Foto: archív D. Podmanického
S čím sa hrávajú malí chlapci, z ktorých sa neskôr stanú lekári? Operovali ste bábiky?
To nie. My sme sa s kamarátmi šplhali po stromoch. (smiech).
Kedy ste sa rozhodli, že sa upíšete medicíne?
V štvrtom ročníku na gymnáziu, hoci ako chlapec som neznášal pach nemocnice. Dovtedy som chcel byť jadrový fyzik.
Prečo taký zvrat?
Moji rodičia boli veterinári, celý čas som mal k medicíne blízko, otec ma často brával so sebou za svojimi pacientmi, zvykol som s ním v noci slúžiť… Bolo zaujímavé pozerať sa naňho, ako lieči. Bol to práve on, kto ma nasmeroval, vraj v medicíne je všetko a dá sa tam nájsť aj jadrová fyzika. A na škole ma od začiatku lákala chirurgia.
Vraj patrí do rúk mužom, žien v chirurgii je ako šafránu… Máme na Slovensku nejaké chirurgičky?
Sú a čím ďalej, je ich viac, napriek tomu, že je to fyzicky náročné povolanie, niektoré operácie trvajú aj 6–8 hodín. Čoraz menej chlapcov ide na medicínu.
Foto: SHUTTERSTOCK
Pamätáte si na svoju prvú operáciu?
Pamätám si na prvý pocit, ktorý som mal, keď prenikal skalpel do kože. Bolo to úplne iné, ako keď sme pitvali na anatómii. Zaujímavý pocit, že naozaj ide o živý organizmus.
Čo je na tých operáciách také zaujímavé? Je to zodpovednosť? Radosť, že vyliečite pacienta? Alebo niečo iné?
Okamžitý účinok. Keď má napríklad pacient nádor, okamžite ho vyberiem, nemusím čakať na účinok liekov. Tým, že odstránim postihnutý úsek, buď zapálený, alebo s nádorom, len pomáham organizmu, aby sa sám dohojil, lebo so zápalom či s nádorom si už sám poradiť nevedel.
Do skupiny IBD (nešpecifické zápalové ochorenia tráviaceho traktu) patrí Crohnova choroba a ulcerózna kolitída – kedy je operácia nutná a kedy si pacient vystačí s tabletkami?
Je veľa pacientov, ktorí dlhodobo profitujú z liečby imunosupresívami, alebo biologickej liečby (lieky, ktoré potláčajú prehnanú zápalovú reakciu) a operáciu potrebovať nebudú, ale je časť pacientov, ktorí z liečby neprofitujú. Vtedy je potrebná operácia. V prípade Crohnovej choroby odstraňujeme len nenávratne poškodené úseky čreva. Crohnova choroba môže postihovať ktorýkoľvek úsek tráviacej rúry od úst až po konečník, takže spektrum a rozsah operačných zákrokov je dosť široký. V prípade ulceróznej kolitídy sa odstraňuje celé hrubé črevo aj konečník a na análny otvor sa našíva pouch – vačok, vytvorený z tenkého čreva. Takýto pacient nemá hrubé črevo ani konečník a stolica sa mu hromadí v pouchi. Komfort nie je úplne dokonalý, ale určite lepší, ako pred operáciou. Výkon je však dosť náročný, väčšinou sú potrebné dve až tri operácie.
Liečba IBD pacientov je od začiatku spoločná práca gastroenterológa, chirurga a ďalších odborníkov…
Volá sa to multidisciplinárny prístup. Komunikujeme spolu o každom pacientovi, ja konkrétne s docentkou Zelinkovou a spolu zvažujeme, či bude pre pacienta lepšia operácia, alebo počkáme na liečbe. V prípade, že treba operovať, je dôležité určiť správny čas, aby bol výsledok dobrý. V niektorých prípadoch je potrebné pristúpiť k chirurgii ihneď, inokedy pacienta na operáciu pripravujeme dlhší čas. A to je úloha tímu ľudí, ktorí sa o pacienta starajú. O tom nerozhodne sám ani chirurg, ani gastroenterológ.
Foto: SHUTTERSTOCK
Už sa vám stalo, že pacient potreboval operáciu, ale odmietol ju? Čo potom?
