Nádor hrubého čreva a konečníka. Je to názov jednej diagnózy, ale tieto dve lokality sa neliečia rovnako.
Áno, to je pravda. Nádory na hrubom čreve sa liečia v onkológii inak ako tie, ktoré sú na konečníku. Pri nádoroch hrubého čreva je vždy prvou metódou voľby chirurgický zákrok. Pri nádoroch konečníka je to zvyčajne predoperačné ožarovanie a až následne operácia.
Na čo je dobrá rádioterapia pred operáciou?
Cieľom rádioterapie je zmenšiť nádor, aby sa dal ľahšie vyoperovať. Takéto predoperačné ožarovanie obyčajne trvá päť týždňov. Nasleduje pauza, čo je dobré, pretože je tak možné lepšie dohodnúť termín zákroku, zatiaľ čo sa prejavuje liečebný efekt ožarovania.
Čo nasleduje po operačnom zákroku? Ako poistiť, aby sa rakovina podľa možnosti nevrátila?
Po predoperačnom ožarovaní alebo pri hrubom čreve len po samotnej operatíve sa otvára otázka, či by pacient mal dostať pooperačnú liečbu. V medicíne tomu hovoríme adjuvantná liečba, pre laikov je lepší výraz zaisťovacia liečba. Jej úlohou je významným spôsobom znížiť riziko toho, aby v budúcnosti ochorenie nezrecidivovalo, nemetastázovalo, jednoducho povedané, aby sa nevrátilo. To, či pacient takúto liečbu dostane, závisí od štádia ochorenia. Hrubé črevo si musíte predstaviť ako nejakú trubicu, ktorá má istú hrúbku. Navyše sa v stene čreva určitej hrúbky nachádzajú aj jednotlivé vrstvy. Kandidátom na pooperačnú zaisťovaciu liečbu je pacient vtedy, ak má nádorom prerastené všetky vrstvy čreva alebo má lymfatické uzliny v okolí čreva už postihnuté chorobou. To hovoríme o hrubom čreve. Ak ide o konečník a pacient má za sebou spomínané ožarovanie a operáciu, pooperačná chemoterapia sa mu obyčajne nemusí dávať. Výnimkou je stav, ak má lymfatické uzliny v okolí konečníka napadnuté chorobou, alebo má iné rizikové faktory. Trvanie zaisťovacej chemoterapie je obyčajne pol roka – cieľom je znížiť riziko recidívy, návratu choroby.
Vy lekári často hovoríte o prvej, druhej, tretej línii liečby. Čo to vlastne znamená?
O líniách hovoríme vtedy, ak má pacient okrem primárneho ochorenia už aj metastázy. Tie sú pri tejto diagnóze najčastejšie v pečeni, ale aj v pľúcach, zriedkavejšie sú postihnuté kosti či mozog. Ide teda o tzv. metastatický nádor.
Je metastázou už aj nález v priľahlých uzlinách?
Pozitívny nález na lymfatických regionálnych uzlinách sa ešte nepovažuje za metastázu, ide stále o tzv. včasný nádor. Otázka je, či nádor s metastázami treba, alebo netreba operovať. My sa zhodujeme v názore, že ak to klinický stav pacienta dovolí (často totiž majú aj iné závažné ochorenia), je lepšie aj v prípade metastáz primárny nádor vyoperovať. Tzv. konverzná chemoterapia nám umožňuje zmenšiť metastázy v pečeni natoľko, aby sa dali vyoperovať, ak sú vhodne anatomicky usporiadané. Takýto liečebný postup – čiže ak sa nádor s metastázami vyoperuje, vie zaistiť priemerne 5-ročné prežívanie asi u 35–40 % pacientov, čo je dosť dobré číslo.
Ešte sme stále pri tých líniách liečby.
