Zadýchavate sa, kašlete? Môže byť za tým skryté ochorenie pľúc

MUDr. Jana Bendová, praktický lekár pre dospelých

Vyvíja sa v priebehu života často skryto, a preto sa u mnohých pacientov rozpozná až v pokročilom štádiu. Pritom je to ochorenie, ktorému je možné predísť a ktoré je možné liečiť, aj keď nie je možné ho vyliečiť úplne. Liečba však dokáže zmierniť alebo odstrániť príznaky ochorenia, znížiť frekvenciu a závažnosť vzplanutí choroby, zlepšiť celkový zdravotný stav a zvýšiť toleranciu fyzickej záťaže, čím zároveň zvyšuje kvalitu života pacienta.

Včasná diagnostika a liečba zlepšujú prognózu pri mnohých ochoreniach, rovnako je to aj pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Za „zlatý štandard“ sa v diagnostike považuje funkčné vyšetrenie pľúc – spirometria.

Dnes už asi každý pozná hodnotu svojho krvného tlaku, ale málokto pozná hodnoty svojich pľúcnych funkcií. Hlavnou príčinou je zrejme to, že zmerať tlak je oveľa rýchlejšie a jednoduchšie ako zmerať pľúcne funkcie. Potrebný je spirometer, ako aj viac času na meranie a vyhodnotenie výsledkov vyšetrenia. Navyše pri spirometrii musí pacient aktívne spolupracovať na rozdiel od merania krvného tlaku, kde sa len pasívne zúčastňuje merania.

CHOCHP patrí v súčasnosti medzi vedúce príčiny chorobnosti a úmrtnosti na svete. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie ňou trpí na celom svete asi 600 miliónov ľudí a približne tri milióny ich každoročne na túto chorobu zomierajú, čo je rovnaký počet ako pri ochorení HIV/AIDS (WHO). Alarmujúci je však vývojový trend – prudko narastá chorobnosť a úmrtnosť, najmä „vďaka“ fajčeniu. Fajčenie je hlavný, ale nie jediný rizikový faktor vzniku tejto choroby. Pri vyfajčení jedného balíčka cigariet denne sa rizikové zaťaženie dosahuje v priemere v 35. roku veku, na ktorý by malo byť zamerané aktívne vyhľadávanie úvodných štádií choroby.

Zvýšený výskyt ochorenia súvisí aj so starnutím obyvateľstva. CHOCHP je predovšetkým ochorením vyššieho veku, pretože v priebehu života narastá záťaž pľúc inhalačnými škodlivinami. Tento trend bude pokračovať ďalej, keďže stúpa očakávaná dĺžka života obyvateľov Slovenska, ale aj celej Európy.

Presné čísla o výskyte ochorenia na Slovensku nemáme k dispozícii. Odhadovaný výskyt je 2,6 až 2,7 % (na porovnanie, v Českej republike okolo 8 %). Odhaduje sa však, že až 75 % Európanov, ktorí touto chorobou trpia, o nej vôbec netuší.

CHOCHP je častejšia u mužov ako u žien. Prakticky na celom svete (Slovensko nevynímajúc) však alarmujúco stúpa počet fajčiacich dievčat a žien a tak sa zvyšuje výskyt aj u nich. U žien sa navyše pozoruje vyššia náchylnosť na vznik tohto ochorenia. V tejto súvislosti je nutné spomenúť aj takzvanú „predpojatosť pohlavím“, teda že lekár u muža so zdĺhavými prieduškovými ťažkosťami predpokladá skôr CHOCHP, ale u ženy s tými istými ťažkosťami skôr prieduškovú astmu.

K hlavným príznakom ochorenia patrí dýchavica, ktorá sa v priebehu času zhoršuje. Typické je, že sa zhoršuje pri námahe – stačí napríklad rýchlejšia chôdza alebo pár schodov. Tieto ťažkosti pacienti obvykle pripisujú veku, nadváhe alebo nedostatočnej fyzickej kondícii. Ďalším príznakom je kašeľ. Môže byť spočiatku len občasný, suchý alebo s vykašliavaním hlienu, nezriedka lepkavého. Mnohí fajčiari ho považujú za „bežný“ alebo „normálny“ fajčiarsky kašeľ a nepripisujú mu význam. Nešpecifickými príznakmi ochorenia sú tlak na hrudníku, pískanie, u časti pacientov je prítomná zvýšená frekvencia zápalov dýchacích ciest, zvlášť v zimných mesiacoch. Opakujúce sa zápaly priedušiek vedú najmä v pokročilejších štádiách k výraznému zhoršovaniu ochorenia sprevádzaného postupne sa prehlbujúcou limitáciou fyzických aktivít pre celkovú slabosť.

Dýchavica je najčastejším príznakom ochorenia. Problémom je, že dýchavica je subjektívny pocit nedostatku vzduchu, sťaženého prehlbujúceho sa dýchania alebo pocit skráteného dychu s nemožnosťou dostatočne zhlboka dýchať. Mnoho fajčiarov však tento pocit považuje za normálny, necítia potrebu z tohto dôvodu vyhľadať lekára. Na hodnotenie stupňa dýchavice boli preto vyvinuté viaceré škály s rôznymi kritériami. Medzi najpoužívanejšie patrí dotazník mMMRC (Modifikovaná škála rady medicínskeho výskumu). Tento dotazník môže použiť pacient sám.

