Ochorenie prichádza nenápadne, občasným kašľom a dýchavicou pri námahe. Príznakmi ako pri bežnej infekcii dýchacích ciest. Na rozdiel od infarktu či mozgovej príhody nezabíja náhle, ale vyvíja sa počas mnohých rokov. Je to progresívne pľúcne ochorenie, pri ktorom dochádza k zúženiu dýchacích ciest a obmedzeniu prietoku vzduchu. Bez správnej liečby postupuje a spôsobuje nezvratné zmeny na pľúcach.
Výrazné problémy sa objavujú až v neskorších štádiách, keď sú už pľúca nenávratne poškodené a človek sa často dostane k odborníkovi až v závažnom zdravotnom stave. Viac ako polovica pacientov má už v čase stanovenia diagnózy stredne ťažkú formu ochorenia a ich pľúca sú výkonné na menej ako 60 %. Vtedy sú už pre človeka mimoriadne náročné aj bežné každodenné činnosti, najmä ráno – ustielanie postele, obliekanie, obúvanie ponožiek a topánok, nehovoriac o chôdzi po schodoch. Zápasí najmä s dýchavicou, plytkým dýchaním, kašľom, hlienmi, môže mať sipot či pískanie na hrudníku, s postupom ochorenia ho trápi čoraz intenzívnejšia únava či modranie koncových častí tela.
„Ako dôsledok pretrvávajúceho zápalu v organizme sa nezriedka pridružia aj sprievodné ochorenia ako srdcovocievne problémy, cukrovka, osteoporóza, anémia, ale aj depresia, ktorou trpí viac ako 40 percent pacientov,“ upozorňuje pneumologička Marta Hájková, hlavná odborníčka MZ SR pre pneumológiu a ftiziológiu.
Kým v roku 1990 bolo toto ochorenie celosvetovo šiestou najčastejšou príčinou úmrtia, v súčasnosti je už na 4. mieste a v roku 2020 jej už zrejme bude patriť 3. priečka. Je to jediná choroba spomedzi hlavných príčin úmrtí, ktorej výskyt vo vyspelých krajinách neprestajne rastie.
Postihuje najmä ľudí po štyridsiatke a viac ako polovica pacientov (54 %) je mladších ako 65 rokov. Kým v minulosti sa týkala najmä mužov, v súčasnosti sa už výskyt u oboch pohlaví vyrovnáva. „Vplyv má na to jednak stúpajúci počet žien fajčiarok, ako aj to, že dýchacie cesty u žien sú na škodlivé účinky dymu citlivejšie,“ vysvetľuje pneumologička Helena Leščišinová. Dodáva, že podľa odhadov o svojom ochorení 30 – 70 % pacientov vôbec nevie, a teda sa ani nelieči.
Okrem každodenných príznakov choroby sú pre pacientov mimoriadne zaťažujúce a nebezpečné tzv. exacerbácie – náhle, intenzívne záchvaty prepuknutia príznakov, ktoré môžu byť život ohrozujúce a často si vyžadujú hospitalizáciu.
Aj keď sa nedá vyliečiť, včasná diagnostika, individuálny prístup a užívanie správnej liečby môžu pacientovi priniesť veľa rokov kvalitného života. Škody, ktoré už v dýchacích cestách vznikli, sa však liečbou nedajú zvrátiť a „napraviť“, preto čím skôr sa pacient dostane do starostlivosti odborníka, tým lepšie sú jeho prognózy.
„Cieľom liečby je zmiernenie príznakov, zlepšenie záťažovej tolerancie a zlepšenie zdravotného stavu pacienta, ako aj zníženie rizika exacerbácií, spomalenie progresie ochorenia a tiež zníženie úmrtnosti,“ vysvetľuje doktorka Hájková. Príčinou, prečo na túto chorobu zomiera toľko ľudí, teda nie je nedostupnosť liečby, ale skôr neskorá diagnostika a nespolupráca pacientov. "Včasná diagnostika a správna liečba ochorenia môžu zabrániť komplikáciám, uľaviť od príznakov, znížiť počet exacerbácií a pozitívne ovplyvniť celý priebeh ochorenia,“ dodáva doktorka Hájková.
Až 80 % prípadov CHOCHP spôsobuje fajčenie. Až tretina svetovej populácie nad 15 rokov fajčí. „Ak mladí ľudia začnú fajčiť v skorom veku, zdravotné následky môžu byť katastrofálne. Hrozí predčasná smrť, srdcový infarkt, rakovina pľúc i ostatných orgánov, ateroskleróza, a to omnoho skôr ako u dospelých fajčiarov,“ upozorňuje doktorka Leščišinová.
