Glaukóm: Príčiny vzniku, rizikové faktory, diagnostika a liečba

Lekári dlho považovali za príčinu vzniku zeleného zákalu nepomer medzi tvorbou a odtokom vnútroočnej tekutiny a následné zvýšenie vnútroočného tlaku (VOT), ktorý mechanicky poškodzuje zrakový nerv a vedie k zmenšeniu zorného poľa. Zníženie VOT konzervatívnou alebo chirurgickou liečbou má priaznivý efekt na životnosť zrakového nervu a na rozsah zorného poľa. Sú však aj pacienti, u ktorých je VOT normálny alebo dokonca nižší, a napriek tomu časom dochádza k poškodeniu zorného poľa. Preto sa hľadajú aj iné príčiny poškodenia očného nervu. Zistilo sa, že u niektorých pacientov je horšie zásobovaný tzv. terč zrakového nervu, hlavne jeho predná časť, tkanivo nie je dostatočne vyživované, a preto je citlivejšie na poškodenie.

Ďalšou možnou príčinou je porucha transportu tekutiny v bunkách sietnice, ktorých výbežky tvoria zrakový nerv. Preto sa začalo hovoriť o neuropatii zrakového nervu. Tento pojem je širší a nedefinuje ochorenie len z hľadiska zmeny VOT. Dôležitú úlohu hrá dedičnosť a anatomické zvláštnosti v cestách, ktorými odteká komorový mok, ako aj niektoré celkové ochorenia alebo užívanie liekov.

Najčastejšie príznaky pre akútny a chronický glaukóm

Akútny glaukóm:

• akútny glaukóm alebo glaukóm so zatvoreným uhlom – typický preň je náhly vzostup vnútroočného tlaku, ktorý vedie k prudkým bolestiam hlavy, pocitu na zvracanie, zvracaniu a zníženiu zrakovej ostrosti. Tento akútny záchvat musí byť neodkladne ošetrený odborníkom. Ide o zriedkavejšiu formu glaukómu.
• náhla bolesť očí, červené oko, zahmlené videnie, dúhové kruhy okolo svetelných zdrojov, nauzea, dávenie

Chronický glaukóm:

• glaukóm s otvoreným uhlom, ktorý sa vyskytuje častejšie, môže prebiehať nepozorovane, lebo strata zraku je väčšinou postupná a nebolestivá. Keď si už jedinec začne ochorenie všímať, poškodenie je v pokročilom, nezvratnom štádiu. Ide teda o ticho prebiehajúce ochorenie, a preto je glaukóm považovaný za veľmi nebezpečný. V niektorých prípadoch si jedinec môže všimnúť prítomnosť akejsi dúhovej žiary okolo svetelných predmetov.
• neexistuje vždy priamy vzťah medzi stupňom postihnutia zrakového nervu a znížením zrakovej ostrosti. Niektorí jedinci s veľmi postihnutým zrakovým nervom si môžu udržiavať prakticky normálnu kvalitu videnia a ochorenie sa zistí len náhodne pri rutinnom vyšetrení.
• chronický jednoduchý glaukóm alebo glaukóm s otvoreným uhlom: znamená postupný nárast vnútroočného tlaku, ktorý pomaly a neúprosne poškodzuje zrakový nerv, pričom dlhú dobu nie sú prítomné žiadne príznaky. K prvým prejavom ochorenia patrí až zhoršovanie zrakovej ostrosti. Na prvom mieste je poškodené periférne videnie a ak sa vnútroočný tlak nelieči, tak postupné postihnutie aj centrálneho videnia vyústi do úplnej slepoty následkom lézie zrakového nervu.
• často žiadne príznaky, potreba častej výmeny okuliarových skiel, neschopnosť očí prispôsobiť sa tmavým priestorom, koncentrické zúženie zorného poľa, zahmlené videnie, dúhové kruhy okolo svetelných zdrojov, mierne bolesti hlavy

Rizikové faktory

• zvýšený vnútroočný tlak (nad 21 mm Hg)
• vek nad 40 rokov, pokiaľ nebolo dosiaľ realizované očné vyšetrenie
• akútny glaukóm zvyčajne postihuje starších ľudí, častejšie sa vyskytuje u žien
• dedičnosť – výskyt zeleného zákalu v rodine, dedičnosť glaukómu je 10 až 20 %
• ochorenia ciev – vysoký alebo nízky tlak, migrény
• krátkozrakosť, ďalekozrakosť
• cukrovka
• úraz oka (poranenie očí)
• glaukóm ako sekundárne ochorenie (glaukómový záchvat môže vzniknúť aj druhotne, a to pri diabete, ochorení štítnej žľazy, zápaloch a iných ochoreniach postihujúcich zrenicu).

