Kedy je vo všeobecnosti viac zápalov močových ciest? V lete či v zime? V lete sa ľudia intenzívne kúpu, v zime je zas chladno.
Viac zápalov je vtedy, keď ženy dávajú na seba menší pozor alebo podcenia situáciu. V lete sa zdravotné problémy množia po pobyte na kúpaliskách, najmä tých termálnych, urologické problémy môžu spôsobiť aj mokré plavky, ak si ich dámy nechajú po celý čas na sebe. Čudovali by ste sa, ale aj počas „letných lások“ vzniká väčšie riziko infekcií močových ciest. V zime sa okrem toho na vzniku problémov podieľa chlad. Predovšetkým chlad v oblasti krížov a nôh. Ak žena prechladne, v tomto prostredí vznikajú lepšie podmienky pre baktérie.
Hovoríte o ženách. Prečo trpia zápalmi močových ciest častejšie ženy? Tam jestvuje, pokiaľ viem, anatomické vysvetlenie.
U žien je väčší výskyt infekcií z dôvodu kratšej močovej rúry. Je dlhá len 4 cm, zatiaľ čo močová rúra u mužov má 16 až 25 centimetrov.
A čo muži? Hoci ich majú zriedkavejšie, čo spôsobuje zápaly močových ciest v ich prípade?
U mladších mužov sa urologické infekcie vyskytujú častejšie po prechladnutí, kúpaní v bazénoch, pobytoch v termálnej vode alebo po nechránenom styku s novou partnerkou. Takže spúšťače sú podobné ako u žien. Na infekciách sa môže podieľať aj anatomická vrodená odchýlka, ktorú treba vyšetriť a v prípade potreby chirurgicky upraviť. U starších mužov je však najväčším problémom zväčšená prostata, ktorá sťažuje močenie alebo spôsobuje, že v mechúre ostáva zvyškový moč. Ten je potom ideálnym prostredím pre baktérie. Samotné močenie totiž prečisťuje močovú rúru, a ak je prúd moču slabší alebo močenie nie je dostatočné, baktérie postupujú hlbšie do tela a následne majú v prostredí močového mechúra dobré podmienky na množenie.
Vymenovali ste niektoré príčiny urologických zápalov. Ktoré sú najčastejšie podľa vašich skúseností z ambulancie?
Asi tie mokré plavky. Najmä pacienti urologických ambulancií náchylnejší na infekciu by si ich naozaj mali po každom kúpaní vymeniť za suché. Nesedieť na studených plochách, nemať nohy v chlade. Teraz je síce leto, ale veľa zlého môže urobiť aj klimatizácia, a to už ani nehovoriac o situácii, keď do klimatizovanej miestnosti vojde mokrý človek. Veľmi často je však prehliadaná inkontinencia moču u žien. Ženy si nechcený únik moču často nepripúšťajú alebo ho prehliadajú. Spýtam sa ich v ambulancii: Neuniká vám moč? Odpoveď je obyčajne nie. Naozaj si necvrknete ani pri kýchnutí? Viete čo, pán doktor? Vlastne áno! Problémy pri inkontinencii sú najmä dva. Únik moču a následkom toho väčšmi vlhké prostredie je priaznivejšie pre rast baktérií. Nedostatočne sa uzatvárajúci zvierač navyše spôsobuje, že mikroorganizmy majú ľahšiu cestu, ako sa dostať do mechúra a spôsobiť tam zápal. Žena sa následne rozhodne piť menej tekutín, aby jej menej unikal moč, ale to jej problém s urologickými zápalmi nevyrieši, pretože moč v močovom mechúre je následne koncentrovanejší, je ho menej a spomínal som, že aj samotné močenie, a najmä silný prúd moču vyplavujú nežiaduce baktérie von z tela. Urologické vyšetrenie je vhodné ihneď pri občasnom úniku moču, vtedy sa dá najľahšie liečiť.
Najčastejšou baktériou spôsobujúcou zápaly močových ciest je E-coli nachádzajúca sa prirodzene v konečníku. Bývajú príčinou urologických zápalov aj iné baktérie? Z hľadiska jednoduchosti liečby je „lepšie“, ak je za tým štandardná E-coli, alebo „radšej“ iná baktéria?
Najčastejšie sa vyskytujú baktérie ako spomínaná E-coli a Enterococcus faecalis. Nadmerné užívanie antibiotík však spôsobuje, že čoraz častejšie sa najmä u starších alebo hospitalizovaných pacientov vyskytujú infekcie spôsobené baktériami ako pseudomonas, klebsiela či stafylokokus. Ťažko povedať, ktorá baktéria je „lepšia“, najmä v súvislosti s narastajúcou celkovou rezistenciou na antibiotiká, navyše liečime čoraz ťažšie, komplikované stavy a starších, často aj imunokompromitovaných (s oslabenou imunitou) pacientov.