Otázky a odpovede o ochorení, jeho prevencii či liečbe
Čo je chronická obštrukčná choroba pľúc?
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je závažné pľúcne ochorenie, pri ktorom dochádza k obmedzeniu prietoku vzduchu v dýchacích cestách, ktoré je spôsobené ich zúžením (obštrukciou). Toto zúženie je dôsledkom dlhodobého a opakovaného zápalu dýchacích ciest, deštrukcie a zjazvenia pľúcneho tkaniva alebo rozdutia pľúc. Základným znakom ochorenia je progresia – priechodnosť dýchacích ciest sa postupne zhoršuje, najmä počas výdychu. Najčastejšou príčinou CHOCHP je fajčenie alebo vdychovanie iných škodlivín (plynov, vírusov…). Prejavuje sa problémami s dýchaním a kašľom, najmä ráno. Pri chorobe nastáva čiastočné alebo úplné upchatie niektorej časti dýchacích ciest hlienovo-hnisovým väzkým hlienom, kvôli čomu vzniká pretrvávajúca dychová nedostatočnosť.
Ako je to na Slovensku a vo svete?
Na Slovensku sa na toto ochorenie lieči takmer 80 000 pacientov. Ľahkou formou ochorenia trpí takmer 25 000 z nich, stredne ťažkú formu má 35 000 pacientov, ťažký stupeň postihuje 14 200 a na veľmi ťažkú formu sa lieči 5 000 pacientov. Spomedzi krajov má najvyšší výskyt Prešovský (15 800) a Košický kraj (11 400), naopak, najmenej ľudí je chorých v Bratislavskom kraji.
Foto: SHUTTERSTOCK
Pozitívne je, že od roku 2015 počet ľudí s touto diagnózou na Slovensku pomaly klesá. Celosvetovo postihuje asi 12 % obyvateľstva, v roku 2010 to bolo 384 miliónov ľudí. Každý rok si vyžiada asi 3 milióny obetí. V jednotlivých krajinách sa pritom výskyt ochorenia môže výrazne líšiť a aj v rámci jedného štátu sú medzi rôznymi skupinami obyvateľstva veľké rozdiely. Všeobecne bývajú najčastejšie postihnutí ľudia starší ako 60 rokov, ktorí fajčia alebo sú bývalí fajčiari. Výskyt medzi pohlaviami sa postupne vyrovnáva, i keď stále je o niečo menej žien ako mužov. Podľa štatistík je vo vyspelých krajinách asi 30 % fajčiarov, v rozvojových krajinách je to asi 60 %, čo má vplyv na výskyt ochorenia aj úmrtnosť.
Aké sú rizikové faktory?
Najvýznamnejším rizikovým faktorom a najčastejšou príčinou vzniku ochorenia je fajčenie. Výstelku dýchacích ciest cigaretový dym poškodzuje a spôsobuje v nich zápal. Čím viac človek fajčí, tým vyššie je riziko. Ochorie v priemere asi každý šiesty fajčiar, ktorý denne vyfajčí 20 cigariet, a každý štvrtý spomedzi tých, ktorý vyfajčia denne 2 škatuľky cigariet. Potom je to vek, rizikové povolania – napr. ťažba dreva či uhlia, práce v prašnom alebo zadymenom prostredí, rast a vývoj pľúc počas tehotenstva, pri narodení, v detstve a počas dospievania – ovplyvňujú pľúcne funkcie v dospelosti, vystavenie škodlivinám – prašné či zadymené ovzdušie, cigaretový dym, vdychované škodliviny z prostredia, organický aj neorganický prach, chemické látky, výfukové plyny, dym z kúrenia či varenia drevom alebo biomasou…, astma – astmatici majú až 12-krát vyššie riziko, že u nich choroba prepukne, chronická bronchitída či infekcie dýchacích ciest.
Aké sú faktory vzniku ochorenia?
Faktorom vzniku a vývoja choroby sú zápalové zmeny vyvolané dlhodobým vdychovaním inhalačných škodlivín. Príčinou ochorenia je v 80 % prípadov fajčenie (aj pasívne), medzi ďalšie možné vyvolávajúce faktory patrí vdychovaný prach a iné nečistoty z ovzdušia alebo prostredia. Ľudské telo reaguje všeobecne na poškodenie zápalom. Ak poškodenie trvá dlho a intenzívne, zápal sa nikdy nevyhojí bez následkov, ale vzniká jazva s väzivovou prestavbou pôvodného tkaniva.