V praxi to nefunguje tak, že pacientovi oznámime, že potrebuje operáciu a on ju odmietne. Pacienti s IBD sú veľmi vzdelaní a naštudovaní, ich to zaujíma. Majú tráviace problémy, ale kým sa dopracujú k diagnóze, obehnú kvantum lekárov a kvantum odborníkov…
… naozaj? Oni nejdú hneď k gastroenterológovi?
Idú, idú. Len niekedy je veľmi ťažké zistiť, čo sa deje. Keď sa stanoví diagnóza Crohnovej choroby do roka, môžeme hovoriť o veľkom úspechu. Mal som pacientku, ktorej problémy sa začali pred deviatimi rokmi a až minulý týždeň sa stanovila diagnóza. Tenké črevo sa ťažko vyšetruje. Gastroskopiou vieme vyšetriť dutinu ústnu, pažerák, žalúdok a dvanástorník, odspodu hrubé črevo a asi 15 centimetrov tenkého čreva. Zvyšných 3–5 metrov je pre nás takmer neviditeľných. Tenké črevo je možné vyšetriť nepriamo sonograficky, CT vyšetrením, alebo magnetickou rezonanciou. V niektorých prípadoch využívame kapsulovú enterografiu. Pacient prehltne kapsulu, do ktorej je zabudovaná kamera, záznam sa vysiela do nahrávacieho zariadenia. Vzniká niekoľkohodinový film, ktorý je potrebné veľmi dôkladne vyhodnotiť. Spočiatku sa, pravdaže, berú do úvahy bežné diagnózy ako je Helicobakter, intolerancia laktózy, celiakia a mnoho iných chorôb. Niektorí z nich po čase strácajú dôveru k „západnej“ medicíne a hľadajú riešenie v alternatívnej medicíne.
Medzitým ešte meditujú, pretože do úvahy prichádza aj to, že si to namýšľajú…
Ale to je pochopiteľné, ja svojim pacientom rozumiem. Keby som mal dlhodobý problém a nevedelo by sa prísť na to, čo ho vlastne spôsobuje, bol by som k celému systému dosť rezervovaný. Moji pacienti dostanú na výber – navrhnem im riešenia, vysvetlím plusy a mínusy. S niektorými si treba sadnúť aj viackrát. Dostanú termín na operáciu, no o týždeň sa vrátia a chcú si to celé znova vypočuť. Opäť im to vysvetlím, aby presne vedeli, čo ich čaká.
Keď sa boja operácie, čoho konkrétne? Jazvy, bolesti, alebo že sa po narkóze nezobudia?
Najviac sa boja vývodu. Je isté percento pacientov, ktorí majú vývod, dočasný alebo trvalý.
Foto: PHOTOS.COM
Viete povedať pred operáciou, či im hrozí?
Vývod hrozí takmer vždy kvôli možným komplikáciám počas operácie. Ale tých je veľmi málo. Keď má pacient problém so zvieračmi, ktoré neudržia stolicu, viem, že bez vývodu to nepôjde. Vtedy sa pacienta snažíme nastaviť tak, aby tomu porozumel a operáciu podstúpil.
Čo choroby IBD spúšťa? Nevie sa?
Tých faktorov je veľa a ďalšie sa skúmajú. Ešte stále nemáme presne identifikovanú baktériu, vírus alebo pleseň, ktorá by jednoznačne spôsobovala Crohnovu chorobu. Najväčší problém je v zlyhaní komunikácie nášho imunitného systému. Zápal v čreve má normálny priebeh, avšak potom neexistuje správa, ktorá by ten útok zastavila. Tí vojaci stále bojujú a bojujú, už ani nevedia, proti komu, tak bojujú sami so sebou. Prečo táto komunikácia zlyháva, stále nevieme.
Dá sa Crohnova choroba označiť za najhoršie ochorenie tráviaceho traktu?
Povedal by som, že je vážna. Nedá sa spraviť stupnica – pre každého človeka je jeho ochorenie to najťažšie. Niekto má vyrážky na tvári a je z toho frustrovaný a niekto je nútený fungovať s metrom tenkého čreva. Je to o nastavení človeka.
Odporúčate svojim pacientom kluby? Aby sa stretávali s ľuďmi s rovnakou či podobnou diagnózou? Pomáha to?
