Väčšina ľudí spája známu cirhózu pečene predovšetkým s alkoholizmom. Ako je to v skutočnosti?
Je pravda, že väčšina cirhóz pečene na Slovensku je alkoholových. Nie vždy ten, kto pije najviac, má cirhózu pečene. Alkohol je viditeľná príčina chorôb pečene po stáročia. Treba však zdôrazniť, že v prvom rade zhoršuje akúkoľvek inú chorobu pečene. V našom prostredí, kde je alkohol ľahko dostupný a príležitostí vypiť si je veľa, musia hepatológovia vždy myslieť na to, že pod obrazom popíjania sa môže skrývať iná choroba. Je to, ako keď ide dlhý vlak, ktorý na súbežných koľajniciach zakrýva iný idúci vlak.
To je pravda. Pretože ak sa Slováka opýtate, či pije, tak málokto je úplný abstinent. Ale ako na jednej tlačovej konferencii povedal docent Peter Jarčuška, alkoholovú cirhózu pečene si pacient musí takpovediac zaslúžiť. Pre vznik cirhózy pečene je potrebné piť aspoň päť rokov a vypiť 100 kg čistého alkoholu.
Cirhóza pečene je ochorenie, keď sa zdravé pečeňové tkanivo postupne mení na väzivové, zjazvené tkanivo, ktoré zhoršuje funkčnosť tohto najobjemnejšieho a najťažšieho orgánu ľudského tela. Ide o tretiu najčastejšiu príčinu smrti na Slovensku. To, či si totiž niekto závažne poškodí pečeň, závisí aj od genetickej predispozície, pridružených ochorení a celkového životného štýlu. Nie vždy ten, kto pije najviac, má cirhózu pečene.
Z tohto hľadiska je to nespravodlivé, keď majú cirhózu pečene pacienti, ktorí sa, povedzme, alkoholu v živote nedotkli.
Tak je to pri viacerých diagnózach. Ani rakovinu pľúc nemajú výlučne fajčiari, aj keď je dokázané, že aj fajčenie ju spôsobuje. Takisto polovica najťažších konzumentov alkoholu po dvadsiatich rokoch nemá ani len fibrózu pečene. K cirhóze pečene však môžu viesť vírusové zápaly pečene, hepatitídy, autoimunitné ochorenia či vrodené choroby. Obezita, cukrovka či porucha spracovania tukov vyvoláva tukovú chorobu pečene. Ak na stukovatenú pečeň pije alkohol, možno sa v teréne chronického zápalu pečene dopracovať až k cirhóze. Hľadať mieru zavinenia alkoholom pre konkrétne ochorenie pečene je ťažké. Nedávno mi jeden pacient v rámci anamnézy povedal: Ja som alkoholik, ale nie notorik! Čo si môžete pod tým predstaviť? Vraj pije každý deň, ale keď nemá čo, tak nepije. (Úsmev.)
Ale aj samotní lekári odporúčajú vypiť každý deň niekoľko deci vína. Navyše michiganská vedecká štúdia potvrdila, že páry, ktoré spolu pravidelne konzumujú alkohol, sú šťastnejšie ako tie, čo si fľašku vína otvoria len sporadicky.
(Úsmev.) Áno, v tomto vzniká rozpor medzi kardiológmi a hepatológmi. Oficiálne odporúčaná dávka na konzumáciu alkoholických nápojov v rozumnej miere, čiže dve deci vínka k obedu a ďalšie dve k večeri, sa prekrýva s dávkou, ktorá už môže u niektorých pacientov viesť k cirhóze. V prípade istých osôb už tri deci vína denne môžu viesť k nežiaducej cirhotickej prestavbe buniek pečene. Netvrdím, že u všetkých. Len my nikdy nevieme, ktorí sú v ohrození.
Hovoríme tu o stukovatení pečene, ďalej o fibróze a o cirhóze. Zjednodušene ich môžeme vnímať ako štádiá poškodenia pečene. Aký je medzi nimi rozdiel?
Steatóza, stukovatenie pečene, je akoby prvé štádium poškodenia pečene, tuk uložený v pečeňových bunkách. Je to ešte plne reverzibilné, vratné štádium, ak si človek vstúpi do svedomia a zmení svoj životný štýl, schudne, bude dôsledne liečiť pridružené ochorenia ako cukrovka či vysoké hladiny tukov v krvi. Ľahká forma stukovatenia pečene je veľmi častá, vtedy sú pečeňové testy v norme. Ak však v pečeni prebieha aj zápal, tzv. steatohepatitída, pod vplyvom reparačných procesov sa rozmnožujú fibrózne bunky a vznikajú akési mikroskopické jazvičky, ktoré postupne prenikajú celou pečeňou. Ak chorobný proces a úbytok vzácnych pečeňových buniek pokračuje, dospeje do cirhózy pečene, ktorá sa spája s mnohými komplikáciami. Narušia sa pečeňové funkcie, vzniká žltačka, opuchy, hromadenie tekutiny v bruchu (tzv. ascites), krvácaniu z pažerákových žíl, únava, dezorientácia a podobne. A samotná cirhóza je prekanceróza, to znamená, že môže viesť ku karcinómu pečene.
