V časopise Očkování a cestovní medicína, ktorý vydávate pre odbornú verejnosť, som čítala kazuistiku o tom, ako opica uhryzla 5-ročného chlapčeka v Thajsku. Juhovýchodná Ázia je oblasť, kam už pomerne bežne chodia rodičia s deťmi. Prečo je uhryznutie opicou nebezpečné?
Pre možnosť infekcie, najmä besnoty. Asi nikto si nechce nechať pokaziť dovolenku návštevami nemocníc kvôli vakcinácii proti besnote. Ak niekoho na takejto dovolenke uhryzne zviera, najčastejšie sú to drzé opice, túlavé psy, ale pozor, besnotu môžu prenášať aj netopiere, je potrebné absolvovať tzv. postexpozičnú vakcináciu proti besnote. Ide o päť dávok vakcíny v priebehu 28 dní a k tomu konský imunoglobulín. Besnota je bez očkovania smrteľné ochorenie. Ak raz prepukne, neexistuje nádej na vyliečenie. Je možné očkovať proti nej aj preventívne – potom stačia po incidente, môže to byť aj oslintanie už existujúceho defektu kože, len dve dávky vakcíny a nie je nutný rizikový imunoglobulín. Tohto chlapčeka rodičia v Thajsku fotografovali s opicou na ramene. Neodporúčam opice kŕmiť, naťahovať k nim ruky, nenosiť nič, čo by mohlo vyzerať ako vrecúško s jedlom. V hoteloch treba v miestach, kde žijú opice, zatvárať okná. Takisto nehladkať túlavé psy, ktorých je v Ázii naozaj veľa – aj priamo na plážach. Často sú, bohužiaľ, v zlom zdravotnom stave, takže od nich možno chytiť aj rôzne iné infekcie.
S túlavými psami a ich výskytom na plážach súvisí ešte jeden zdravotný problém. Larvy v piesku, v ktorom sa hrajú deti.
Mali sme prípad 7-ročného chlapčeka, ktorý bol s rodičmi v južnej časti Thajska, na ostrovoch. Ešte pred odletom domov sa mu na zadnej strane ľavej nohy vytvorilo svrbiace sčervenanie a postupne chodbička s dĺžkou asi 15 cm. Vnútri bola tzv. larva migrans cutanea. Rozširuje sa výkalmi túlavých psov a preniká pokožkou. Prevenciou je neležať na pláži priamo na piesku, ak sa tam pohybujú psy bez obojku, pravdepodobne nie sú odčervené.
Foto: SHUTTERSTOCK
Dnes mnohí cestujú do exotiky aj s malými deťmi, mnohé stránky na sociálnych sieťach dokonca takéto cestovanie propagujú. Aký máte názor na cestovanie maličkých detí do ďalekých krajín vzdialených lietadlom niekoľko hodín?
Deti do 6 mesiacov veku by vôbec nemali absolvovať cestu lietadlom. Ich imunita ešte nie je dostatočne výkonná, za sebou majú len prvé dávky povinného očkovania a sú veľmi vnímavé nielen voči pôvodcom infekčných ochorení, ale aj na zmeny tlaku v kabíne lietadla, výkyvy teplôt či vyššiu intenzitu žiarenia. Následne do dvoch rokov veku by som odporúčal skôr len kratšie lety v rámci Európy vrátane Kanárskych ostrovov a Turecka s využitím charterového leteckého spojenia z domovskej krajiny. Spektrum osôb na palube charterového letu bude totiž zhodné s inými miestami s vyššou koncentráciou osôb, kde sa dieťa dovtedy vyskytovalo a nepredpokladá sa tam výskyt desiatok spolucestujúcich z iných krajín, napr. rozvojových, kde sa vyskytujú iné patogény. Samozrejme, podmienkou je absolvovať povinné očkovania a takisto vakcináciu proti rotavírusom, meningokokom a v druhom roku života aj proti hepatitíde typu A, prípadne ovčím kiahňam. V tomto veku sa len zriedkavo aplikujú vakcíny proti besnote, japonskej encefalitíde či žltej zimnici.