Kedy by žena, prípadne muž so zápalom močových ciest mali navštíviť urológa, a kedy stačí zájsť za všeobecným lekárom, ktorý môže tiež predpísať antibiotiká „na močové cesty“?
Vo všeobecnosti platí, že nekomplikované prvé zápaly močových ciest patria do rúk všeobecného lekára. Komplikované opakované zápaly by však mali riešiť špecialisti – urológovia. Určite je nutné aj v prípade lekára prvého kontaktu pátrať po príčine vzniku infekcie, ak je to možné, najprv urobiť kultiváciu, až potom cielene nasadiť antibiotiká a upraviť režimové opatrenia. V prípade chronických infekcií by sa pacienti mali vyhýbať príčine, ktorá najčastejšie vyvoláva infekciu. A to nie je len o vyhýbaní sa kúpaliskám či termálnym kúpeľom, ale aj o úprave stravy – jesť menej sladkého, chleba, zemiakov. Aj vysoký príjem sacharidov môže mať nepriamy vplyv na opakované infekcie, pretože niektoré potraviny sú dokonalou potravou pre tento druh baktérií. A u žien nesmieme zabúdať na pravidelné gynekologické vyšetrenia a vylúčenie infekcie chlamýdiami, ureoplazmami a mykoplazmami.
Foto: SHUTTERSTOCK
Spomínali ste kultiváciu moču a následné nasadenie antibiotík podľa citlivosti. Práve chinolóny, druh antibiotík určených na zápaly močových ciest, patria medzi antibiotiká, na ktoré vzniká najväčšia rezistencia baktérií. Je nevyhnutné robiť tú kultiváciu vždy alebo pri náhodnej, prvotnej infekcii močových ciest stačí, ak praktik predpíše antibiotiká naslepo?
Kultivácia moču je vhodná pri opakovaných infekciách. To sú infekcie vyskytujúce sa dvakrát za šesť mesiacov alebo trikrát ročne. Je to veľmi ťažká situácia pre pacienta aj pre lekára. Denne sa stretávam s tým, že pacienti sa buď bezdôvodne dožadujú antibiotickej liečby, alebo ju apriori odmietajú. Lekári zas často v dobrej viere, aby sa pacientovi nezhoršil stav, radšej predpíšu antibiotiká. Problém vidím aj v akomsi vzájomnom porozumení. Každý správny lekár chce svojho pacienta vyliečiť, vysvetlí mu riziká a odporučí liečebný postup. Kedy je možné počkať a kedy je už antibiotiká nutné nasadiť, pretože stav sa zhoršil. Bohužiaľ, čoraz častejšie sa stretávam s pacientmi, ktorí si slovné odporúčanie nezapamätajú a to písomné si prečítajú až pri nasledujúcej kontrole. Takže, úprimne, z hľadiska pokoja pre pacienta aj lekára je predpis antibiotika vlastne to najjednoduchšie riešenie. Ale je to veľmi krátkodobá a zlá politika, ktorá smeruje ku čoraz väčšej rezistencii baktérií na antibiotiká.
Rozlišuje odborník v rámci zápalov dolných močových ciest uretritídu a cystitídu? Je to vôbec nevyhnutné rozlíšiť?
Áno. Uretritída je zápal močovej rúry, cystitída je zápal močového mechúra. Je vhodné to rozlišovať, pretože pri zápale močovej rúry (u mužov) ide o zápal výlučne močovej rúry a nemusí sa preniesť do mechúra. U žien je veľmi ťažké tieto zápaly odlíšiť z dôvodu krátkej močovej rúry.
Aké príznaky už svedčia o tom, že zápal močových ciest „postúpil vyššie“, že zasiahol horné močové cesty – obličky (pyelonefritída, tzv. angína obličiek)? Vidíte to, povedzme, na sone?
Postup zápalu do horných močových ciest môže vážne ohroziť obličky a dokonca život pacienta. Ak infekcia postúpi vyššie, prejaví sa to horúčkami, často aj 39 až 41 stupňov Celzia. U mnohých, najmä starších ľudí sa takýto stav môže skončiť smrťou! Ultrasonografiou sa dá zistiť pomerne veľa informácií, dôležitejšie je však zhodnotiť klinický stav pacienta, vyšetrenie leukocytov (bielych krviniek) a CRP (marker zápalu) v krvi. Sonografiou je možné zistiť, či pacientove ťažkosti nie sú spôsobené zhoršením odtoku moču z obličiek.
Čítala som zaujímavú informáciu, že u mladých dievčat sa vysoké percento zápalu močových ciest spája so zápchou. Je to pravda?
