Uvoľní, roztiahne tak cievu a zavedie do nej kovovú výstuž, stent. Vstanete a po vlastných odídete. Dobré, nie? MUDr. Hlinomaz pôsobí v Centre intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby (CINRE) v Bratislave.
Intervenčná kardiológia priniesla nové, menej invazívne možnosti riešenia upchatých srdcových tepien bez otvárania hrudníka. Ako taký zákrok prebieha?
U väčšiny pacientov to robíme „z pravej ruky“, to znamená z pravej radiálnej tepny, ktorá sa nachádza na hornej končatine. Do nej zavedieme katéter, akúsi cievku a dostaneme sa ku srdcu, do vencovitej tepny. Následne tam vstrekneme kontrastnú látku, aby sme videli zúženia tepien na rtg na obrazovke. Takéto zúženie dokážeme ošetriť tým, že tam zavedieme kovovú výstuž, tzv. stent, čím cievu roztiahneme a v tom mieste zároveň spevníme. Tomuto výkonu sa hovorí perkutánna koronárna intervencia. Pred érou intervenčnej kardiológie bol potrebný kardiochirurgický výkon, ktorý obsahuje otváranie hrudníka a potrebu mimotelového obehu.
Pacient je počas takéhoto zákroku na srdci pri vedomí?
Oproti kardiochirurgickej operácii, čo je veľký rozdiel, pri perkutánnej koronárnej intervencii sú všetci pacienti pri vedomí. Komunikujeme s nimi, vysvetľujeme, čo práve robíme. Ten výkon nie je bolestivá záležitosť, keď v cieve nafukujeme balónik, cítia len istý tlak na hrudníku. Dôvod, prečo tieto zákroky najčastejšie a najradšej robíme „z ruky“, je ten, že po ňom naozaj pacient môže vstať a odísť po vlastných. Pri prístupe zo stehennej tepny musí pacient ostať jeden deň v nemocnici, čo je preňho menej komfortné. Cez stehennú tepnu sa k srdcu dostávame len v prípade, že z nejakého dôvodu to cez ruku nejde, napr. radiálna tepna je nepriechodná, príliš sa krúti a podobne. Najväčšou krásou našej práce je okamžitý efekt, vidíte, ako sa pacientovi uľavilo. Privezú ho s akútnym infarktom, je mu zle, hodinu stojíte pri operačnom stole a odrazu sa má dobre, zachránite mu život. To je veľmi motivujúce.
Ako si tú kovovú výstuž, ktorú zavádzate do srdcovej tepny, stent, možno predstaviť?
Koronárny stent je drobná pružinka zo zliatiny kovu, najčastejšie zo zliatiny kobaltu a chrómu alebo platiny a chrómu. Zavedieme ho do tepny na tzv. balónikovom katétri, pružinka sa pomocou balónika nafúkne, my tomu hovoríme, že ho „rozfúkame“, čím sa vtlačí do zúženého miesta vencovitej tepny na srdci a zabezpečí tak priechodnosť. Stent neskôr prerastie výstelkou cievy a vhojí sa tak do steny tej tepny.
Koľko takýchto stentov môžete zaviesť do srdcových tepien pacienta? Pretože nemusí byť upchatá iba jedna, pri ischemickej chorobe srdca je problém zúženia často na viacerých koronárnych tepnách.
Svetový rekord je, myslím, okolo 50 stentov. Obyčajne pacient dostane dva-tri stenty, máme pacientov s ôsmimi, desiatimi stentmi. Keď je to postihnutie difúzne, čo znamená, že tých zúžení na koronárnych tepnách je veľa, a navyše je pacient diabetik, potom je lepšie urobiť bajpas počas kardiochirurgickej operácie a obísť tak problém. Ak je zúženie lokalizované na jednej, dvoch tepnách, lepšie je zaviesť stenty. V minulosti bol autokoronárny bajpas jedinou možnosťou, ako riešiť nedokrvenie srdcového svalu.
Foto: SHUTTERSTOCK
Ľudia s akými diagnózami sú najčastejšie pacientmi intervenčných kardiológov? Okrem infarktu?
Perkutánna koronárna intervencia, čiže implantácia stentov, má najväčší význam pre pacienta s akútnym infarktom myokardu. Takýto pacient má uzavretú vencovitú tepnu srdca krvnou zrazeninou. Pocíti pálivú zvieravú bolesť za hrudnou kosťou, zaleje ho studený pot, zle sa mu dýcha. Vtedy by mal čo najrýchlejšie volať záchranku, urobia mu ekg a ak sa potvrdia zmeny svedčiace pre infarkt, patrí do kardiocentra na katetrizačnú sálu. Zistíme, ktorá z vencovitých tepien je uzavretá, a sme schopní rýchlo ju otvoriť. Často sem pacienta privezú v kritickom stave, my urobíme pol hodiny, hodinu trvajúci výkon a on už na sále pocíti úľavu a jeho prognóza je dobrá.
Druhou veľkou skupinou sú pacienti s námahovou anginou pectoris. Ide o bolesť na hrudníku pri námahe, napríklad, keď človek ide nahor po schodoch. Často ho zvieravá bolesť za hrudnou kosťou a dušnosť limitujú aj pri úplne bežných denných činnostiach. Keď naimplantujeme stenty, pacientom sa zreteľne uľaví a vyjdú aj tri poschodia bez zastavenia. V intervenčnej kardiológii sme však schopní ošetrovať aj chlopňové chyby, napríklad v súčasnej dobe je novinkou, že keď má niekto zúženie aortálnej chlopne, sme schopní vyriešiť to zo slabiny pomocou miniinvazívneho intervenčného výkonu. Robia sa výkony na dvojcípych aj trojcípych chlopniach, sme schopní uzavrieť defekt na srdcovej priehradke a podobne. Tento trend minimalistického prístupu bez otvárania hrudníka sa dnes veľmi využíva.