A čo deti staršie ako dva roky? Priznám sa, mne sa aj 5-ročné dieťa cestujúce niekam do Ázie zdá byť primalé.
Deti staršie ako dva roky už majú zrelší imunitný systém schopný reagovať na širšie spektrum pôvodcov a antigénov – môžu byť zaočkované proti brušnému týfusu, možno im aplikovať aj vakcínu proti cholere. Ich cesta do exotických oblastí je možná, ale s podmienkou dobrého zdravotného stavu a absolvovania základného aj odporúčaného nadštandardného očkovania. Navyše je potrebné vyberať cieľovú destináciu podľa toho, či je tam úroveň akútnej pediatrickej zdravotnej starostlivosti aspoň približne porovnateľná s tou našou. Jeden z indikátorov vyspelosti je napríklad dojčenská úmrtnosť do jedného roka veku v danej oblasti, tieto údaje je možné nájsť na internete. Prevenciou na cesty však nie je len očkovanie. Chrániť zdravie detí či nás, dospelých cestovateľov, pomôže aj užívanie probiotík, nevyhnutnosťou je účinný repelent – a to aj pre európske destinácie v horúcich mesiacoch. Aj v európskych prímorských oblastiach totiž prežívajú druhy komárov schopné prenosu infekčných nákaz.
Áno, počula som o horúčke papatači, ktorú si dovolenkárka priniesla z Chorvátska.
Vtedy 43-ročná pacientka sa ocitla na infekčnom oddelení štyri dni po návrate z Dalmácie pre silné bolesti hlavy, nevoľnosť, horúčku, dokonca mala neurologické príznaky typické pri ochorení centrálneho nervového systému a drobné krvácanie do kože nazývané petechie na predkolení oboch nôh. Spomínala si, že v priebehu dovolenky v Chorvátsku ju poštípal bližšie neurčený hmyz. Vzorku jej krvi odoslali do Národného referenčného laboratória pre arbovírusy v Ostrave a tu sa podarilo opakovane preukázať protilátky na vírus, ktorý spôsobuje horúčku papatači. Vírus na človeka prenáša malý bodavý flebotomus, ktorý sa rozmnožuje na miestach s organickým odpadom a lieta večer a v noci nízko nad zemou. Papatači sa vyskytuje v Taliansku, na Cypre, v Chorvátsku, na Balkáne, v oblastiach Kaukazu, na Kryme, v Iraku, Iráne, Afganistane, Indii a inde. V týchto oblastiach môže flebotomus prenášať aj nebezpečnejšiu leišmaniózu. Iné druhy bodavého hmyzu zase po Európe roznášajú západonílsku horúčku.
Vráťme sa však ešte k deťom. Akými problémami trpia na cestách najčastejšie?
Z minulých rokov sú, bohužiaľ, známe aj ojedinelé úmrtia detí z našich končín v exotickej cudzine. Štúdie detí cestujúcich z Európy do rozvojových krajín ukazujú, že najrizikovejšími oblasťami s najväčším počtom nákaz sú subsaharská Afrika, Južná Amerika a južná a Juhovýchodná Ázia. Najčastejšími zdravotnými problémami u detí sú akútna hnačka (najmä vo veku 0 – 4 roky), ďalej kožné problémy, horúčkovité ochorenia, ochorenia dýchacích ciest, chronická hnačka a zápaly močových ciest. Výskyt zdravotných problémov je aj nepriamo úmerný veku – čím nižší vek, tým vyšší výskyt ochorení. Deti v porovnaní s dospelými navštívia lekára za kratšiu dobu v porovnaní s dospelými a častejšie bývajú hospitalizované. Významným rizikom je návšteva rodiny a priateľov v cudzine. Práve to totiž nezriedka vedie k podceneniu zdravotnej prípravy pred odjazdom a preventívnych opatrení v priebehu pobytu.
Ktoré očkovanie považujete za absolútny základ pre cestovateľa?
