Zhovárame sa s prof. MUDr. Milošom Jeseňákom, PhD., známym pediatrom a imunológom, ktorý je v súčasnosti vedúcim Centra pre vrodené poruchy imunity na Klinike detí a dorastu a Klinike pneumológie a ftizeológie Univerzitnej nemocnice v Martine.
Platí stále tzv. hygienická teória, že deti vyrastajúce v sterilnom hygienickom prostredí častejšie trpia alergiami a astmou?
Táto hygienická teória už bola čiastočne prehodnotená. Predpokladalo sa, že ak sa dieťa v útlom živote nestretá v dostatočnej miere s infekciami z vonkajšieho prostredia, jeho imunita sa nestáva takou promptnou a efektívnou a vedie to k nárastu alergických ochorení. Ukázalo sa však, že deti z mesta aj dediny majú rovnaký výskyt bronchiálnej astmy, dokonca tzv. farmárske deti majú nezriedka závažný priebeh astmy. Dnes už teda boli tieto názory trochu zrevidované.
Hovorilo sa, že ak má dieťa staršieho súrodenca, bude v detstve častejšie choré a jeho imunita tak bude v budúcnosti odolnejšia.
Dieťa, ktoré má staršieho súrodenca, bude bezpochyby častejšie choré. Ale nie je pravda, že čím viac bežných detských infekcií prekoná, tým má nižšie riziko alergie v neskoršom veku. Práve naopak – alergické ochorenia dýchacích ciest sa nám presúvajú do omnoho nižších vekových kategórií. Už nezriedka v klasickom predškolskom veku máme deti, ktoré trpia na klasickú alergickú nádchu s typickými príznakmi. A netreba zdôrazňovať, že alergický pacient s chronickým zápalom v dýchacích cestách má vyššie riziko infekcie, napríklad aj bežnej nádchy, chrípky a podobne.
U detí sa hovorí o tzv. atopickom pochode. Najprv ekzém, neskôr peľová alergická nádcha a napokon astma. Vieme vysvetliť, prečo nadmerná reaktivita imunitného systému sa začína v detstve práve na koži a až potom pokračuje do dýchacích ciest?
Áno, atopický pochod znamená akoby postupný presun prejavov alergie z kože a tráviaceho traktu do dýchacieho systému. Najväčšia masa nášho imunitného systému je v čreve. Takže logicky sa prvé alergické ochorenia prejavia najmä tam, kde prestupuje najviac potenciálnych alergénov, čo je tráviaci trakt a koža. Malé dieťa ešte nemá vyzretú povrchovú mikrobiálnu vrstvu na pokožke, do hry navyše vstupujú aj viaceré gény, ktoré majú vplyv na priepustnosť kožnej bariéry. Uvedomme si, že dieťa má omnoho väčší pomer telesného povrchu vzhľadom na svoju hmotnosť v porovnaní s dospelým.
Aj preto prvé veľké podnety prichádzajú stravou a priamym kontaktom s pokožkou, ktorá ešte z hľadiska imunitných funkcií nie je dostatočne zrelá. Neskôr sa črevný mikrobióm vyvíja a aj pokožka sa stáva odolnejšou, a tak potenciálne alergické prejavy ustupujú a presúvajú sa do dýchacieho systému. Potravinová alergia a ekzém sa preto nezriedka vyskytujú spoločne a ekzém s potravinovou alergiou obyčajne súvisí iba u malých detí. Ešte predradená pred alergickou nádchou môže byť priedušková astma, pretože u detí predškolského veku sa vyskytujú špecifické formy detskej astmy, ktoré bývajú prechodné. Takže ten atopický pochod môže vyzerať aj takto: potravinová alergia plus ekzém, následne astma a až potom príde alergická nádcha. Samozrejme, ak sa alergická nádcha nelieči správne, prejde v dospelosti do astmy. Aj preto treba v prípade alergických ochorení vyhľadať odbornú pomoc včas.
Veľkou otázkou je, či sa proti alergiám dá nejakým spôsobom brániť. Či okrem dojčenia, ktoré by asi malo trvať čo najdlhšie, možno u detí ešte niečo preventívne urobiť?
