasie už skôr imitovalo zmenu ročných období a vytváralo sa im viac kyseliny.
Prečo problémom s pálením záhy častejšie trpia ľudia s krvnou skupinou 0 a A? Človeku by nenapadlo dávať si to do súvislosti.
Nulkári a áčkari sú naozaj častými návštevníkmi mojej ambulancie. Z desiatich pacientov, ktorých som naposledy vyšetroval pre refluxnú chorobu pažeráka, čiže pálenie záhy, mali siedmi krvnú skupinu nula a dvaja áčko. Taká je moja vlastná štatistika.
Nebude to tým, že na Slovensku sú krvné skupiny A a 0 najčastejšie?
Organizmus pacientov s týmito krvnými skupinami dokázateľne tvorí v menšej miere tzv. alkalické glykoproteíny, akúsi zásaditú bariéru v tráviacom trakte. Na ich pomyselných vážkach kyslého a zásaditého prostredia teda prevažuje to kyslé. Ak sa nám štandardne vytvoria v žalúdku dva litre žalúdočnej kyseliny denne, tzv. kyselinári jej tvoria ešte o 400 ml viac. Po šesťdesiatpäťke sa sliznica žalúdka stenčuje a problémov s pálením záhy ubúda.
Spomínali ste, že pálenie záhy je súčasťou ochorenia nazývaného refluxná choroba pažeráka. Ako to súvisí s pažerákom?
Súčasťou žalúdočných štiav je kyselina chlorovodíková. Je to, mimochodom, žieravina, ktorá sa v priemyselnej výrobe používa na čistenie kovov. Náš žalúdok je potiahnutý sliznicou, ktorá je odolná proti pôsobeniu tejto kyseliny. Pažerák však takúto ochranu nemá. Prenikanie kyslého obsahu zo žalúdka do pažeráka teda spôsobuje pálčivú bolesť, ktorá sa občas zamieňa s bolesťou pri infarkte! Kvalita života pacienta trpiaceho pálením záhy môže byť dokonca nižšia v porovnaní s pacientom, ktorý má anginu pectoris.
Ako sa žalúdočná kyselina dostane naspäť do pažeráka?
Reflux naozaj znamená spätné vtekanie obsahu žalúdka do pažeráka. Dôvodom je nedostatočne fungujúci zvierač medzi pažerákom a žalúdkom. Opakované dráždenie sliznice pažeráka žalúdočným obsahom môže viesť až k chronickému zápalu s tvorbou vredov či zúženia pažeráka. A výskyt tohto ochorenia stále stúpa. V priebehu posledných 15 rokov sa pätnásťnásobne zvýšil. Dôvodom je najmä stres.
Výskyt rakoviny žalúdka však zaznamenal pokles. Spôsobila to lepšia prevencia alebo modernejšia liečba?
Dôvodom je príchod moderných liečiv, ktoré sa nazývajú blokátory protónovej pumpy. Tieto lieky účinne znižujú tvorbu žalúdočnej kyseliny a v kontrolovaných štúdiách sa potvrdila úľava od príznakov vo viac ako 80 percentách už po mesačnej liečbe. Skutočným dôvodom zníženia počtu prípadov rakoviny žalúdka je však eradikácia baktérie nazývanej helikobakter. Samotné peptické vredy sa málokedy zvrhávajú na rakovinu. Za posledných dvadsať rokov klesla rakovina žalúdka dvadsať- až tridsaťnásobne práve vďaka účinnej liečbe helikobaktera trojkombináciou antibiotík a blokátora protónovej pumpy. A takisto vďaka lepšiemu skladovaniu potravín mrazením a chladením. Výskyt helikobaktera totiž súvisí aj s hygienickým štandardom.
Ak sa nám štandardne vytvoria v žalúdku dva litre žalúdočnej kyseliny denne, tzv. kyselinári jej tvoria ešte o 400 ml viac.MUDr. Ľubomír Jurgoš
Rozmeňme si to na drobné. Peptické vredy sa rozdeľujú na žalúdočné a dvanástnikové. S prítomnosťou helikobaktera sa spájajú najmä dvanástnikové vredy. Ktoré vredy súvisia s pálením záhy?