Áno, na metastatický karcinóm hrubého čreva a konečníka existujú štandardné liečebné postupy, ktoré sú približne rovnaké na celom svete. Pacienti sa v dnešnej kolorektálnej onkológii rozdeľujú na dve skupiny. Prvé delenie je podľa toho, či majú nádory v ľavej alebo v pravej časti hrubého čreva. Ľavostranných nádorov sú dve tretiny a môžeme ich nazvať tými lepšími. Majú totiž výrazne lepšiu prognózu, a to preto, že majú lepšiu molekulárnu biológiu, priaznivejšie gény. Nie sú také agresívne a máme pri nich viac liečebných možností, čiže línií liečby.
Takže tie na pravej strane hrubého čreva sú horšie?
Jedna tretina nádorov sa vyskytuje na pravej strane čreva. Majú horšiu molekulárnu biológiu, gény sú agresívnejšie, o čosi častejšie sa vyskytujú u žien a majú akoby tendenciu pribúdať. Druhé delenie nádorov (vyskytujú sa približne pol na pol) je podľa mutácie skupiny génov so skratkou RAS – slúžia na prenos signálov v bunkách. Pacienti s typom génov, ktorým hovoríme aj „divé“, majú viac liečebných možností, majú k dispozícii ešte jednu biologickú liečbu navyše, ktorú tí ostatní, s tzv. mutovaným génom, nemajú. Naopak, keby sme spomínanú biologickú liečbu dali skupine pacientov s mutovaným génom, tak im ešte aj zhoršíme prognózu. To sú teda tie spomínané línie liečby, sú definované podľa génov. Základom liečby je teda chemoterapia a pribúda nám k tomu biologická liečba. A tá je dvojaká: Ak má nádor „dobrú, priaznivú biológiu, bez RAS mutácie, môže dostať jeden typ monoklonálnej protilátky. Ak táto liečba zlyhá, dostane ešte inú chemoterapiu a iný typ monoklonálnej protilátky. Tí s horšou prognózou nádoru, ktorí ho majú napravo a s mutovaným RAS génom, majú k dispozícii len jeden typ biologickej liečby. Ak ten zlyhá, už nie je iná biologická liečba. Ešte máme inovatívne cytostatikum, ktoré je určené pre pacientov s mutovanými aj nemutovanými génmi. Má jedinečný mechanizmus účinku a zasahuje priamo "do srdca nádorovej bunky“, teda do dvojzávitnice DNA.
Často hovoríte aj o tzv. rezistencii na liečbu. Pacienti už vedia, čo znamená rezistencia, odolnosť baktérií voči antibiotikám. Je toto niečo podobné?
Áno. Nádor po čase prestane reagovať. Tak ako si vytvoria odolnosť baktérie, sú toho schopné aj nádorové bunky. Vždy sú o krok vpred pred našou liečbou. Asi pred pätnástimi rokmi sme však pri metastatickom karcinóme hrubého čreva a konečníka mali k dispozícii jeden liek a prežívanie bolo rok a menej. V súčasnosti je nezriedka pri takomto ochorení s metastázami prežívanie viac ako tri roky.
Zvyknú sa vyoperovať – hoci z pečene – len metastázy, kým napríklad základný nádor sa z rôznych dôvodov chirurgicky vybrať nedá?
To by nemalo význam. V prvom rade treba vybrať základný nádor a ak je to možné, tak aj s metastázami.
Stáva sa často, že pri diagnóze rakovina hrubého čreva a konečníka sa na zdravotnom stave prejavia až metastázy? A tak sa vlastne príde na to, že pacient má nádorové ochorenie?
Áno. Môže sa stať že pacient odrazu ožltne alebo mu opuchnú nohy, čo je prejav práve pečeňových metastáz a zlyhávania pečene. Tento orgán má totiž veľa funkcií. Takže príznaky ochorenia, ktoré si pacient všimne, uvedomí, resp. sú už natoľko závažné, že sa s nimi vyberie ku lekárovi, môžu spôsobiť až samotné metastázy základného nádoru v čreve.
Okrem toho, čo sme spomenuli, existuje ešte inovatívna liečba rakoviny, ktorej sa hovorí imunoterapia. Na akom princípe funguje?