V akej fáze je ešte tento rútiaci sa vlak zastaviteľný? Spomenuli ste, že nealkoholová tuková choroba pečene je ešte medicínsky zvrátiteľná. A čo štádium fibrózy alebo dokonca už cirhózy? Veď pečeň je orgán so zázračnou schopnosťou regenerácie.
Fibróza má svoju škálu. Vytvorili ju Francúzi. Od F0 až po F4. F0 znamená, že pečeň má normálnu štruktúru, F4 je už veľmi pokročilá fibróza s prestavbou a rovná sa cirhóze. Fibróza je vratná, už sa stalo, že niektorí moji pacienti zišli z F3 na F1. Sama cirhóza pečene má svoje štádiá a stáva sa, že môže čiastočne ustúpiť. Áno, pečeň je z hľadiska možnej regenerácie úžasný orgán, dokazuje to už známa grécka báj o Prometeovi. Aby sa nežiaduca prestavba pečeňových buniek zastavila, potrebujeme zastaviť rozpad pečeňových buniek a zbaviť sa zápalu. Musí sa odstrániť príčina choroby – vylúčiť vplyv alkoholu, odstrániť vírus hepatitídy, ovládnuť imunitný systém.
Zápaly pečene môžu mať rôzny pôvod, napríklad autoimunitná hepatitída, ale najznámejšie sú vírusové hepatitídy. To sú pre laikov tie známe „žltačky“ od A až po E.
Hepatitída znamená zápal. Žltačka je len príznak hepatitídy, čiže samotné ožltnutie. Pri hepatitíde typu B alebo C navyše dochádza k ožltnutiu len veľmi zriedkavo. Áno, hepatitíd máme takmer abecedu od A po E. Hepatitída A a u nás zriedkavá hepatitída E obyčajne prebiehajú akútne. Problémom sú však chronické hepatitídy B a C, ktoré vedú k cirhóze a neskôr rakovine pečene. Zatiaľ čo z akútneho štádia známej choroby špinavých rúk, hepatitídy typu A, sa dá väčšinou dobre vyliečiť, pri hepatitíde typu B, mnohonásobne nákazlivejšej ako vírus HIV, prechádza ochorenie do chronickej fázy v 10 % prípadov. Pri hepatitíde typu C dokonca vo väčšine prípadov. Proti vírusu hepatitídy A a B máme očkovanie, proti „béčkovej“ sa dokonca v SR povinne očkujú dojčatá, čo je veľmi správne. Problémom ostáva hepatitída typu C. Predpokladá sa, že na Slovensku je viac ako 20-tisíc ľudí, ktorí s hepatitídou typu C žijú mnoho rokov. Odhadom zachytávame jedného z desiatich pacientov, ktorí „céčko“ majú. Vývoj choroby je pomalý, bez liečby za 20 – 30 rokov vedie k cirhóze a rakovine pečene.
Kde ju títo pacienti dostali a prečo o tom toľké roky nevedia?
Mnohí sa nakazia ešte ako 20– až 30-roční a v päťdesiatke sa odrazu zistí cirhóza pečene. V riziku sú najmä ľudia, ktorým bol pred rokom 1992 podaný infikovaný krvný prípravok, alebo kedykoľvek prišli do kontaktu s nesterilnou ihlou – nielen pri užívaní drog, ale tiež pri tetovaní, piercingu alebo neodbornej akupunktúre. Hepatitída C sa podobne ako hepatitída B šíri krvnou cestou môže sa prenášať aj medzi osobami v blízkom vzťahu, napr. používaním jednej žiletky alebo niektorými sexuálnymi praktikami. Rizikom je aj stomatologické ošetrenie v zahraničí, pedikúra či manikúra niekde v Ázii. Ročne je v SR hlásených približne 300 novozistených prípadov hepatitídy C, pričom odhalenie diagnózy trvá niekoľko rokov od konštatovania zvýšených pečeňových testov. Pečeňové testy sú často zvýšené len mierne, pripisuje sa to chybne pitiu alkoholu a nič sa ďalej nerobí. Infikovaný pacient však starne a posúva sa od zápalu pečene smerom k cirhóze. To je to, o čom sme hovorili na začiatku, že jeden vlak môže ukrývať druhý.