Aká je úloha praktického lekára

Praktickí lekári chápu pacienta ako celok s ohľadom na jeho osobnosť, rodinné súvislosti, berú do úvahy všetky jeho ochorenia i jeho kvalitu života.

Všeobecný lekár poskytuje komplexnú a kontinuálnu zdravotnú starostlivosť, o svojich pacientov sa stará prakticky roky, nezriedka aj desaťročia. Počas tohto obdobia získa dôkladnú znalosť rodinnej anamnézy (stará sa o celé rodiny), osobnej, pracovnej aj sociálnej anamnézy vrátane fajčiarskej anamnézy a pracovnej expozícii rizikám. Všetky tieto informácie predisponujú všeobecného lekára zohrávať v diagnostike ochorení kľúčovú úlohu, CHOCHP nie je výnimkou. Ak má napríklad všeobecný lekár pacienta, ktorý je poľnohospodársky robotník, fajčí, niekoľkokrát ročne prichádza do ambulancie s bronchitídou – diagnóza je takmer istá i bez kompletného funkčného vyšetrenia.

Hoci má všeobecný lekár dôkladnú znalosť anamnézy pacienta, ako aj prehľad o jeho chorobnosti na akútne respiračné ochorenia, chýba mu podstatný nástroj na overenie svojho podozrenia – prístroj na meranie obštrukcie v dýchacích cestách – spirometer alebo aspoň jednoduchý výdychomer.

Pacienti s doteraz nezistenou CHOCHP sa v podstatnej miere môžu vyskytovať v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých, ktorí často z neinformovanosti liečia iba akútne vzplanutia choroby (veľmi sa podobajúce na zápal priedušiek), bez odhalenia a liečby pomaly sa zhoršujúcej choroby. Nediagnostikovaní pacienti potom nie sú adekvátne manažovaní, neodhalené prípady nie sú hlásené. Následne nie je dostatočne kvalitný prehľad o ich počte a závažnosti.

Súčasná prax je taká, že pri podozrení na CHOCHP na základe zdĺhavého kašľa, častých bronchitíd a vyšetrenia pacienta fonendoskopom všeobecný lekár odošle pacienta na ďalšiu diagnostiku do pneumologickej ambulancie. Pneumológ vykonaná spirometrické vyšetrenie, na základe ktorého sa diagnóza potvrdí alebo vyvráti.

Priemerný všeobecný lekár na Slovensku má v starostlivosti 1¤800 dospelých pacientov, z toho sú približne 2/3 vo veku nad 40 rokov, cca 40¤% je fajčiarov. Ak je výskyt v populácii vo veku nad 40 rokov 5,2 až 5,4¤%, znamená to, že každý lekár má vo svojej ambulancii približne 50 až 70 pacientov s CHOCHP. Koľko z nich je však diagnostikovaných? O CHOCHP uvažujeme u všetkých fajčiarov a bývalých fajčiarov vo veku nad 35 rokov, u mužov aj žien. V ambulancii zisťujeme počet rokov fajčenia a počet vyfajčených cigariet za deň. Najdôležitejšia v diagnostike je spirometria. Orientačné spirometrické vyšetrenie je časovo aj prístrojovo nenáročné a teda ľahko vykonateľné v ambulancii. Bežne ho však slovenskí všeobecní lekári nevykonávajú. Pre­čo?

Bariéry sú na oboch stranách

Bariéry na strane pacienta: Pacienti nemajú spirometrické vyšetrenie v obľube. Ak sa u pacienta realizuje spirometria po prvý raz, vyžaduje to detailné poučenie o priebehu vyšetrenia. Nutná je spolupráca pacienta. Spirometrie sa pacient totiž nezúčastňuje pasívne, ako je to napríklad pri meraní tlaku a pulzu, ale musí aktívne spolupracovať podľa inštrukcií lekára.

Bariéry na strane lekára: Všeobecní lekári nemajú výkon spirometrie hradený zdravotnými poisťovňami, čo je základný problém. Pri vysokom počte návštev pacientov na ambulancii denne (50 – 70 pacientov) ani nie je možné spirometriu vykonať, nakoľko vyžaduje asi 10 až 15 minút času navyše. Všeobecní lekári nie sú motivovaní mať na ambulancii aspoň orientačný prístroj na meranie pľúcnych funkcií.

Pneumológ zvyčajne diagnostikuje už pokročilejšie štádiá CHOCHP, nakoľko k nemu na vyšetrenie prichádzajú už pacienti s výraznejšími ťažkosťami. Roky fajčiaci človek, ktorého neobťažuje jeho kašeľ a nemá ešte výraznejšiu dýchavicu, pľúcneho lekára sám od seba nevyhľadá. A práve tu môže praktický lekár zohrať kľúčovú úlohu, keď na CHOCHP myslí a na pľúcne vyšetrenie odošle pacienta aj s menej rozvinutými príznakmi ochorenia.