Takéto zmeny sa odohrávajú v prieduškách a pľúcach pri ich dlhodobom poškodzovaní vdychovaním škodlivín či pôsobením alergénov. Škodliviny prítomné vo vdychovanom vzduchu vedú k aktivovaniu obranných buniek, ktoré majú za úlohu pohlcovať a zneškodňovať škodlivé látky či alergény. Tie priťahujú do miesta poškodenia biele krvinky, ktoré sa hromadia v stene dýchacích ciest a prenikajú aj do hlienu. Pri CHOCHP dochádza k nadprodukcii hlienu, zhrubnutiu steny malých dýchacích ciest a k strate rozťažnosti malých dýchacích ciest.
Poškodené tkanivo pľúc stráca elasticitu a kyslík sa cez obštrukciu – prekážku (napr. hustý hlien) nedokáže dostať do alveol, v ktorých prebieha výmena kyslíka a oxidu uhličitého. Ako stav postupuje, človek začne pociťovať problémy – najprv kašeľ, ktorým sa dýchacie cesty snažia zbaviť hlienu, neskôr aj problémy s dýchaním, najmä pri námahe. Vdychovaný vzduch sa nevyprázdňuje dostatočne a hromadí sa v okrajových častiach pľúc (hovoríme o tzv. air trappingu).
Existuje prevencia?
Nejde o zvrátiteľné ochorenie a poškodené pľúca už nikdy nebudú celkom zdravé. Dá sa však účinne predchádzať tomu, aby vôbec vzniklo. Možnosti prevencie súvisia s ovplyvnením rizikových faktorov, ktoré rozvoj ochorenia spôsobujú, mali by sme sa vyhýbať prašnému a zadymenému prostrediu a prestať fajčiť.
Aké sú príznaky choroby?
Zvyčajne je prvým príznakom ochorenia kašeľ. Väčšinou ide o produktívny kašeľ s vykašliavaním hlienov. Spočiatku sa objavuje a potom opäť vymizne, no ako ochorenie postupuje, kašeľ je stále trvalejší – chronický. Väčšina pacientov ho spočiatku považuje za bežný „fajčiarsky kašeľ“ a až závažnejšie príznaky ich donútia zvýšiť pozornosť. Potom je to dýchavičnosť a chrapot – dýchavičnosť je najčastejším dôvodom, prečo pacienti vyhľadajú lekára.
Príznakom je aj veľa hlienov – poškodené dýchacie cesty ich produkujú omnoho viac ako zdravé, ale aj infekcie hrudníka – vírusové aj bakteriálne infekcie sú u pacientov častejšie a majú ťažší priebeh. Prejavom je aj cyanóza – modrofialové zafarbenie kože a slizníc, ale tiež pier, jazyka, líc či spojoviek. Koža, najmä na končatinách, je teplá a ešte nimopľúcne prejavy – poruchy funkcie srdcovocievneho systému, endokrinného systému, svalového a kostrového aparátu.
Čo sú exacerbácie?
Ochorenie môže niekedy prebiehať takmer bez príznakov, no inokedy sa môže prejaviť náhlym prepuknutím príznakov – vtedy hovoríme o tzv. exacerbáciách ochorenia. Počet exacerbácií stúpa so štádiom ochorenia, no u väčšiny pacientov je možné ich vznik a priebeh ovplyvniť liečbou. Niekedy môže náhle prepuknutie príznakov spôsobiť nezvratný pokles pľúcnych funkcií. Príčinou exacerbácií môžu byť infekcie dýchacích ciest, ale aj znečistené ovzdušie, fajčenie a nesprávna životospráva.
Exacerbácia je udalosť charakterizovaná zmenou dýchavice, kašľa a/alebo tvorby hlienov oproti východiskovej hodnote, ktorá je výraznejšia, ako bežné každodenné rozdiely. Má akútny začiatok a väčšinou vyžaduje zmenu pravidelnej liečby a záchrannú liečbu. Každá exacerbácia je úzko spojená s celkovým zhoršením zdravotného stavu a zhoršuje prognózu pacienta. Viac ako 70 % pacientov hospitalizovaných z dôvodu exacerbácií skončí opätovne v nemocnici do 1 roka. S exacerbáciami je spojená aj vysoká úmrtnosť – zomiera pri nich viac ako 10 % hospitalizovaných pacientov.