Očkovanie proti vírusovej hepatitíde A+B a brušnému týfusu je základom pre všetky cesty do menej vyspelých oblastí sveta. Očkovanie proti vírusovej hepatitíde typu A rozhodne aj do vyspelých krajín. „Áčkovej“ hepatitíde sa hovorí aj choroba špinavých rúk. Ak siahame na kľučku, nákupný vozík či tlačidlo z bankomatu, musíme si byť vedomí, že vírus tam vydrží 5–7 týždňov pri izbovej teplote. Nedávno bola lokálna epidémia vírusovej hepatitídy A v Brne (Nakazil sa ňou tam aj istý slovenský žurnalista – pozn. aut.), následne v severovýchodných Čechách, predtým v Prahe. Hepatitída typu B sa prenáša predovšetkým krvou a telesnými tekutinami. Nemusí však ísť len o nechránený pohlavný styk či kontakt s nesterilnými ihlami. Pre cestovateľa môže byť nebezpečný aj stomatologický výkon či ošetrenie miestnym doktorom v krajine s nižším hygienickým štandardom. Nemocnici v rozvojovej krajine je vždy lepšie sa vyhnúť. Očkovanie proti hepatitíde typu¤A aj B má navyše u väčšiny dlhodobý až doživotný ochranný účinok. Je to teda určite dobrá investícia. Každý dovolenkár aj cestovateľ by si mal skontrolovať, či má platné očkovanie proti tetanu a záškrtu. Túto informáciu má poznačenú v karte všeobecný lekár.
Foto: archív
MUDr. Ivan Bakoš z Inštitútu očkovania a cestovnej medicíny v Bratislave mi hovoril, že by odporúčal očkovanie proti brušnému týfusu aj pri cestách do „tradičných destinácií“ ako Turecko, Egypt či Tunis. Aj keď ide človek do dobrého hotela?
Princíp prenosu pri brušnom týfuse je rovnaký ako pri „áčkovej“ hepatitíde, predovšetkým kontaminovaným jedlom, nápojmi a rukami. Zdrojom nákazy môže byť kuchár alebo čašník, ktorý sám nemá príznaky a nevie, že je infekčný. Najvyššie riziko nákazy brušným týfusom je pri cestách do obľúbeného Nepálu, Indie a tiež Bangladéša, teda do regiónu indického subkontinentu. Predovšetkým pri návštevách luxusných hotelových rezortov v Egypte turisti veľmi podceňujú prevenciu. Máme viacero prípadov, keď sa dovolenkári nakazili práve v nich hepatitídou typu A. V Česku je známy prípad päťdesiatnika, ktorý sa nakazil „áčkovou“ hepatitídou v päťhviezdičkovom hoteli a pre ďalšie komplikácie ochorenia zomrel mesiac a päť dní po tom, čo sa vrátil z dovolenky v Hurghade. Poznám prípad, keď si „áčkovú“ hepatitídu priniesla z päťhviezdičkového komplexu 16-ročná dievčina. Mesiac bola hospitalizovaná a ďalšie sledovanie v postinfekčnej ambulancii trvalo dva roky. Dlhodobo bola na diéte pre zlé výsledky pečeňových testov. Samozrejme, nebola zaočkovaná. Odkiaľ pochádzajú zamestnanci hotelových rezortov? Nezriedka z najchudobnejších oblastí, odkiaľ prišli za prácou. Títo ľudia často nemajú základné hygienické návyky. Aj v dubajských „naleštených“ hoteloch pracujú Pakistanci, Indonézania, Srílančania či Filipínci pochádzajúci z chudobných pomerov!
Keď hovoríme o hepatitídach, všimla som si, že napríklad v Thajsku sa veľmi veľa ľudí dáva tetovať, pretože je to tam lacné, dovolenkári tam majú dostatok času a podobne. Váš názor?
