V médiách sa objavila správa, že štvorročný chlapec v Spojených štátoch prežil po autonehode, pri ktorej sa jeho lebka doslova odtrhla od chrbtice. Hovorí sa tomu vnútorná dekapitácia. Život mu zachránila žena, ktorá ho nehybne držala do príchodu sanitky. Veríte ako neurochirurg na zázraky?
Zázraky sa dejú a aj v medicíne. Nedávno sme mali pacientku, ktorá počas autohavárie vyletela z okna. Bývalá zdravotná sestra. Nemohla hýbať nohami, utrpela zlomeninu chrbtice. Ale to nebolo všetko, bola v 21. týždni tehotenstva! Bolo to vymodlené dieťa, prvé, Táňa je ročník narodenia 1980. Dávali sme ju dohromady, operovali, dostávala lieky na riedenie krvi, musela absolvovať zobrazovacie vyšetrenia… Teraz v marci porodila zdravého Jakuba. Nedávno sme spolu telefonovali, hovorí mi, že sa akurát s malým vrátila z prechádzky.
Chodí?
Samozrejme, chodí po vlastných a priznala sa mi, že synovi chceli dať meno po mne! (Smiech.) Našťastie si to rozmysleli. Pretože jeden trojročný Bruno už po svete behá, to zas bolo mladé dievča, ktoré sme operovali pre zhubný nádor na mozočku, jej mama je u nás staničnou sestrou. Operovali sme ju dvakrát, absolvovala chemoterapiu, všetky tie tortúry okolo toho, a keď sa vydala a otehotnela, opýtali sa ma, či by malému mohli dať moje krstné meno. To sú také milé zážitky s pacientmi, ktorí mali pri svojej smole naozaj aj kus šťastia. Často to šťastie človek potrebuje, pretože môžete mať akékoľvek technické vybavenie, znalosti, skúsenosti, ale pacienta niekedy stratíte, jeho život sa vám presype ako piesok pomedzi prsty. Nemáme všetko v rukách, najmä, čo sa týka mozgu! Chirurgia a najmä neurochirurgia je o pokore.
V akom zmysle? Že nijaký zákrok nepovažujete za rutinu?
Špeciálne na krčných chrbticiach robíme tristodvadsať operácií do roka, to je viac ako na zvyšku Slovenska dohromady. Ku každej operácii v blízkosti miechy musíte pristupovať tak, ako by ste ju robili prvýkrát. Ak stratíte spomínanú pokoru a opatrnosť, v najneočakávanejšej chvíli môžete dostať obrovskú facku od života. Robíte niečo dvetisíci raz a odrazu bum, komplikácia! A úprimne – štatistika nepustí. Ak mi nejaký chirurg povie, že on nemá komplikácie, nikdy by som sa mu nedal operovať. Chirurgia bez komplikácií nie je možná! Treba však k tomu pristupovať seriózne, sústrediť sa, odpojiť sa od vonkajšieho sveta a často si človek aj hodiny vopred v hlave premieta, ako čo najlepšie postupovať.
Operatér má tú nevýhodu, že môže tisícky prípadov odoperovať úspešne, ale stačí jedna chyba – a len tú si každý pamätá. Lebo ide o život.
Máte šoférov autobusov, ktorí najazdili milióny kilometrov a v istom okamihu urobia nepochopiteľnú chybu, alebo zaspia… To sa stáva.
Tak buďme úprimní. Čo sa stalo vám?
Ja sa mám priznávať? (Úsmev.) Dobre, raz som mal pacientku, ktorej som operoval platničku. Zákrok, akých som urobil tisícky. Nuž a stalo sa, že som nevedomky zavadil o veľkú cievu v bruchu. Pacientka po operácii krvácala do brucha, primár chirurgie ju neskôr počas služby musel otvoriť, odsať množstvo krvi, uzavrieť cievu, zašiť. Samozrejme, o komplikáciách sme jej otvorene povedali. Po ôsmich rokoch zas mala ťažkosti a prišla za mnou, aby som ju operoval. Neveril som vlastným očiam. Jednoducho mi dôverovala a uvedomila si, že niečo také sa občas stane. V našej nemocnici urobíme za rok 15-tisíc operácií, z toho sme mali tridsať sťažností, tri boli opodstatnené. Z množstva zákrokov či hospitalizácií je to zanedbateľné číslo. Aj keď pripúšťam, že za každým tým číslom je, prirodzene, pacient človek. Ale aj my lekári sme len ľudia.