Ako sa diagnostikuje?
Lekár zisťuje najmä prítomnosť chronických príznakov, ako je kašeľ, dýchavičnosť, piskoty pri dýchaní a anamnézu fajčenia – za rizikové sa považuje viac ako 10 balíčko-rokov (= počet cigariet za deň x počet rokov fajčenia : 20 ) a tzv. smoking index viac ako 200 (= počet cigariet za deň x počet rokov fajčenia). Nasleduje spirometria, ktorá je najpoužívanejším vyšetrením pri diagnostike CHOCHP. Potom sú to RTG pľúc a CT vyšetrenie pľúc a iné vyšetrenia (krvné testy, vyšetrenie CRP, pulzný oximeter, vyšetrenie spúta).
Je možná liečba ochorenia?
Správna liečba dokáže pacientovi priniesť mnoho rokov kvalitného života, ochorenie však nevylieči a škody, ktoré už v dýchacích cestách vznikli, sa nedajú napraviť. Preto čím skôr sa s liečbou začne, tým lepšie. Na liečbu sa používa viacero typov liekov. Obyčajne trvá 1 až 3 mesiace, kým je možné zhodnotiť, či je liečba účinná. Pokiaľ pacientovi neprináša zlepšenie, lekár môže liečbu zmeniť alebo pridať ďalší typ lieku. Pri správnej a dostatočnej liečbe by mal pacient cítiť úľavu od príznakov ochorenia a mal by sa znížiť aj počet náhlych zhoršení.
Foto: SHUTTERSTOCK
Pacient by mal pocítiť zmiernenie kašľa a dýchavičnosti a mal by sa celkovo cítiť lepšie po fyzickej i psychickej stránke. Pri výbere konkrétneho lieku musí lekár zvážiť aj iné pridružené ochorenia. Základ liečby tvoria aj bronchodilatanciá, najmä inhalačné, ktoré uvoľňujú svalstvo dýchacích ciest a rozširujú ich. Zmierňujú tak príznaky, zvyšujú toleranciu námahy a zlepšujú kvalitu života. Protizápalová liečba dopĺňa bronchodilatačnú liečbu. Znižuje riziko prepuknutia a frekvenciu akútnych exacerbácií. Štúdie tiež naznačujú, že by mohli spomaľovať dlhodobý pokles pľúcnych funkcií a znížiť riziko celkovej úmrtnosti.
Dôležité sú aj nefarmakologické možnosti liečby, medzi ktoré patrí pľúcna rehabilitácia – zahŕňa cvičenie, vzdelávanie a samokontrolu liečby s cieľom zmeniť správanie pacienta, zlepšiť jeho fyzickú a psychickú kondíciu a zmeniť jeho postoje smerom k zdraviu prospešnému správaniu. Oxygenoterapiu zas lekári odporúčajú pacientom, u ktorých i napriek správnej liečbe ochorenia stále pretrváva dychová nedostatočnosť. Cieľom je predĺženie života a zlepšenie jeho kvality u pacientov so závažným stupňom ochorenia. Riešením je aj operácia či transplantácia pľúc.
Adherencia, čiže dodržiavanie liečby
Pacient musí pri liečbe svojho ochorenia spolupracovať s lekárom a dodržiavať liečbu, ktorá môže fungovať len v prípade, že ju akceptuje a považuje za prospešnú. V súvislosti s adherenciou sa často hovorí aj o tzv. kompliancii (používa sa tiež anglický výraz compliance), čo znamená schopnosť užívať liek v dávke a v dávkovacom režime, ako je predpísaný, a tiež perzistencii, čo je schopnosť zotrvať na liečbe dlhú dobu.
Liečba CHOCHP často zlyháva u samotných pacientov a kvôli ich nedostatočnému prístupu k liečbe. Mnohí nespolupracujú, liečbu užívajú len vtedy, keď sa ich stav náhle zhorší, no neuvedomujú si, že každá jedna exacerbácia nenávratne poškodzuje pľúcne tkanivo, zjazvuje ho a ohrozuje život.