Vyšetrenie a diagnostika

Diagnostika glaukómu sa uskutočňuje prostredníctvom merania vnútroočného tlaku, ktoré sa robí buď v rámci pravidelnej rutinnej očnej prehliadky, alebo po zistení straty zrakovej ostrosti. Najjednoduchšou metódou je tonometria (spôsob merania tlaku) za použitia purpurového svetla na stanovenie tlaku.

Po zistení vysokej hodnoty vnútroočného tlaku je potrebné doplniť ďalšie vyšetrenia, aby sa tak odhalilo možné postihnutie zrakového nervu.

K hlavným vyšetreniam patria:

Vyšetrenie očného pozadia – prostredníctvom oftalmoskopie sa prezrie oblasť sietnice, odkiaľ vystupujú vlákna zrakového nervu. Táto oblasť sa označuje ako terč zrakového nervu a za normálnych podmienok má okrúhly pravidelný tvar s miernym prehĺbením vo svojej centrálnej časti. V závislosti od závažnosti glaukómu bude terč viac alebo menej prehĺbený a zároveň bude prítomné postihnutie ciev sietnice spolu s vyblednutím terča zrakového nervu.

Vyšetrenie zorného poľa – robí sa na prístroji nazývanom perimeter. V súčasnosti je vyhodnotenie počítačové. Stanovenie zorného poľa umožňuje dokázať prípadné zúženie jeho rozsahu, a tým určiť skutočný stupeň závažnosti ochorenia. Vyšetrenie zorného poľa je metóda na zhodnotenie vývoja či zhoršenia glaukómu.

Pojem vysokého alebo nízkeho vnútroočného tlaku nie je dostatočný na stanovenie diagnózy glaukómu. Nameranie vyšších hodnôt vnútroočného tlaku treba doplniť vyšetreniami, ktoré potvrdia anatomické poškodenie zrakového nervu a funkčné zhoršenie zraku. Nekontrolovaný vnútroočný tlak v priebehu 5 až 10 rokov môže byť príčinou vážnych zrakových porúch.

Definitívnu diagnózu glaukómu môže vysloviť len oftalmológ. Ten by mal pravidelne vyšetrovať všetkých jedincov po dovŕšení určitého veku bez ohľadu na to, či trpia alebo nie nejakým očných ochorením, hlavne ak sa glaukóm vyskytol u rodinných príslušníkov. Včasné odhalenie glaukómu je kľúčom k liečebnému úspechu. U jedincov (nad 40 rokov), ktorí nikdy nemali zvýšený vnútroočný tlak, a teda nebol u nich stanovený glaukóm, sa odporúča realizovať kontrolné vyšetrenia raz ročne.

Liečba

Cieľom akejkoľvek liečby je zastaviť jeho progresiu a udržať kvalitu zraku na rovnakej úrovni. Keďže strata zraku, ku ktorej už došlo, je nezvratná, musíme sa uspokojiť s tým, že liečbou len zabránime ďalšiemu zhoršovaniu zraku. Glaukóm je nevyliečiteľné ochorenie, pri ktorom je možné dosiahnuť zníženie vnútroočného tlaku len farmakologickými a chirurgickými metódami s cieľom zabrániť ďalšiemu poškodzovaniu zrakového nervu po čo najdlhšiu dobu. Ideálne by bolo dosiahnuť hodnoty tlaku nižšie, než sa normálne vyskytujú u priemerného obyvateľstva. Podľa odporúčaní Európskej glaukómovej spoločnosti je u pacientov s pokročilým glaukómom vhodné dosiahnuť pri každej kontrole vnútroočný tlak nižší ako 18 mmHg. Konkrétna liečba závisí od veku pacienta a od stupňa postihnutia zrakového nervu. Liečba je bežne kombináciou rôznych liekov a chirurgických techník.

Lieky: sú liečbou, ktorá sa používa na prvom mieste, vo forme očných kvapiek, ktoré obsahujú rôzne účinné látky ako betablokátory, sympatomimetiká, prostaglandíny a ďalšie. Všetky tieto lieky významným spôsobom prispejú k zlepšeniu priebehu ochorenia. Ako každý liek, aj tieto prípravky môžu mať vedľajšie účinky vo forme očných ťažkostí, svrbenia, bolestí hlavy, srdcovo-cievnych a dýchacích problémov. Všetky tieto nežiaduce účinky treba skonzultovať s lekárom.