Taliansky tím lekárov sa chystá transplantovať hlavu Rusovi trpiacemu spinálnou svalovou atrofiou. Čo si o tom myslite?
Nás ešte stále učia, že mozgové tkanivo nemá regeneračnú schopnosť. A zatiaľ si neviem predstaviť, ako spojiť dve štruktúry v oblasti predĺženej miechy. Ale regeneratívna medicína je úžasná vec a ukazuje sa, že všetky bunky, pravdepodobne aj mozgové, majú zakódovanú schopnosť regenerácie len zatiaľ nevieme, ako ten proces naštartovať. Dnes vedia z kmeňových buniek v tukovom tkanive vypestovať napríklad bunky chrupaviek či kostné bunky, ktoré reálne opravia defekt v kosti. Nie je to sci-fi, robí sa to aj na Slovensku. Preto nie je vylúčené, že raz bude niečo podobné možné aj s mozgom. V zahraničí dávali do miechy umelo vypestované bunky u pacientov s degeneratívnymi ochoreniami chrbtice a tvrdia, že ich klinický stav sa zlepšil. Hovorí sa o tom, že ak by sa pri poranení miechy takéto bunky ihneď aplikovali do miechy, mohli by naštartovať proces regenerácie. Všetko je však len v štádiu experimentov.
Úrazy po skokoch do plytkej vody patria medzi najťažšie, môže tam dôjsť k takému poškodeniu miechy, že pacient nehýbe rukami, nohami, dokonca nemusí vôľou ovládať ani bránicu. Našťastie, už dlho sme nemali nijakého takéhoto „skokana“, častejší sú motorkári alebo záhradkári, čo spadli zo stromu či z rebríka.Prof. MUDr. Bruno Rudinský, CSc.
Na oddelení sa špecializujete na implantáciu tzv. baklofenovej pumpy. Dávkuje účinnú látku slúžiacu proti chorobným kŕčom končatín u pacientov, ktorí sú ochrnutí. To je paradox, keď pacient vôľou nemôže pohnúť končatinou, ale odrazu nekontrolovateľne vykopne nohu…
Hovorí sa tomu paradoxný pohyb. Približne u ôsmich percent pacientov, ktorí ostanú po úraze ochrnutí, sa v horizonte približne dvoch rokov vyvíja tzv. chorobná spasticita. Ide o zvýšený svalový tonus, ktorý spôsobí, že pacient dostane do dolnej končatiny prudký kŕč, vykopne nohu. Je to problém preňho, ale aj pre ošetrovateľský personál. Mali sme napríklad mladého pacienta, ktorý pri takomto neovládateľnom kŕči mamičke zlomil ruku, otcovi vybil zuby. Keď sa ho snažili umyť, nakŕmiť, napraviť mu prikrývku, jednoducho dostal kŕč. Vozíčkar chodí napríklad na prednášky do školy, odrazu v prednáškovej miestnosti spadne z vozíka, začne kŕčovať. Túto patologickú spasticitu sa snažíme liekmi uvoľniť tak, aby títo ľudia mali lepšiu kvalitu života. Ich ochorenie to nerieši, normálny pohyb to neobnoví, ale môžu napríklad aj lepšie rehabilitovať.
Prečo pumpa?
Pacienti, samozrejme, spočiatku užívajú baklofen v tabletách. Je to účinná látka, ktorá je derivátom známeho diazepamu. Po určitom čase však niektorí z nich musia zvyšovať dávky natoľko, že majú nepríjemné vedľajšie účinky. Ak majú spasticitu ťažkého stupňa, stávajú sa vhodnými adeptmi na baklofenovú pumpu. Ide o zariadenie, ktoré pozostáva z dvoch častí – samotnej pumpy a katétra, ktorý sa zavádza do priestoru miechy. Vnútri pumpy je rezervoár liečiva a batéria, ktorá vydrží takmer sedem rokov. Liečivo obsiahnuté v pumpe vystačí až na pol roka. Pacienti teda chodia dvakrát do roka do nemocnice na doplnenie novej dávky liečiva, ktoré sa tam vpraví injekciou cez tzv. doplňovací port. Dôležité je však to, že oproti užívaniu liekov je dávka z pumpy potrebná na dosiahnutie rovnakého, resp. výraznejšieho vplyvu až stonásobne nižšia. Pumpa totiž dodáva liečivo presne tam, kde sa môže viazať na receptory miechy.
Na Slovensku pracuje s baklofenovými pumpami len vaše pracovisko. Koľko ste ich už implantovali?