Pacient však nevie, čo presne sa v pľúcach deje, dôsledky nevidí a často najprv ani necíti. Niektorí usúdia, že pre občasné „záchvaty“ predsa nie je nutné užívať trvalo a pravidelne liečbu, myslia si, že stačí liečiť akútny stav, keď náhodou nastane. Iní si závažnosť ochorenia vôbec nepripúšťajú a nerozumejú, prečo by mali dlhodobo užívať lieky. Zhoršovanie stavu pri nesprávnej liečbe potom u pacienta ďalej posilňuje nedôveru k liekom, o to viac zanedbáva ich užívanie a vzniká bludný kruh.
Štúdia REAL1 ukázala, že u pacientov mladších ako 65 rokov je adherencia k liečbe výrazne horšia, ako u starších pacientov nad 65 rokov. Pri vzdelávaní o správnom užívaní inhalačných liekov sa až 83 % vyjadrilo, že je pre nich najzrozumiteľnejšia forma ukážky „tvárou v tvár“, videoinštruktáž bola prijateľná pre 58 %, podľa písomnej informácie sa naučilo liek inhalovať 51 % pacientov a len 34 % hľadalo inštrukcie o užívaní v príbalovom letáku.
Príčiny zlej spolupráce
Vo všeobecnosti sú na nedodržiavanie liečby náchylnejší ľudia, ktorí majú celkovo nezdravé životné návyky a životný štýl. Príčiny môžu súvisieť so samotným liekom – množstvo užívaných liekov, v ktorých pacient stráca prehľad, ťažkosti pri inhalácii lieku, vedľajšie účinky, prípadne cena liekov. Úlohu hrajú aj ďalšie faktory, ako je vyšší vek, fyzické alebo kognitívne príčiny, nedostatočné vysvetlenie liečebného režimu pacientovi, nepochopenie liečby zo strany pacienta, nedôvera v liečbu alebo voči lekárom, slabá vôľa, podceňovanie závažnosti ochorenia, „nedostatok“ príznakov, aby si pacient ochorenie a potrebu liečby uvedomoval, či rôzne psychologické problémy.
Medzi základné faktory súvisiace s liečbou, ktoré je možné ovplyvniť výberom lieku podľa individuálnych potrieb pacienta, patria:
- Frekvencia užívania – Je známym faktom, že čím častejšie za deň sa liek musí užívať, tým horšia je adherencia. V rôznych štúdiách sa preukázalo, že adherencia k lieku užívanému raz denne dosahovala 43 %, k prípravkom užívaným 2-krát denne 37 %, s liekom užívaným 3-krát denne už iba 30 %, a liek, ktorý treba užívať 4-krát za deň, dosahoval adherenciu len 23 %.
- Rýchly nástup účinku – Predpokladá sa, že ak liek účinkuje rýchlo a pacient cíti zlepšenie, je pravdepodobnejšie, že bude vedieť liečbu dodržiavať na každodennej báze. Lieky majú rôzne rýchly nástup účinku – niektoré ovplyvňujú pľúcne funkcie už 5 minút po užití prvej dávky, kým iné až po 30 minútach.
- Úloha inhalačného systému – Lieky sa užívajú prostredníctvom rôznych inhalačných systémov a práve tie majú významný vplyv na adherenciu. Ak sa totiž liek nevdychuje správne, významne to zníži účinnosť liečby a tým aj ochotu pacienta pokračovať v užívaní, keďže necíti zlepšenie. Najčastejšie sa používa tzv. DPI inhalátor (dry powder inhalers) alebo MDI inhalátor (metered dose inhaler) a tzv. Respimat. Každé liečivo má určené, akým inhalačným systémom sa užíva.
Dôsledky zlej adherencie
Nesprávne alebo nedostatočné užívanie liekov so sebou prináša množstvo negatívnych dôsledkov: slabá kontrola príznakov ochorenia, zhoršenie kvality života, zvýšený počet exacerbácií a nutnosti akútneho lekárskeho zásahu, vyššia úmrtnosť – asi 2– až 3-násobne vyššia, ako u pacientov, ktorí liečbu dodržiavajú, zvyšujú sa výdavky na zdravotnú starostlivosť.
Naopak, benefity správneho užívania liečby sú nesporné. Správne užívanie liečby pomáha pacientom kontrolovať ich ochorenie, zlepšuje kvalitu života, má vplyv na zníženie úmrtnosti. Moderné lieky sa jednoducho užívajú, sú spojené s jednoduchým a účinným inhalačným systémom, zabezpečujú maximálne množstvo účinnej látky v dýchacích cestách a znižuje sa riziko nežiaducich účinkov.