Je to nová, veľmi úspešná liečba rakoviny. Na rozdiel od chemoterapie či targetovej liečby (myslí sa tým biologická liečba zasahujúca výlučne nádor – pozn. aut.) imunoterapia vôbec nezasahuje nádorové bunky. Lieči imunitný systém chorého. S rakovinou je to tak, že dokáže do veľkej miery oklamať imunitný systém. Oklame ho tak, že tvorí pôsobky, ktoré obsadia receptor imunitných buniek, a imunitný systém sa správa a tvári, akoby v tele nebolo nič cudzie. Všetko je v najlepšom poriadku a rakovina sa šíri ďalej. Musíme si uvedomiť, že medzi imunitou a rakovinou je veľmi tesný vzťah. Každý z nás má v organizme denne desaťtisíce nádorových buniek. Lenže náš imunitný systém ich dokáže zlikvidovať. V ďalšej fáze ich už nedokáže zničiť, ale dokáže zabezpečiť, aby netvorili zhluky a nemetastázovali. Vo fáze, keď sa začne rozvíjať rakovina, vlastne nádorové bunky uniknú spod imunitného dozoru. Dnes sa používa pri viacerých typoch nádorov, u kolorektálneho karcinómu zatiaľ nie.
Takže liečba nazývané imunoterapia naštartuje vlastný imunitný systém, aby sa rakovine ubránil?
Lieky, ktoré pacientom dávame, sa volajú inhibítory receptorov programovanej smrti. Dávame ich do žily raz za dva-tri týždne, urobia vlastne to, že spomínanému pôsobku z rakovinovej bunky zabránia obsadiť receptory imunitných buniek tela a vyradiť tak imunitný systém. Namiesto toho onen receptor obsadí účinná látka lieku. Imunitný systém dá príkaz svojim bunkám „zabijakom“, aby nádorové bunky masívne ničili. V prípade rakoviny pľúc je práve imunoterapia liečba prvej voľby. Naštartuje prirodzené mechanizmy, aby sa samotné telo vedelo brániť. Je to jediná liečba v onkológii, ktorú keď prestanete dávať, jej účinok pretrváva.
Pri tejto liečbe sa dokonca museli zmeniť kritériá posudzovania vyšetrenia CT.
Áno, pretože tam dochádza k paradoxu, že po liečbe sa nádor na určitý čas akoby zväčší. My nasadíme liečbu, o dva mesiace urobíme počítačovú tomografiu a nádorové ložiská v pľúcach sú väčšie. Za iných okolností vám každá zdravotná poisťovňa v takomto prípade povie dosť. Lenže práve vtedy liečbu nesmieme zastaviť. Tento nádor totiž ako špongia nasal bunky imunitného systému, ktoré masívne zabíjajú rakovinové bunky. To nie je progresia rakoviny. Ak teda počkáme a urobíme CT vyšetrenie o ďalšie tri mesiace, efekt liečby sa zvyčajne prejaví.
Hovorili ste o viacerých druhoch, čiže líniách liečby, ktoré je možné pacientovi nasadiť. To je veľmi zodpovedné rozhodnutie a odborníci sú často doslova zahltení množstvom informácií z rôznych klinických štúdií. Teraz však máte k dispozícii špeciálny softvér, ktorý vám pomáha vybrať tú správnu liečbu.
Áno, máme k dispozícii unikátny technologický systém Watson for Oncology, ktorý už využíva 31 nemocníc vo svete vrátane USA, Ázie a Európy. Táto platforma poskytuje onkológom informácie, ktoré im pomôžu zvoliť vhodnú liečbu nádorových ochorení na základe už overených postupov. Vychádzajú z analýzy obrovského množstva medicínskych dát. Zdrojom platformy Watson je viac ako 300 lekárskych periodík, vyše 200 učebníc a takmer 15 miliónov strán odborného textu, ktoré onkológom poskytujú informácie o rôznych možnostiach liečby, a ktoré môžu zvážiť pri samotnej liečbe. Onkológom tiež poskytujú informácie o možnostiach nasadenia rôznych liekov. Tento softvér vytvára aj poradie možností liečby nádorových ochorení.