Máme 21 pacientov. Nejde o to, že by tá implantácia bola nejaká náročná. Pumpa sa implantuje pod brušnú stenu, katéter k chrbtici do vaku, kde je uložená miecha. Jedno pracovisko pri týchto počtoch pacientov v zásade stačí, pretože ide o pomerne drahé zariadenie, aj liečivo stojí niekoľkotisíc eur ročne. Preto je vhodné, ak sa na to niekto špecializuje, pretože stačí zaniesť infekciu pri rutinnom dopĺňaní liečiva a zariadenie za vyše 20-tisíc eur môžete vyhodiť do koša! Pacientom ešte pred implantáciou urobíme tzv. klinický test, to znamená, že jednorazovo vpichneme do durálneho vaku k mieche liečivo a 24 hodín sledujeme, ako ich organizmus zareaguje.
Vhodní sú len takí, čo si pri úraze poškodili miechu alebo aj iné diagnózy?
Začali sme s pacientmi, ktorí mali chorobnú spasticitu po úraze. Neskôr prišla druhá skupina, pacienti so sklerózou multiplex. V ich prípade však musíme hladinu liečiva nastavovať tak, aby sme im uvoľnili svalstvo, ale zároveň nesmú stratiť svalový tonus, ktorý im ešte stále umožňuje chôdzu. Mnohí títo pacienti ešte nie sú na vozíčku, nohy im slúžia ako opora. Momentálne teda máme jedenásť poúrazových pacientov a desať „esemkárov“ s baklofenovou pumpou. Najmladší má 18 a najstarší 64 rokov. Problémom je to, že hoci implantujeme baklofenové pumpy už od roku 2004, pacienti o tejto možnosti nevedia! Majú bolesti, kŕče, sedia zavretí doma! Aj preto vznikla na túto tému webstránka dokazem.sk.
To pri súčasnej zdravotnej osvete znie až neuveriteľne.
Máme pacienta, 45-ročného Tomáša po úraze, ktorý je otcom troch detí. Pri vysokých dávkach baklofenu už bol unavený, neustále ospalý, v istom období bol na tom dosť zle aj psychicky. O pumpe mu povedal priateľ s podobným osudom, dovtedy o nej nikdy nepočul a ani jeho lekár o takejto možnosti nevedel. Mnohí ako on potom rezignujú, bolestivé kŕče chápu ako ďalšiu facku osudu, uzavrú sa do seba. Máme pacienta, ktorému sa po implantovaní pumpy stav zlepšil natoľko, že dokončil vysokú školu. Tomáš teraz s vozíčkarmi hráva tenis, je čulejší, môže sa venovať práci aj deťom.
Ako je možné, že pacienti o týchto možnostiach nevedia?
Na Slovensku chýba systém starostlivosti o spinálneho pacienta, aký v Česku majú už od roku 2002. Ročne máme 80 až 100 pacientov po úraze miechy s ochrnutím a o všetkých týchto pacientov by sa mal niekto kontinuálne starať. Pacient po úraze by tri mesiace mal stráviť na spinálnej jednotke, aké u nás nemáme, kde by mu poskytli špeciálnu intenzívnu aj rehabilitačnú starostlivosť. Neskôr by mal putovať na niekoľko mesiacov do Kováčovej, kde sa okrem iného naučí ovládať vozík, používať kuchynku, toaletu, robiť všetky samoobslužné činnosti. U nás je to tak, že ak sa pacientovi vytvoria hoci preležaniny, nemá sa kam vrátiť. V Česku sa vráti na spinálnu jednotku, kam za ním príde plastický chirurg. Príde tam za ním aj urológ a iní odborníci, pretože títo ľudia mávajú závažné infekcie, musia sa cievkovať a podobne. A to už ani nehovorím o takom tabuizovanom probléme, akým je sexualita. Veď sa objavili správy o českých sexuálnych asistentkách pre hendikepovaných. Na Slovensku sa všetko deje spôsobom, že náhodou sa niekto niečo dopočuje. K jednoduchému človeku na dedine, ktorý v záhrade spadol z rebríka a ochrnul, sa informácia o možnostiach liečby baklofenovou pumpou nedostane. A to k nám raz prišiel arabský pacient s implantovanou pumpou, ktorému zariadenie počas kúpeľnej liečby v Piešťanoch začalo signalizovať nízku hladinu liečiva. Ten sa o nás dozvedel, prišiel, doplnili sme mu liečivo, ako cudzinec zaplatil, odišiel. Samozrejme, nášmu pacientovi po schválení všetko hradí zdravotná poisťovňa.