Existuje pomerne veľa vedeckých štúdií o príčinách vzniku zápalov močových ciest u mladých dievčat. Niektoré popisujú súvislosť medzi funkčnosťou perilstaltiky (sťahov, pohybu) čriev a infekciami močových ciest pre podobnosť somatickej a autonómnej inervácie (zjednodušene povedané, obsahujú podobné nervové vlákna).
Je pravda, že jestvuje aj tzv. postkoitálna cystitída, keď prienik baktérií uľahčí pohlavný styk a v prípade opakovaných problémov je potrebné aj urologické vyšetrenie partnera pacientky? Asi je to skôr raritné?
Táto informácia je pravdivá. Vyskytuje sa najčastejšie ako „honeymooon cystitis“, po slovensky zápal močových ciest počas medových týždňov. Má logické vysvetlenie. Sexuálny styk, hoci je prirodzenou súčasťou nášho života, môže viac či menej narúšať pošvovú flóru a spôsobovať tak aj častejšie infekcie. Nesmieme tiež zabúdať, že aj muži môžu mať podiel na infekcii močových ciest u partnerky – najmä ak majú predkožku. Netvrdím, že je nutná obriezka, ale sú jasné dôkazy, že ženy obrezaných mužov majú výrazne menší výskyt infekcií močových ciest, ale aj rakoviny krčka maternice. V podstate stačí iba dbať na zvýšenú pravidelnú hygienu u mužov a prípadne ponechávať odhalený žaluď.
Jeden osvietený čitateľ mi raz pod článok o zápale močových ciest napísal: „Mám veľa výhrad voči tvrdeniam v článku. Okrem iného, že infekcie dolných močových ciest u dievčat údajne uľahčuje blízkosť konečníka. Rozhodujúce sú krátka dĺžka močovej rúry a nepravidelnosti v prúde moču, ktorý spôsobia zúženia močovej rúry, ktoré sa na Slovensku prakticky nediagnostikujú. Aj to okrem iného preto, lebo urológovia nedisponujú patričným zariadením.“ Čo vy na to?
Medicína, bohužiaľ, nie je aritmetika, kde jasne platí, že 2 + 2 = 4. Existuje veľa štúdií v prospech mnohých tvrdení aj proti nim. Anatomická blízkosť konečníka a močovej rúry u žien môže zohrávať úlohu v uroinfekciách, ale vždy tvrdím, že podobne ako v prípade pádu lietadla, vždy ide o súbor zlyhaní. Príčin vzniku infekcie v močových cestách, a najmä ich častého opakovania môže byť veľa. Anatómia, krátka močová rúra, bazény, termálne kúpaliská, mokré plavky, sex, chlamýdie, ureoplazmy, mykoplazmy, strava, prechladnutie, nedostatočný pitný režim, únik moču hoci aj po kvapkách, gynekologické zápaly, nadmerná alebo nedostatočná hygiena, používanie nesprávnych druhov mydiel, porucha imunitného systému, nedostatok vitamínov atď.
Čo si myslíte o doplnkovej liečbe zápalov močových ciest? Na trhu je množstvo rôznych doplnkov výživy.
Považujem sa za liberálneho lekára. Doplnková liečba je často metódou prvej voľby, pretože infekcia si nevyberá a v akútnom stave pacient siaha po tom, čo je práve poruke – čaje, bylinky, výživové doplnky. V ambulancii však musí byť nasadená liečba podľa pravidiel – predovšetkým včas – a aby pomáhala na základe vedeckých dôkazov. Brusnice boli dlhé roky odporúčané ako liečba aj prevencia infekcii. Podľa dôkazov a metaanalýz z oficiálnych odporúčaní pri liečbe infekcií močových ciest sa nedokázal významný výsledok v liečbe alebo prevencii. Nemôžeme teda odporúčať brusnice na základe dôkazov (EAU guidelines on Urological Infectionsm 2018). Posledné štúdie dokazujú, že ako prevencia aj ako doplnková liečba infekcií močových ciest by mohla pôsobiť D-manóza. Aj tu sú však potrebné ďalšie vedecké dôkazy.
MUDr. Jozef Dubravický
Foto: archív MUDr. Dubravického
vyštudoval Fakultu všeobecného lekárstva Univerzity Komenského v Bratislave, kde promoval v roku 1996. Po ukončení lekárskej fakulty začal pracovať v Univerzitnej Nemocnici Bratislava – Kramáre ako sekundárny lekár a od roku 2013 ako vedúci oddelenia. Atestačné skúšky z I. a II. stupňa urológie zložil v rokoch 1999 a 2005, atestačnú skúšku z andrológie zložil v roku 2010, z intervenčnej ultrasonografie roku 2012 a napokon z onkourológie roku 2015. Absolvoval niekoľko študijných pobytov v zahraničí. Je členom Európskej a Americkej urologickej spoločnosti. Pracuje v Urocentre na Vajnorskej ulici v Bratislave.