Foto: SHUTTERSTOCK
Tento rok sa dokonca uskutočnila edukačná kampaň „Zbierali ste céčka?“ Pretože na tento druh hepatitídy jestvuje nová tabletková liečba, ktorá je údajne veľmi účinná. To bola tá kauza, keď sa chvíľu hovorilo o tom, že liečba nebude hradená pre ľudí s tetovaním a piercingom.
Máte pravdu, pretože táto 12 týždňov trvajúca protivírusová liečba je veľmi drahá a ľudia, ktorí podstupujú tieto zákroky, sa z tohto pohľadu správajú veľmi rizikovo – predovšetkým, ak sa nechajú tetovať niekde v rozvojových krajinách z dôvodu nižšej ceny. Alebo ide o narkomanov, ktorí si pichajú drogy. Ťažko sa však diskutuje o tom, komu túto liečbu schváliť a komu nie, keď aj fajčiarom hradíme onkologickú liečbu a takýchto príkladov by bolo ešte veľmi veľa. V každom prípade táto nová liečba dokáže úplne zbaviť pacienta vírusu, takže sa optimisticky hovorí o tom, že keby sa našli všetci pacienti nakazení vírusom hepatitídy C, tento vírus by dnes bolo možné v populácii odstrániť.
Podarilo sa presadiť, že v rámci preventívnych prehliadok u praktického lekára sa budú vyšetrovať hladiny pečeňových enzýmov. To sú tie známe pečeňové testy, vďaka ktorým by mal byť lepší záchyt ochorení pečene. Povedzme, že u niekoho sú zvýšené. Čo ďalej?
Pečeňové testy nám odpovedajú na otázku, či je chorá pečeň, či sa tam niečo deje. Ďalším krokom je však zistiť, o aký problém ide. Každá choroba pečene má nejaké charakteristické znaky. Pri alkohole sa dá zistiť nadmerná konzumácia, tuková choroba pečene ide ruka v ruke s obezitou, vysokým cholesterolom, cukrovkou. Autoimunitná hepatitída sa často spája s vitiligom či poruchou funkcie štítnej žľazy u žien, aj to už lekára orientuje. Toto všetko sa ešte dá riešiť v ambulancii praktika. Druhý odber krvi zahŕňa vyšetrenie vírusových antigénov a protilátok, odhalí hepatitídu B a C. Súčasne lekár pátra po autoimunitných protilátkach, po poruche z chorobného ukladania železa alebo medi, po poruche odtoku žlče a podobne. Ultrasonografia ukáže, či ide o stukovatenie pečene, ale dokáže rozpoznať aj upchávanie žlčovodov či rozvinutú cirhózu pečene. Pri každej chorobe pečene je potrebné úplne vylúčiť alkohol, ktorý to celé zhoršuje. Ak sa potvrdí hepatitída, čiže zápal pečene, je už namieste navštíviť špecializovanú ambulanciu hepatológa či gastroenterológa. Mimochodom, pečeňové testy sledujú aj internisti, kardiológovia a ďalší špecialisti.
Tzv. hepatocelulárny karcinóm je rakovina pečene, ktorá vzniká z cirhózy. Aká je tu šanca na záchranu?
Ročne sa na Slovensku vyskytne približne tristo prípadov hepatocelulárneho karcinómu. Tento nádor pečene vzniká takmer výlučne v pečeni zmenenej cirhózou. Lekárska veda predĺžila život pacientom s chronickými hepatitídami, ktorí v minulosti zomierali skôr, ako chronický zápal pečene stihol dospieť do rakovinového štádia. Aj to je dôvod, prečo výskyt tohto druhu rakoviny narastá. Ak je nádor do troch centimetrov a do troch ložísk, liečebným postupom môže byť ich vyoperovanie, ale v posledných rokoch vznikli aj mnohé progresívne terapie, ako je chemoembolizácia nádoru (vstrekovanie chemoterapeutík do nádoru a upchatie prívodnej tepny), termoterapia alebo kryoterapia, ktorými sa zničí nádor. V pokročilejších štádiách existuje aj liečba v podobe tabliet. Šancou je ešte aj transplantácia pečene, lenže ročne by ju potrebovalo 50–70 pacientov a odtransplantovaných je sotva polovica. Hepatocelulárny karcinóm je jediným druhom rakoviny, pri ktorej sa zasiahnutý orgán transplantuje. Nesmie však ísť o pečeňové metastázy z iných nádorov – napríklad z nádorov žalúdka, hrubého čreva, pažeráka či pankreasu. Téma transplantácií pečene, koncepcia podpory a financovania dvoch pečeňových transplantačných centier je však témou na dlhšiu diskusiu.
Poškodenie pečene môžu často spôsobiť lieky. V súvislosti s tým sa často hovorí o „nevinne pôsobiacom“ paracetamole. Kedy môže paracetamol poškodiť pečeň?