Odporúčam im to, aby vedeli, že nie sú sami, ale niektorým to nemusí pomôcť. Napríklad do klubu stomikov chodia väčšinou ľudia po operácii s rakovinou, vo vyššom veku, no my máme množstvo mladých pacientov, 20–30 ročných, ktorí nechcú počúvať problémy starých ľudí. Oni sa chcú zabávať a žiť, spoznať ľudí vo svojom veku a s nimi sa rozprávať o problémoch spojených s ich ochorením. Crohn klub je dobre organizovaný, snaží sa robiť akcie, stretávky, pacienti si môžu četovať na stránke, môžu sa aj sami zgrupovať.
O vývodoch sa v spoločnosti asi nerozpráva, je to tabu téma, áno?
Nikto sa nechváli tým, že má vývod. Občas svojim pacientom poviem, že na chodbe stretli desať ľudí s vývodom a ani si to nevšimli. A ide aj o pekné vysmiate dievčatá, ktoré ho musia mať, lebo inak to nejde. Je to realita, len nikto o tom otvorene nehovorí.
Foto: SHUTTERSTOCK
Stomické pomôcky si zrejme prešli svojím vývojom a dnes vyzerajú sofistikovanejšie ako pred 30 rokmi…?
Stomické vrecko dnes vyzerá úplne inak ako pred 10–15 rokmi. Naši pacienti sa kúpu v bazénoch, mnohí z nich chodia k moru, sú to mladí ľudia, ktorí chcú žiť a nie byť izolovaní medzi štyrmi stenami. A my sa snažíme ich v tom čo najviac podporiť, aspoň psychicky.
Stravujú sa ľudia s umelým vývodom inak? Majú nejaké obmedzenia?
Mali by sa vyhýbať potravinám, ktoré nafukujú, aby nemali zvukové efekty z vrecka, aby ich to neobmedzovalo, lebo toto sa nedá ovplyvniť. Inak môžu jesť všetko, na čo majú chuť. Oni si sami rýchlo vyselektujú potraviny, ktoré im nerobia dobre, buď z nich majú veľa stolice alebo ich nafukujú.
Všade sa píše o tom, že máme jesť pomaly, potravu dôkladne prežuť. Má to naozaj význam?
Zuby máme na to, aby sme potravu spracovali na kašu, tá keď sa dostane do žalúdka, už je na molekulárnej úrovni naštartované trávenie. Niektoré bielkoviny sa začnú štiepiť a žalúdok už nemusí bojovať s tým, že má ešte kus fazule alebo čohosi, čo musí rozkladať a trávenie je tým pádom ťažšie. Žuvanie je veľmi dôležité.
Onkológ, ktorý sa špecializuje na rakovinu prsníka, nám do rozhovoru povedal, že nevie, čo by ženy mali robiť, aby sa vyhli rakovine prsníka. Existuje prevencia v prípade zdravých čriev?
Zdravo sa stravovať, viesť zdravý životný štýl.
Bez múky a cukru?
Každú chvíľu je tu nejaká módna vlna, ktorá zavrhuje istý typ potravín. Ja si myslím, že pestrá vyvážená strava je ten správny prístup. Organizmus najlepšie vie, čo potrebuje. Snaha o neustále obmedzovanie a korigovanie pochodov v našom organizme nie je tá najsprávnejšia cesta.
Foto: SHUTTERSTOCK
Vrátim sa ešte k operáciám. Aj skúsené speváčky či herečky majú pred vystúpením trému. Čo cítite vy pred operáciou? V podstate neviete, čo vás čaká…
Pred každou operáciou si spravím v hlave presný plán. Samozrejme, sú operácie, ktoré robím každý deň, tým pádom je aj príprava kratšia, ale aj také, príprava ktorých mi zaberie aj niekoľko dní. Všetko si naštudujem, pozriem si videá a vytvorím prvotný plán, ako bude operácia prebiehať – od prvého kroku, ako vezmem do ruky skalpel. Kadiaľ pôjdem, na čo všetko si musím dať pozor – to všetko mám vopred naplánované.
Napriek tomu vás môže prekvapiť niečo nečakané.