Oba druhy, čiže peptické vredy vo všeobecnosti. Platí zásada, že bez kyseliny nie je vred. Voľakedy sme však do týždňa mali desať vredov, dnes majú z dvetisíc pacientov vredy ôsmi. A to robím túto prácu 32 rokov. Aj operačných zákrokov je pomerne málo v porovnaní s minulosťou, ak pacient veľmi krváca zo žalúdka, vieme ho ošetriť endoskopicky (hadica cez ústa), na cievu nasadíme špeciálny klip a krvácanie zastavíme. Nemusíme pacienta rezať ani operovať laparoskopicky. Operuje sa predovšetkým z dôvodov malígnych vredov, čiže vredových nádorov – rakoviny. Malígne, čiže zhubné vredy sú obyčajne bez kyseliny. Takého pacienta nepáli záha a pre nedostatočnú tvorbu kyseliny trpí nechutenstvom.
Takže ak trpím pálením záhy, nemusím sa rakoviny žalúdka až tak veľmi báť?
Ak je pálenie záhy dočasné alebo len občasné, je to v poriadku. Žiadna rakovina nevznikne za tri týždne. K rakovine žalúdka vedie chronická gastritída (zápal v žalúdku) s rizikovou prestavbou žalúdočnej sliznice. Ide teda o zmeny na slizničných bunkách, ktoré zistíme tak, že vzorku žalúdočnej sliznice pošleme na histológiu. Pozrite sa, tu mám výsledok pacientky narodenej v roku 1985 so žalúdočnými problémami, ktorej na histológii konštatovali len povrchový zápal bez zmien na bunkách a nemá ani helikobaktera. V rodine podľa anamnézy rakovinu žalúdka nemajú. Taká nemusí prísť na endoskopické vyšetrenie žalúdka nasledujúcich pätnásť rokov. V prípade problémov jej stačí preliečiť sa blokátormi protónovej pumpy a vhodne upraviť životosprávu.
Pálenie záhy a problémy so žalúdkom vo všeobecnosti spôsobujú niektoré potraviny, ale aj liečivá. Na čo by si teda mali dať pozor ľudia, ktorí trpia týmto problémom?
Obyčajne má už každý individuálne odpozorované, ktoré kombinácie potravín mu nerobia dobre. Vo všeobecnosti však patria medzi nevhodné ťažko stráviteľné potraviny typu mak, cibuľa, cesnak, paprika, čerstvý chlieb, strukoviny. Ďalej potraviny podporujúce produkciu žalúdočnej kyseliny ako čokoláda, slané oriešky, korenené jedlá. Vhodné nie sú ani mentolové a eukalyptové cukríky a žuvačky, lebo roztiahnu cievy aj pažerák a pálenie záhy sa zvýrazní. Ďalej kyselinotvorné nápoje ako zalievaná káva, víno a sýtené soft drinky. Nie sú vhodné ani jedlá s vysokým obsahom tuku ako mastné mäsá, fritované jedlá či majonéza. Najlepšie je pripravovať jedlá dusením na vode, grilovaním či pečením na rošte, nemali by sme ich konzumovať prihorúce. Z liekov pozor na tie proti bolesti – kyselinu acetylsalicylovú a ibuprofén – najmä ak nie sú pufrované, čiže potiahnuté látkou schopnou udržať stabilné pH. Okrem toho spôsobujú problémy aj bronchodilatanciá, priedušky rozťahujúce lieky používané napr. pri astme, aj niektoré nitráty na srdce a podobne.
Štandardnými prípadmi, keď človeka pálieva záha, je stav „opice“ po oslave, keď sa vypije viac alkoholu. Prečo?