Vzhľadom na to, že sa blíži obdobie nádchy a chrípok, upozorním na jednu vec. Raz nám priviezli pacienta, ktorý sa nevedomky predávkoval paracetamolom, pretože užil viacero kombinovaných liekov na chrípku. Každý mal síce iný názov, ale každý obsahoval aj paracetamol. Ten človek bol žltý, pečeňové testy mal extrémne vysoké, ale našťastie, prišiel včas a dopadlo to dobre, pretože na paracetamol máme tzv. antidotum, ktoré sa dáva do žily hneď v prvých 24 hodinách a vyviaže nebezpečný metabolit z pečene. Briti majú s paracetamolom najväčšie skúsenosti, je to totiž britský liek, u nich sú známe aj prípady zámerného predávkovania. Odporúčaná dávka paracetamolu nespôsobí zlyhanie pečene a liek je rizikový najmä v kombinácii s alkoholom. Alkohol má totiž tú istú metabolickú cestu ako paracetamol. Ale aj aspirín či ibuprofén, antibiotiká, antireumatiká či antidepresíva môžu spôsobiť hepatitídu a v ich prípade na rozdiel od paracetamolu vôbec nezáleží na dávke, ale na predispozícii organizmu.
Momentálne je sezóna húb a bohužiaľ aj sezóna otráv najnebezpečnejšou muchotrávkou zelenou. Čo by ste ako hepatológ poznamenali k tejto téme?
Klinika, kde som ešte donedávna pracoval, I. interná klinika SZU a UNB na bratislavských Kramároch, sa osobitne venovala zlyhávaniu pečene po konzumácii jedovatých húb. V jednu sezónu sme mali dvanásť pacientov s ťažkou otravou hubami. Najdôležitejšie sú okamžitý zásah a rýchla pomoc. Zlyhávanie pečene sa začne prejavovať až s odstupom času, po 12 hodinách. Plodnica muchotrávky môže pripraviť o život až dvoch dospelých ľudí. Toxín sa nachádza vo všetkých jej častiach a neodstráni sa varením, mrazením ani sušením. Jestvuje prístroj poskytujúci pečeňovú dialýzu. Využíva sa na záchranu života pri akútnom zlyhaní pečene, ako je liekové poškodenie, prudko prebiehajúca hepatitída B alebo spomínaná otrava hubami. Pečeňová dialýza má však svoje riziká a kontraindikácie, keď ju nemožno aplikovať. Táto metóda pomáha preklenúť iba krátky čas – niekoľko dní až týždňov. Buď sa pečeň spamätá, alebo sa pacient stane čakateľom na transplantáciu. Je smutné, ak vášnivý hubár skončí s vážne poškodenou či transplantovanou pečeňou, nie?
Moja posledná otázka sa fruktózy. Ide o druh cukru, ktorý odbúrava naša pečeň podobne ako alkohol či chemikálie. Sú odborníci na výživu, ktorí príjem fruktózy práve z tohto dôvodu kritizujú poukazujúc na to, že zhoršuje metabolický syndróm a už jej malé množstvo vedie k závislosti. Čo si o tom myslíte ako hepatológ?
Z môjho hľadiska prijímať fruktózu v rámci ovocia, medu či v javorovom sirupe neprekáža. Nikto predsa nezje kilá medu a v ovocí zas súčasne konzumujeme vlákninu. Samozrejme, vždy všetko s mierou, lebo cukor je vždy len cukor – v akejkoľvek forme. Ako problém vidím priemyselnú výrobu fruktózy, najmä glukózo-fruktózový sirup, ktorým sa sladia napríklad mnohé nápoje. Mnohé tieto výrobky majú iné zloženie v zahraničí, tam sú sladené sacharózou, bežným cukrom – a nie týmto lacným sladidlom. Príjem výrobkov sladených glukózo-fruktózovým sirupom by som výrazne obmedzil.
prof. MUDr. Štefan Hrušovský, CSc.
Foto: archív MUDr. Hrušovského
Vyštudoval lýceum vo francúzskom Dijone a medicínu na LF UK v Bratislave. Desať rokov života strávil vo Francúzsku, kde získal doktorát lekárskych a biologických vied. Má päť špecializácií, tú poslednú v manažmente a financovaní zdravotníctva. Zostavil 800-stranovú učebnicu internej medicíny – Internistickú propedeutiku a má viac ako 300 domácich a medzinárodných odborných publikácií. Pätnásť rokov bol prednostom I. internej kliniky SZU a UNB na bratislavských Kramároch. Je držiteľom Dérerovej ceny, striebornej medaily Slovenskej lekárskej spoločnosti. Pôsobí ako hlavný odborník MZ SR pre odbor hepatológia.