Foto: SHUTTERSTOCK
Hovoríme o spinálnych pacientoch, o úrazoch miechy. Je leto, čas skákania hlavičiek do vody. Po takýchto skokoch do plytkej vody a poranení krčnej chrbtice žije na Slovensku tiež niekoľko pacientov, čo definitívne ochrnuli.
Úrazy po skokoch do plytkej vody patria medzi najťažšie, môže tam dôjsť k takému poškodeniu miechy, že pacient nehýbe rukami, nohami, dokonca nemusí vôľou ovládať ani bránicu. Čiže paraplégia, ak nehýbe nohami, kvadruplégia či kvadruparéza, ak si neovláda, alebo len čiastočne ovláda aj ruky a dnes dokážu roky prežívať aj pacienti, za ktorých musí dýchať stroj. Našťastie, už dlho sme nemali nijakého takéhoto „skokana“, častejší sú motorkári alebo záhradkári, čo spadli zo stromu, z rebríka. Ak sme hovorili o šťastí, aj teraz sme mali motorkára so „škaredo zlomenou chrbticou“, ktorý vôbec neochrnul. Myslím, že čoskoro bude jazdiť zas.
Čo je dôležité pri takomto úraze? Po infarkte či mŕtvici je dôležité čo najskôr spriechodniť cievu a počíta sa čas „od dverí k ihle“, počas ktorého sa pacientovi dostane odbornej pomoci. A pri zlomenine chrbtice?
Kedysi sa hovorilo, že dôležité je časovanie a treba operovať čo najskôr. Dnes to platí len pri stlačení a opuchu miechy. Podľa veľkých štúdií sú lepšie výsledky, ak sa úraz rieši v štandardných podmienkach štandardným operačným tímom, ktorý to robí rutinne. Čiže – ak nie je nevyhnutná okamžitá dekompresia, čiže uvoľnenie miechového kanála, lepšie je počkať so zákrokom na ďalší deň a urobiť to „v pokoji“. Časovanie už nie je také dôležité ako skúsenosti. Počas nočnej služby totiž na operačnej sále nemáte „svojich ľudí“, röntgenológ nie je zvyknutý robiť s vami, inštrumentárka môže byť z iného odboru a dnes pri týchto zákrokoch používame naozaj veľmi špeciálne pomôcky, „šróby“ a podobne. Takisto je veľmi dôležité urobiť magnetickú rezonanciu (MRI), kedysi sa operovalo len na základe rtg a tomografie. MRI nám ukáže aj prípadný výhrez platničky či iné problémy na chrbtici.
Degeneratívne ochorenia chrbtice, k tomu som sa chcela dostať! To je to, čo trápi väčšinu z nás. Málo pohybu, jednostranné zaťažovanie chrbtice, sedavý spôsob života.
Áno, väčšina problémov s chrbticou súvisí so starnutím – nie však človeka, ale chrbtice. Máme aj 18-ročných pacientov, ktorým starnú platničky. Je to genetická záležitosť. Sú mladé dievčatá, ktoré na MRI zobrazení majú známky starnutia medzistavcovej platničky, hovorí sa tomu „black disk“. Tá platnička nemá dostatočnú kvalitu, výživu, zobrazí sa čiernou farbou. Samozrejme, keby sme vo vekovej skupine päťdesiatnikov urobili MRI sto ľuďom, nájdeme degeneratívne zmeny na chrbtici každému. To však neznamená chorobu. Choroba sa začína, keď má pacient ťažkosti. Môže mať aj významné zmeny na chrbtici, ale netreba každého nevyhnutne operovať.
Dá sa všeobecne tvrdiť, že krčná chrbtica je najčastejšie zranená pri úrazoch, problémy s hrudnou spôsobuje stres, sedenie za počítačom a plytké dýchanie, ťažkosti s driekovou nesprávne rotačné pohyby, dvíhanie ťažkých bremien?
Ak uvažujeme o chrbtici spôsobom, že má tri časti – krčnú, hrudnú a driekovú – medzi pohyblivé patria dve: krčná a drieková. Hrudná chrbtica nie je pohyblivá, drží ju hrudný kôš a vo všeobecnosti má menej ťažkostí. Počítač alebo ťukanie do smartfónu spôsobuje problémy aj s krčnou chrbticou, takže sa to nedá zovšeobecniť. Okrem toho sedavý spôsob života nie je dokázaný ako faktor, ktorý je jednoznačne zodpovedný za problémy s chrbticou. Máme ľudí, čo necvičia a nemajú ťažkosti. A potom sú takí, čo športujú, nemali úraz, ale majú nález, ktorý vyžaduje operačný zásah. Máme dvoch pacientov, ktorí majú rovnaký nález, jeden povie, že to rozchodí a druhého to neznesiteľne bolí. Je to aj o prahu vnímania bolesti. Faktorov, ktoré zohrávajú svoju úlohu, je veľa.