Aj keď Thajsko je v určitých turisticky navštevovaných oblastiach krajina s pomerne vysokým hygienickým štandardom a existujú tam naozaj luxusné privátne nemocnice, návštevy tetovacích a piercingových štúdií nevidíme radi. Ak aj použijú jednorazové ihly, ktoré vybalia pred vami a sterilné rukavice, neviete, aké sú farby a či spĺňajú európske štandardy. Mám dokonca pacientov, ktorí sa nechali tetovať na severe Thajska domorodcom fajčiacim hašiš s použitím zastrúhanej bambusovej tyčinky! Nebezpečná hepatitída typu C dostala kedysi označenie ako ochorenie narkomanov a tetovaných. Rizikom je aj stomatologické ošetrenie v zahraničí, pedikúra či manikúra alebo holenie britvou u holiča. Proti „céčku“ neexistuje očkovanie, vývoj ochorenia je dlho nenápadný a časom môže viesť k cirhóze až rakovine pečene. Odborníci predpokladajú, že na Slovensku je asi 35-tisíc ľudí, ktorí s hepatitídou typu C žijú mnoho rokov. V rozvojových krajinách to bude ešte horšie.
Viem z vlastnej skúsenosti a komunikácie s cestovateľmi na sociálnej sieti, že mnohí argumentujú spôsobom: Už sme viackrát v tejto oblasti boli a nič sa nám nestalo.
Raz sme mali pacienta, ktorý bol na Zanzibare trikrát bez očkovania, štvrtýkrát sa tam nakazil žltačkou na lodi. Doma po jeho príchode zorganizovali párty, pretože manželka mala narodeniny. Obdobie od nákazy až po objavenie sa príznakov môže trvať aj 50 dní. Všetkých pozvaných hostí tak dostal do karantény. Mnohí s ním následne úplne prerušili kontakty, keďže ich svojou nezodpovednosťou zbytočne ohrozil a trvá to dodnes.
Odhliadnuc od očkovania proti meningokokovej meningitíde, ktoré sa vyžaduje pri púti do Mekky, jediným povinným cestovateľským očkovaním je pri ceste do niektorých krajín vakcinácia proti žltej zimnici. Prečo je to vlastne povinné? Cestovateľ by mal mať právo sám rozhodnúť o miere rizika, ktoré chce podstúpiť, nie?
Povinnosť očkovania stanovuje miestna vláda hlavne z dôvodu ochrany svojej vlastnej populácie. Nakazený cestovateľ totiž môže spôsobiť epidémiu. Aj my sa v našom regióne týmto spôsobom chránime pred nákazami a od cudzincov, ktorí k nám prichádzajú na dlhodobý pobyt, vyžadujeme rôzne potvrdenia o zdravotnom stave a očkovaní. Čo sa týka žltej zimnice, dobrou správou je fakt, že vakcináciu proti nej nie je potrebné opakovať. V minulosti bola jedna dávka určená na desať rokov. Svetová zdravotnícka organizácia už pred niekoľkými rokmi potvrdila, že imunita navodená jednou dávkou je dostatočná po celý život. Kto má žltý medzinárodný očkovací preukaz, kde má toto očkovanie zaznačené oficiálnym centrom s okrúhlou pečiatkou, môže ho považovať za neobmedzene platný, aj keď v ňom má uvedený pôvodný údaj o desaťročnej ochrane.
Pre mnohých Slovákov je už dovolenka na spadnutie. Kompletné očkovanie nemajú šancu stihnúť.
Aj neskoré očkovanie je lepšie ako žiadne. Ak by sa človek aj nakazil, do skončenia inkubačnej doby ochorenia už bude aspoň čiastočne chránený tvorbou protilátok po vakcinácii. Zmierni to aspoň priebeh ochorenia a zníži infekčnosť pre okolie. Ale ako som už povedal, ochrana na cesty nie je len o očkovaní.
Vy tvrdíte, že vlastná cestovná lekárnička – najmä pri cestách do rizikovejších oblastí – by mala byť taká, aby človek na očakávateľné zdravotné problémy nepotreboval miestnu zdravotnú starostlivosť. Stačí vidieť niektoré snímky z oblastí Juhovýchodnej Ázie či z Afriky, ako to vyzerá v miestnych nemocniciach, ale aj lekárňach. Čo je základom cestovnej lekárničky?