Alkohol uvoľní zvierač a malé množstvo kyseliny sa dostane do pažeráka. V takýchto „jednorazových“ prípadoch, ale aj pri častejšom pálení záhy môže pomôcť pohár minerálky ako Fatra, Sulinka či Vincentka. Určite neodporúčam sódu bikarbónu, lebo môže rozhádzať rovnováhu iónov v organizme. Ďalej sú v ponuke lekární antacidá, lieky proti páleniu záhy, ktoré pôsobia na princípe neutralizácie prekyslenia žalúdka. Niektoré z nich sú bezpečné aj pre tehotné či dojčiace ženy. V tehotenstve zažije pálenie záhy asi polovica žien, pretože zväčšujúca sa maternica tlačí na žalúdok. Po pôrode sa tieto problémy upravia. Treba si uvedomiť, že antacidá poskytujú krátkodobú úľavu, neliečia však samotné ochorenie. Pri úpornom pálení záhy, ktoré trvá viac ako mesiac, treba preto vyhľadať lekára. Samozrejme aj pri alarmujúcich príznakoch ako vracanie, krvácanie, strata hmotnosti, problémy s prehĺtaním a podobne.
Mnohí ľudia trpiaci pálením záhy užívajú opakovane a dlhodobo práve voľnopredajné antacidá. Považujete ich za bezpečné?
V prvom rade – neriešia problém, len odstránia príznaky. Takže na občasné užívanie, v prípadoch, ako sme spomínali – po oslavách, náhodnej zlej kombinácii jedál či následkom prejedenia, krátkodobého stresu, je to v poriadku. Určite nie v prípade, ak pacient trpí nočnými bolesťami. Niektoré antacidá obsahujú hliník, o ktorom sa hovorí v súvislosti s Alzheimerovou chorobou, tie s káliumhydroxidom niekomu spôsobujú zápchu, ak majú viac magnézia, magnéziumhydrochlorid zas spôsobuje riedku stolicu. Majú výhodu, že účinkujú rýchlo, do 10 – 15 minút, ale do hodiny ich účinok odznie. Jedna dávka lieku v podobe blokátorov protónovej pumpy však ustráži pH v žalúdku 17 hodín.
Blokátory protónovej pumpy, viaceré liečivá s rôznymi obchodnými názvami, kde má účinná látka príponu -prazol, účinkujú na inom princípe?
Zatiaľ čo antacidá neutralizujú prekyslenie žalúdka, blokátory protónovej pumpy ako pantoprazol, omeprazol či lanzoprazol znižujú samotnú tvorbu žalúdočnej kyseliny.
A sú bezpečné? V prípade ich dlhodobého užívania sa tiež hovorí o tom, že urýchľujú rednutie kostí u žien, keďže kyslé prostredie v žalúdku je potrebné na vstrebávanie vápnika. Takisto vraj znižujú účinnosť liekov na riedenie krvi.
Štúdie tieto podozrenia jednoznačne nepotvrdili. Samozrejme, závisí aj od dávky, ak by som užíval 80 mg takého liečiva denne, zrážanlivosť krvi by mi to mohlo narušiť. Aj preto vo voľnom predaji v lekárni kúpite len 20 mg v jednej tablete a táto dávka sa dá užívať dva týždne dvakrát denne. Ak sa však stav nezlepší, treba sa objednať ku gastroenterológovi.
Akú úlohu v celom tomto procese zohráva praktický lekár? Na termín u špecialistu sa totiž často dlho čaká.
Áno, aj u nás sa čaká na termín vyšetrenia vyše troch týždňov a ak má pacient akútny problém v zmysle pálenia záhy, môže mu blokátory protónovej pumpy predpísať aj praktický lekár. Ako sme už povedali, niektoré tieto lieky sú aj vo voľnom predaji, ale nie všetci pacienti to vedia a nie všetci majú financie na to, aby si ich za plnú sumu pravidelnejšie kupovali. Kým sa dostanú ku gastroenterológovi, často zbytočne trpia, alebo im lekárnik z rôznych dôvodov predá len krátkodobo pôsobiace antacidum. Praktický lekár môže predpisovať tento liek aj v prípade, že pacient trpí zvýšenou tvorbou žalúdočnej kyseliny dlhodobo a špecialista gastroenterológ uňho vylúčil žalúdočný vred i rakovinu žalúdka. Pacientov s evidentne oslabeným zvieračom pažeráka netreba každého pol roka trápiť gastroskopiou. Praktickí lekári dnes môžu dokonca pacientovi urobiť aj test zo stolice na helikobaktera a ak sa potvrdí prítomnosť tejto baktérie, môžu predpísať potrebnú trojkombináciu liekov.