Kde je hranica, kedy ešte pomôže konzervatívna liečba a kedy sa už pri bolestiach chrbtice rozhodnúť pre operáciu?
V prípade krčnej chrbtice sa pristupuje k operácii vždy skôr, tam je totiž miecha a prípadné zmeny na mieche už zoperovať nevieme. Drieková chrbtica však nie je o ohrození života, ale najmä o bolesti. Známy „hexenšus“, lumbalgia, to je prvý signál, keď bolesť spôsobuje stiahnutie svalov chrbtice. Ak už bolesť vyžaruje do nohy, ide o lumboischialgiu. Pri prvom ataku takého vyžarovania sa 95 % pacientov vylieči konzervatívne. Treba to vnímať ako žltú zástavu, nespoliehať sa na to, že pacienta zachráni zdravotný systém! Po infúznej liečbe, liečbe tabletkami a rehabilitácii, keď sa stav upokojí, treba poctivo cvičiť to, čo pacienta naučil fyzioterapeut. Dobrými metódami sú aj pilates, SM cvičenie, nordic walking, bicykel, plávanie – ale v teplejšej vode, pretože chlad spôsobí stiahnutie svalstva a bolestivé stlačenie nervových zakončení. Nárazové športové aktivity v podobe tenisu či squashu raz za týždeň, najmä bez rozcvičenia, môžu spôsobiť viac problémov ako osohu. Aby som to zhrnul – ak máte bolesti, absolvujete celú konzervatívnu liečbu, poctivo rehabilitujete a napriek tomu to nemá pozitívny vývoj, problémy pretrvávajú dlhšie ako tri mesiace a je tam nález na MRI, treba uvažovať o operácii. Lenže u nás pacienta lieči obvodný lekár, potom trvá tri mesiace, kým dostane termín u neurológa, kým sa dostane k nám, prejde osem mesiacov, kým ho objednáme na zákrok, možno vyše roka a už je pomaly v invalidnom dôchodku. Chýbajú smernice, ktoré by konzervatívnu liečbu usmerňovali.
A vy si ako chránite chrbticu?
V poslednom období som sa so svojimi ťažkosťami stabilizoval. Snažím sa cvičiť, pracujem v záhrade. Nuž, nerobím hlúposti, dnes viem, že v mojom veku si už nemôžem vyhodiť na plece vrecko cementu. Na operačnej sále sa mi občas stáva, že v istej rotačnej polohe, keď pracujem s mikroskopom, ma schváti nepríjemná bolesť v oblasti stehna. Vtedy mi pomôže jedine odstúpiť od stola a vyložiť si nohu. Pocítim akoby bodnutie dýkou, ale o pár sekúnd sa mi uľaví. Všetci ostatní na sále sa zatiaľ tvária, že nevidia, čo starý „stvára“ a zhovárajú sa o počasí. (Smiech.)
Vy ste už ležali s problémami s chrbticou na vlastnom oddelení?
Veru ležal! Raz som prišiel domov po dlhom operačnom zákroku v nemocnici a schvátila ma taká bolesť driekovej chrbtice, že som padol na kolená a dokázal som iba štvornožkovať. Manželka zavolala sanitku, naložili ma na nosidlá, v sanitke som cítil každú jamu na ceste. Ráno v nemocnici prišla vizita, všetci sa usmievali a uzatvárali stávky, že do konca týždňa prednosta skončí pod skalpelom. Tak toto nie, povedal som si, začal som poctivo s liečbou a dostal som sa z toho bez zákroku.
Ako si podľa vás možno laicky otestovať, či má človek zdravú chrbticu? Hovorí sa o tom, že by mal byť schopný urobiť drep s oboma ploskami nôh na zemi. Obvodní lekári to zas zisťujú podľa toho, ako hlboko je schopný sa zohnúť.
Podľa mňa je to všetko nezmysel. Pacientov, ktorí rehabilitujú, sa niekedy pýtam: A pred operáciou ste sa vedeli zohnúť tak, že sa prstami dotknete zeme? Tak na čo to potrebujete robiť teraz? Možno by sme občas mali vyšetrovať, či niektorí ľudia vôbec chrbticu majú. Na to vám stačí prejsť cez moderný skener na letisku. (Smiech.)
Prof. MUDr. Bruno Rudinský, CSc.