Ale ja musím byť pripravený na všetky alternatívy, o tom je chirurgia. Musím vedieť, aké prekvapenia ma môžu čakať, aby som bol zo sto operácií prekvapený možno len raz. To sa však deje málokedy, lebo príprava býva veľmi dôkladná. O tom je štúdium pred operáciou, veľa čítania a pozerania, chodenia po kongresoch – aby sme sa tým problémom vyhli. Operácia nie je len o tom, že niečo vystrihnem, vyrežem, zošijem a vybavená vec. Ona zahŕňa prípravu pacienta na operáciu, aby bol aj výživovo dobre pripravený, aj mentálne dobre nastavený. Nasleduje technická časť – samotná operácia, pacient sa odoperuje, všetko hladko prebehne. Po operácii prichádza fáza podporovať hojenie. Aj tu môžu nastať komplikácie. Keď sa jedna z vymenovaných fáz podcení, výsledok je zlý. Ja mám často dobrý pocit z operácie, všetko je v poriadku. Večer si znova preberiem každý jeden krok a zrazu sa to celé zosype, pacient sa rozkrváca a niekedy neviem identifikovať, prečo. Medicína a chirurgia zvlášť, naučí pokore.
Operujete už nejaký ten piatok. Ako sa operovalo kedysi a teraz?
S otvoreným prístupom (kedy sa otvorí celá brušná dutina), u nás v nemocnici operujeme už málo. Väčšinu operácií robíme laparoskopicky, tieto operácie sa ďalej delia na klasické laparoskopické a jednoportové. Pri klasickej laparoskopickej operácii operujeme z niekoľkých vpichov, cez ktoré zavádzame kameru a špeciálne inštrumenty, ktorými vykonávame samotnú operáciu. Pri jednoportovom prístupe sa operácia vykonáva cez jeden port zavedený cez pupok, na bruchu neostane žiadna jazva.
Ako laik sa môžem domnievať, že pri otvorenom prístupe má lekár ľahšiu prácu…
Nie je to celkom tak. Je pravda, že pri laparoskopickej operácii sa nevieme orientovať hmatom, ale vizuálny prehľad je podstatne lepší. Laparoskopická technika je jemnejšia, musíme síce viac dávať pozor na krvácanie, pretože môžeme stratiť prehľad o tom, čo operujeme, ale aj rany a poškodenie tkanív, ktoré spôsobujeme nožničkami a inými nástrojmi, sú jemnejšie. Po takejto operácii je rekonvalescencia kratšia, a pacienti lepšie znášajú výkon. Laparoskopickým prístupom vykonávame aj odstránenie celého hrubého čreva aj s konečníkom a vytvorenie pouchu pri ulceróznej kolitíde, čo sú veľmi náročné operácie.
Foto: Robo Valovič
Čo najhoršie ste vo svojej praxi zažili? Podľa mňa pacienta, ktorý vedel, že je chorý, ale bál sa prísť a keď tak spravil, bolo už neskoro.
Aj s takýmito prípadmi sa, žiaľ, stretávam. Príde niekto vážne chorý a príde neskoro. Je to smutné.
Nikdy ste neoľutovali, že ste sa vydali na túto cestu? Nikdy vás neprenasledovala myšlienka, že ste mohli v živote robiť niečo iné?
Napadlo mi len to, že som sa rozhodol správne, aj keď je to ťažké a niekedy som unavený, často nevyspatý. A po každej komplikácii chcem robiť záhradníka (smiech). Problém medicíny je v tom, že pacienta, ktorého úspešne vyliečime, alebo mu pomôžeme, stretnem, keď príde na stehy, možno ho uvidím ešte 2–3-krát na kontrole a pustím ho do sveta. A z hlavy. Pacient, ktorý sa mi skomplikuje, ma navštevuje často, budí ma zo sna a trápi ma. Vysporiadať sa s tým je veľmi ťažké. Vždy vravím, že na kompenzáciu jednej komplikácie potrebujem sto vyliečených ľudí, lebo najviac miesta v mozgu zaberá práve ten skomplikovaný pacient. Z toho sa však treba poučiť, správne vyhodnotiť, kde sa stala chyba, presne ju identifikovať a v budúcnosti sa jej snažiť vyhnúť. Ani vtedy to však neznamená, že komplikácia nepríde. A v tom je medicína ťažká. Ale nikdy som neľutoval. Podľa mňa nič krajšie, ako medicína neexistuje.
MUDr. Dušan Podmanický (44)
Je chirurg. Narodil sa v Košiciach, kde vyštudoval Lekársku fakultu. Pracuje v bratislavskej Nemocnici sv. Michala, špecializuje sa na IBD (inflammatory bowel disease – zápalové ochorenia tráviaceho traktu). Má dve deti.