Koľko percent vašich pacientov v nemocnici CINRE je s infarktom?
V súčasnej dobe je viac ako polovica našich pacientov s infarktom myokardu a menšina, 30–40 %, sú pacienti s námahovou anginou pectoris. 10 % zo všetkých pacientov posielame na bajpas.
Do koľkých hodín po infarkte musia pacienti prísť na zákrok?
Rovnako ako pri mozgovej mŕtvici, aj tu ide o čas. Čím kratšiu dobu je uzatvorená tepna, tým lepšie sú vyhliadky. Ak sa to podarí spriechodniť počas prvých štyroch hodín, je to super. Možno to zovšeobecniť tak, že najväčší efekt má takáto intervencia do 12 hodín. Nemá zmysel čokoľvek robiť po 48 hodinách, tam už došlo k odumretiu časti srdcového svalu. Slováci sú „tvrďasi“, často si volajú záchranku neskoro, veď ešte vydržím. Druhý problém je dostupnosť kardiocentier, ktorá je na Slovensku zreteľne nižšia ako v Českej republike. V SR je ich sedem, z toho dve v Bratislave, po jednom v Martine, Banskej Bystrici, v Nitre, Košiciach a v Prešove. Sedem kardiocentier však my máme iba v Prahe a v celej Českej republike ich je dvadsaťtri na 10 miliónov obyvateľov. Vy máte sedem na päť miliónov ľudí. Potrebujete ešte minimálne ďalších päť.
Niektorí pacienti však majú menší infarkt, o ktorom sa často dozvedia náhodne, pri nejakom vyšetrení srdca, alebo až keď sa dopracujú ku námahovej angine pectoris, dušnosti.
Áno, tam už malá časť srdiečka, ktorá bola vyživovaná menšou koronárnou tepnou, odumrela. Ak sa neskôr nájdu ďalšie zúžené miesta na iných tepnách, vieme ich ošetriť stentmi, čím pacientovi zlepšíme kvalitu života. Odumretá časť srdcového svalu sa zachrániť nedá a srdiečko už nikdy nebude podávať taký výkon ako predtým.
Je na výkon intervenčnej kardiológie zo strany pacienta aj nejaký vekový limit?
Vzhľadom na miniinvazívny prístup, pri ktorom nie je potrebné pacienta uspať a zaviesť mimotelový obeh, sme schopní operovať hoci 90-ročného pacienta, ktorého postupujúca ateroskleróza, zanášanie ciev, výrazne limituje. Urobí sa diagnostická koronarografia, zistí sa stav jeho krvného riečiska na srdci a zúženiny je možné ošetriť. Samozrejme, takýto pacient by bol pre kardiochirurgický výkon nesmierne rizikový. Je to vysoko individuálne a závisí to aj od toho, nakoľko je takýto pacient aktívny, či ho dušnosť a bolesti v hrudi výrazne obmedzujú, či nemá diabetes a podobne.
Každý lekársky výkon, aj ten minimálne invazívny, má však svoje komplikácie…
Od chvíle, keď sa pacienta dotknete, môžu vzniknúť potenciálne komplikácie. V úplnej väčšine prípadov je v porovnaní s efektom takéhoto intervenčného zákroku riziko komplikácií minimálne. Profit pacienta je však obrovský. Riziko komplikácií pri kardiochirurgickom výkone je omnoho väčšie.
Nežiarlia na vás kardiochirurgovia?
Rozhodne s kardiochirurgmi nesúťažime. Kardiochirurgia a intervenčná kardiológia sú dve doplňujúce sa metódy. Sú mnohé diagnózy, pri ktorých je kardiochirurgia nevyhnutná a takisto sme spomínali, že nie všetci pacienti sú pre výkon intervenčnej kardiológie vhodní, napríklad ak majú priveľa zúžení na srdcových tepnách. Vtedy je lepšie premostiť to bajpasom.
Ochorenia srdca sú viac doménou mužov, hoci v poslednom období výrazne pribúdajú aj ženy. Vašimi pacientmi v centre sú častejšie muži či ženy?
Zhrnul by som to tak, že máme rovnaký počet mužov aj žien, ale pacientky sú obyčajne o sedem-osem rokov staršie. U nich sa kardiovaskulárne problémy manifestujú neskôr, až po menopauze, keď ich prestanú chrániť ženské pohlavné hormóny. Takže ak si muž zoberie manželku v rovnakom veku, je šanca, že tá ho o sedem-osem rokov prežije. S tým musíme my chlapi počítať.
Foto: archív MUDr. Hlinomaza
MUDr. Ota Hlinomaz, CSc., FESC
Atestovaný odborník z kardiológie aj vnútorného lekárstva, ktorý vyštudoval na 1. lekárskej fakulte Univerzity Karlovy v Prahe. Zaoberá sa akútnou a intervenčnou kardiológiou. Je hlavný výskumník programu AKS Mezinárodního centra klinického výzkumu FN u sv. Anny v Brne a kardiológ – konzultant v nemocnici CINRE v Bratislave. Školil sa a pracoval vo Švédsku, Nemecku aj USA. Pracuje aj ako školiteľ v oblasti invazívnej diagnostickej kardiológie a intervenčnej kardiológie.