Dá sa povedať, že lekárnička je základ dovolenkovej batožiny. A to nielen v prípade, ak človek cestuje smerom do Ázie, Afriky či krajín Latinskej Ameriky. Iné je baliť sa na dovolenku ako „backpacker“, cestovateľ s batohom na chrbte, ktorý plánuje bývať v hosteloch a stravovať sa v stánkoch na ulici, inak prebieha dovolenka na pláži vo štvorhviezdičkovom hoteli uprostred známeho turistického strediska, kde je k dispozícii hotelový lekár. Okrem liekov proti bolesti, horúčke, alergii, náplastí, dezinfekcie a liečiv proti hnačke, je dôležitý aj kvalitný repelent. Na ten mnohí zabúdajú. Mal by obsahovať účinnú látku DEET a nemusí ísť o vysokú koncentráciu, tá urobí až dieru do oblečenia. 25–32 % koncentráciu možno nastriekať na oblečenie, hoci ju treba nanášať častejšie. Nižšia koncentrácia vás neštípe ani na slnkom spálenej koži, prípadne na členkoch s oderkami, pretože tam komáre, piesočné blchy a iné druhy hmyzu bodajú najčastejšie. Miestne repelenty sú často špinavé, zle skladované, bez čitateľného zloženia či exspirácie. Nemálo cestovateľov si myslí, že lokálne repelenty sú na miestny hmyz vhodnejšie ako tie naše. Lepší je však kvalitný prípravok od nás, aj zložky repelentov totiž v EÚ podliehajú registrácii a kontrole. Vo väčšine subtrópov a trópov, vrátane turistických oblastí Ázie či Karibiku, je problémom horúčka dengue, ktorú prenášajú komáre lietajúce počas dňa. Moskytiéra teda chráni len od svitania, ak je človek ešte v posteli. Epidémie dengue sú viazané na dažďové zrážky, na Srí Lanke boli napríklad minulé leto po záplavách. Samozrejme, v rámci vlastnej lekárničky človek nesmie zabudnúť najmä na lieky, ktoré pravidelne užíva. A poznať názov ich účinnej látky, pretože v zahraničí sa môžu predávať pod inými obchodnými názvami.
A čo zásady kupovania liekov v lekárňach v rozvojových krajinách?
V niektorých krajinách predávajú tzv. falošné lieky, ktoré neobsahujú účinnú látku uvedenú na obale alebo len jej malé množstvo. Ak si teda v zahraničí – najmä v ázijských či afrických krajinách – potrebujeme kúpiť liek, je vhodné rozhodnúť sa pre medikamenty od známejších európskych alebo severoamerických farmaceutických spoločností, aj keď ich cena je vyššia. Dobré je uprednostniť nemocničné lekárne. Súčasne je nevyhnutné skontrolovať dátum exspirácie lieku na obale. Nikdy nekupujme lieky, ktoré sú navlhnuté a úplným hazardom je kupovanie lieku bez originálneho obalu (napr. tabletky v igelitovom vrecúšku), hoci by aj obsluha lekárne tvrdila, že určite ide o požadovaný liek. V niektorých krajinách vám aj antibiotiká vydajú voľne, bez predpisu, ba dokonca niekde ich predávajú po jednotlivých tabletách – podľa finančných možností kupujúceho. To by však nemalo viesť k podceneniu významu správneho dávkovania akéhokoľvek liečiva.
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, PhD.
Foto: archív R. Maďara
Pochádza z Banskej Bystrice. Absolvoval Jesseniovu lekársku fakultu UK v Martine a od roku 1997 sa špecializuje v odbore epidemiológia, prevencia a kontrola infekčných chorôb, cestovná a tropická medicína. Je medicínskym riaditeľom najväčšej siete centier Očkovania a cestovnej medicíny Avenier v Českej republike, prezidentom Fóra infekčnej, tropickej a cestovnej medicíny, predsedom redakčnej rady časopisu Očkování a cestovní medicína a vedúcim Ústavu epidemiológie a ochrany verejného zdravia na ostravskej lekárskej fakulte. Od roku 2004 vedie neziskovú medzinárodnú humanitnú organizáciu International Humanity, s ktorou každoročne absolvuje humanitárne misie do najchudobnejších oblastí rozvojových krajín. Koncom júna 2018 odchádza na ďalšiu misiu do Afriky. Je aktívnym cestovateľom, autorom niekoľkých kníh, vrátane problematiky cestovnej medicíny a vysokoškolským učiteľom.