Čo sa týka helikobaktera, už sme hovorili o tom, že jeho výskyt v populácii klesá. Aké sú dnes možnosti diagnostikovať prítomnosť tejto odolnej baktérie v žalúdku? Vyšetrenie protilátok z krvi bolo vždy len orientačné pre možnosť falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov.
V súčasnosti majú všeobecní lekári aj gastroenterológovia možnosť relatívne lacného dôkazu antigénu pri infekcii helikobakterom zo stolice. Je to takmer rovnako spoľahlivé ako dychový test alebo gastrofibroskopia, keď lekár endoskopicky získava vzorku sliznice zo žalúdka a tú ponorí do špeciálneho roztoku (tzv. rýchly ureázový test). Diagnostiku z krvi už takmer nerobíme, napríklad ja som mal v krvi protilátky proti helikobakterovi takmer vždy pozitívne, veď som s pacientmi, ktorí ho majú, v kontakte denne, ale reálnu infekciu som nedostal. Antigén je niečo iné ako protilátky z krvi, to sú vlastne odumreté reálne časti tiel helikobaktera. Aj kontroly po liečbe helikobaktera robíme zo stolice, odber je nebolestivý, jednoduchý a vyšetrenie stojí 7 eur, hradia ho poisťovne. Presnosť je takmer 90 %. Väčšiu presnosť má len dychový test – 98 % – poisťovne ho však nehradia.
V minulosti mali mladí 19– až 20-roční ľudia možnosť bezplatného preventívneho vyšetrenia na prítomnosť helikobaktera z dychu. Dôvodom bola prevencia rozvoja rakoviny žalúdka. Mnohí si totiž zvyknú na to, že majú „ťažšie trávenie“ a najvyššie riziko zvrhnutia sa chronického zápalu žalúdočnej sliznice na nádor majú mladí ľudia. Platí to ešte?
Nie každý, kto má v žalúdku helikobaktera, má ťažkosti. Odhaduje sa, že tretina ľudí s ním bez problémov prežije celý život. Závisí aj od vlastností tejto baktérie – jestvuje niekoľko jej rôznych viac či menej škodlivých kmeňov – a takisto od znášanlivosti organizmu. Akútna gastritída vyženie pacienta k lekárovi rýchlo, chronická však nemusí. Bohužiaľ, toto preventívne vyšetrenie vo forme dychového testu už poisťovne mladým nehradia. Každý, kto má však podozrenie alebo ťažkosti, môže požiadať o test zo stolice na helikobatera u svojho praktického lekára.
Predpokladám, že ako väčšina lekárov, domáce testy zakúpené v lekárni asi veľmi neodporúčate…
Výpovedná hodnota domáceho testu na prítomnosť helikobaktera nepresahuje 60 %.
Aké sú dnes možnosti pre 3 – 4 % pacientov, ktorí majú rezistentného helikobaktera odolného proti štandardnej liečbe?
Ak zlyhá štandardná trojkombinácia liekov, ešte máme možnosť predpísať antibiotikum zo skupiny tzv. chinolónov. Predpis tohto lieku je však viazaný na recept od urológa. Tento druh antibiotika s účinnou látkou levofloxacín aj oni predpisujú len výnimočne, aby sa liek nezneužíval a baktérie sa proti nemu nestávali odolnými. Je to totiž už posledná možnosť. V prípade potreby teda napíšem do lekárskej správy pre urológa, že štandardná liečba helikobaktera zlyhala a odporúčam toto antibiotikum. Okrem toho má klinické štúdie aj jedno probiotikum, ktoré obsahuje kvasinku Saccharomyces boulardii. Pridaním k liečbe zvýši jej úspešnosť v prípade rezistentného helikobaktera o 20 %.
doc. MUDr. Ľubomír Jurgoš, PhD.