Skúste jednoducho vysvetliť, ako to funguje.
Ide o múdry softvér, akúsi umelú lekársku inteligenciu. Možno by bolo vhodné prirovnať to ku GPS navigácii, tá vás niekam vedie a vy ju môžete a nemusíte počúvnuť. Do počítača zadávate údaje o pacientovi, ktoré si vypýta: jeho vek, štádium ochorenia, ďalšie histologické faktory, koľko uzlín bolo napadnutých a podobne. Ten softvér vníma pacienta ako celok, pýta sa, či mal infarkt, cukrovku, ak je diabetik, či už má aj neuropatiu, aké má obličkové funkcie či pečeňové testy. Na základe všetkých týchto informácií mu priradí liek, ktorý mu v súvislosti s jestvujúcimi diagnózami čo najmenej ublíži. Softvér teda určí nejakú liečbu, ktorú odporúča, na ďalšom políčku máte druhú voľbu liečby a takisto liečbu, ktorú neodporúča. Ak si vyberiete liečbu, ktorú navrhne, kliknete na režim chemoterapie, rozpíše vám jednotlivé dávky, ukáže toxicitu lieku, interakcie s inými liečivami. Môžete si pozrieť aj štúdiu, na základe ktorej konkrétny chemoterapeutický postup vznikol.
Ako ste bez toho doteraz mohli existovať?
(Smiech.) Možno povedať, že súlad medzi rozhodnutím samotného lekára a softvéru nazývaného Watson je asi 80 %. No je dobré, ak existuje niečo ako „second opinion“, druhý názor. Vieme, že GPS navigácia je dobrá vec, ale neznamená to, že prestanete rozmýšľať. Vždy sa môže stať, že niekde opravujú cestu a napriek tomu, že navigácia vás tam naviguje, vy máte pred sebou na ceste zákaz vjazdu. Aj v tomto prípade si musí odborník toho pacienta vyšetriť, takpovediac „omakať“.
Od akého dátumu túto umelú lekársku inteligenciu používate a pri akých onkodiagnózach?
Kolorektálny karcinóm, rakovina prsníka, žalúdka, pri ženských gynekologických nádoroch a najbližšie pribudne prostata. Ale v pláne je aj malígny melanóm a podobne. Tento softvér dokonca vie prečítať a interpretovať popis CT alebo MRI podľa stupňa šedej. Ja som ho od mája vyskúšal približne na dvanástich pacientoch.
A overili ste si, či váš odborný názor ohľadom liečby súhlasí s tým, čo hovorí počítač?
U siedmich z desiatich pacientov sa to zhodovalo. Tri prípady prekvapili, ja by som im nasadil intenzívnejšiu liečbu. Watson vyhľadá dáta tisícok pacientov, ale nemá nad sebou Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. (Smiech.) Tento nový systém budeme využívať na onkologických pracoviskách desiatich nemocníc Sveta zdravia – v Michalovciach, Spišskej Novej Vsi, vo Vranove nad Topľou, Svidníku, v Trebišove, Humennom, Rimavskej Sobote, Dunajskej Strede, Galante a v Banskej Bystrici.
MUDr. Radovan Barilla, PhD.,
Foto: Peter Brichta
Pracuje ako hlavný lekár v odbore onkológia pre sieť nemocníc Svet zdravia. Od roku 2002 je členom Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu (ASCO). Od roku 2003 pôsobí ako reprezentant Slovenska vo Vzdelávacej komisii ESMO (Europeran Society of Medical Oncology) a od roku 2010 členom Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium a liečbu pľúcnej rakoviny (IASLC).
Od roku 2011 je členom Redakčnej rady odborného časopisu Onkológia, ktorý slúži ako hlavný zdroj vedeckých informácií pre onkológov na Slovensku. Spolupracuje aj s OZ Europacolon Slovensko, v poradni na ich webovej stránke odpovedá na otázky pacientov. Od roku 1992 pracuje v NsP Štefana Kukuru v Michalovciach.