Nový trend v liečbe: súčasťou niektorých liekov sú konzervanty (najbežnejší je benzalkónium chlorid – BAK), ktoré sa do liečiv pridávajú, aby prípravky do oka ostali sterilné, bez mikroorganizmov. Nevýhodou konzervantov je však poškodzovanie slzného filmu, či jeho nestabilita, poškodenie povrchu oka a riziko zápalu – konzervanty totiž musia narušiť povrch oka, aby liek mohol preniknúť hlbšie. Novým trendom v liečbe glaukómu je liečba bez konzervantov tzv. BAK free liečba. Dlhodobá aplikácia lokálnych antiglaukomatík môže spôsobiť alebo aj zhoršiť existujúce ochorenie očných povrchových štruktúr a byť príčinou ďalších problémov – suché oko, chronické alergie a komplikácie po operáciách oka. Pacientmi, vhodnými na liečbu bez konzervačných látok sú najmä starší ľudia, pretože samotný proces starnutia je rizikovým faktorom pre oko. S pribúdajúcim vekom súvisí zmena zloženia slzného filmu, anatomické zmeny a iné ochorenia. Liečba je však vhodná aj pre mladších pacientov, nakoľko glaukóm musí byť liečený doživotne. Pri voľbe správneho lieku by sa preto v prvom rade nemalo prihliadať len na cenu, ale mala by sa vyhodnocovať aj bezpečnosť a zloženie prípravku. Ak nezaberá ani táto liečba, do úvahy prichádza laserová terapia. Existuje viacero možností použitia laserov, ktoré závisia od typu oka. Pokiaľ zlyhá aj toto, na rad prichádza chirurgický zákrok.

Chirurgia: tradične boli chirurgické metódy jediným účinným východiskom v situáciách, kde liečba nebola schopná znížiť vnútroočný tlak. Chirurgický zákrok spočíval vo vytvorení kanálov na odvádzanie komorového moku. Od začiatku osemdesiatych rokov 20. storočia sa vykonáva technika označovaná ako trabekuloplastika (výkon na trámcovej sieťke) pomocou lasera, ktorý jednoduchým spôsobom vytvorí nové vnútroočné kanáliky na odtok komorového moku. Ide o krátkotrvajúci zákrok, ktorý sa uskutočňuje v lokálnej anestézii.

Foto: SHUTTERSTOCK

žena, kvapky, oči Dôležitú úlohu pri liečbe zohráva spolupráca pacienta, ktorý by mal dodržiavať rady a odporúčania lekára, a v tomto prípade si napríklad pravidelne aplikovať očné kvapky.

Tak ako aj pri iných ochoreniach, aj v tomto prípade je vhodné upraviť životosprávu, čo zahŕňa obmedzenie alebo vylúčenie fajčenia, dostatok fyzickej aktivity a spánku. Dôležité je zlepšiť prekrvenie zrakového nervu, čo sa dá dosiahnuť pravidelným telesným cvičením. Na spomínané rizikové faktory môže mať pozitívny vplyv aj príjem vitamínov, antioxidantov, karotenoidov. Patrí sem napríklad ginkgo biloba, ktorá významne znižuje oxidatívny stres buniek, čučoriedky, kurkumín, červené víno, čaj, tmavá čokoláda obsahujúca vazoprotektívne látky, ale aj káva v primeraných množstvách, taktiež so schopnosťou znižovať oxidatívny stres buniek. Pacienti s glaukómom by sa mali vyhnúť ťažkej telesnej námahe a stresovým situáciám. Tiež nie je vhodné, aby prijímali väčšie množstvo tekutín naraz.

Prognóza ochorenia

Glaukóm je tichý zabijak, ktorý nie vždy bolí. Pacient, ktorý má istú anatomickú predispozíciu, kde dochádza k uzatvoreniu očného uhla, môže mať bolesti, vyžarovanie. V takých prípadoch sa hovorí, že by sa mal glaukóm zoperovať dovtedy kým začne svitať – čiže do 24 hodín. Ide o glaukóm s úzkym uhlom, ktorý je aj bolestivý, kvôli čomu pacienti často končia na neurológii či gastroenterológii, zvracajú a majú veľké bolesti. U pacientov, u ktorých postupne dochádza k štrukturálnym a funkčným zmenám, nemusia mať bolesti ani subjektívne ťažkosti. Pacient s pokročilým glaukómom vidí asi ako kôň, ktorý má klapky. Postupne začína strácať videnie v periférii a pacienti, ktorí nechodia na preventívne prehliadky na to často prídu až vtedy, keď začnú narážať do stĺpov, z boku nevidia prichádzajúcu električku či autobus a dostanú sa do dopravnej kolízie. Vtedy začnú vyhľadávať očného lekára. To sú však už zmeny, ktoré sú nezvratné.

Pokrok vo farmakologickej a chirurgickej liečbe je neustály a ponúka čoraz sľubnejšie očakávania ohľadom kontroly ochorenia. Pacient zároveň musí dodržiavať termíny pravidelných kontrol, prípadne navštíviť svojho očného lekára aj mimo termínu, len čo sa zjaví nejaká komplikácia. Ako už vieme, glaukóm je vo väčšine prípadov tiché ochorenie. Hoci pacient nemusí mať žiadne ťažkosti a dobre vidí po chirurgickom zákroku alebo pri používaní očných kvapiek, to ešte neznamená, že pravidelné kontroly špecialistom už nie sú potrebné. Kontrola vnútroočného tlaku si nevyžaduje žiadne diéty ani špeciálne opatrenia a pacient môže viesť úplne normálny život.