Prevencia alergií je veľká téma. Medzi odporúčané postupy určite platí výlučné dojčenie prvých 4–6 mesiacov a na vývoj imunity dieťaťa to má pozitívny vplyv najmä počas týchto prvých mesiacov. Po prvom roku sú už imunitné zložky materského mlieka minimálne. Takže nejaké nadmerné predlžovanie dojčenia z imunologického hľadiska nie je nevyhnutné. Potom je dôležitý objav tzv. okna tolerancie, to znamená že od ukončeného štvrtého mesiaca veku a optimálne súbežne počas dojčenia je vhodné dieťaťu začať do jedálnička zaraďovať potraviny z danej geografickej oblasti. Ak dieťa nemôže byť dojčené, existujú hypoalergénne mliečne formuly určené pre rizikové deti. To sú také, ktorých prvostupňoví príbuzní ako rodičia či súrodenci trpia alergiami. Ďalším nástrojom je prevencia pasívneho fajčenia. Rodič nesmie fajčiť v blízkosti dieťaťa, už ani nehovoriac o tom, že ak matka fajčí počas tehotenstva, riziko astmy u dieťaťa stúpa 10– až 15-násobne!
Prevenciou alergií je aj očkovanie. Viaceré vakcíny znižujú riziko ťažkých foriem ekzému i astmy v neskoršom veku. Menej overenými nástrojmi je príjem niektorých vitamínov, napríklad „déčka“, počas tehotenstva, zvýšený príjem polynenasýtených kyselín a podobne. Dôležitým nástrojom na samotnú liečbu alergií je tzv. alergénová imunoterapia. Ide o známy postup, keď v presnej, postupne sa zvyšujúcej dávke podávame minimálne tri roky konkrétny alergén – v injekciách, roztoku či tabletkách – a naučíme imunitný systém organizmu na tento alergén nereagovať. Znížime tak aj riziko rozvoja nových alergií a astmy. Táto liečba patrí do rúk alergológa.
Spomínali ste pasívne fajčenie. V súčasnosti sú veľmi módne elektronické cigarety a produkty so zahrievaným tabakom, kde nedochádza ku tradičnému horeniu ako pri cigaretách. Nemalo by teda dochádzať ani k pasívnemu fajčeniu. Aký názor na to majú imunológovia?
Na to dosiaľ neexistuje dostatok odpovedí. Elektrické systémy, tzv. vaporizéry, ani IQOS sa nepoužívajú dostatočne dlho na to, aby sme objektívne zhodnotili ich vplyv na detský organizmus. Ale vo výparoch sa vždy nachádzajú látky, ktoré tam nemajú byť, a ktoré ohrozujú nielen fajčiara, ale aj jeho okolie. Bol by som veľmi opatrný.
Dá sa povedať, či má dnešný človek horšiu imunitu ako jeho prastarí rodičia? Nárast imunitne podmienených ochorení je enormný.
Ochorenia imunitného systému sú tu odjakživa. Astma, alergické reakcie na bodnutie včelou sú zdokumentované ešte z čias starého Egypta. Alebo prípady reumatických ochorení boli opísané dávno predtým, ako ich ľudia vedeli diagnostikovať a konkrétne pomenovať. Treba však povedať, že moderná doba je naozaj sprevádzaná nárastom imunitne podmienených ochorení. S týmto nárastom bude určite súvisieť zlepšenie diagnostiky a lepší záchyt pacientov, ale takisto znečistenie ovzdušia, naša strava, stres, celkovo hektický štýl života. Hoci mnohé alergické i autoimunitné ochorenia existujú oddávna, frekvencia ich výskytu určite nebola taká, ako je teraz. Veď len v prípade alergií sa hovorí o náraste z 5–10 percent na začiatku storočia až po súčasných 30–40 percent populácie. A o pár rokov to možno bude každý druhý človek.
Foto: SHUTTERSTOCK
Vy ste už spomínali to, že niektoré vakcíny nepriamo chránia pred alergickými ochoreniami a astmou. Nie je však istý problém aj v tom, že jednoducho mnohé infekty detského veku dnes neprekonávame? Nehovorím práve o pravých kiahňach, ale o ochoreniach, ako sú pneumokokové zápaly dýchacích ciest či čierny kašeľ…
Ako som už povedal, neplatí, že ak je dieťa častejšie choré, bude mať v neskoršom veku nižšie riziko alergie. To súvisí so znečistením ovzdušia, s prídavnými látkami v strave, nedostatkom pohybu na čerstvom vzduchu a v neposlednom rade s genetickou predispozíciou. Ak napríklad prekonáte čierny kašeľ, máte väčšie riziko, že dostanete astmu. Takže neplatí, že tieto infekty vás takpovediac zocelia. Navyše očkovanie je zamerané proti závažným ochoreniam s mnohými komplikáciami, nezriedka smrteľnými.
Je podľa vás človek s dobrou imunitou taký, čo nikdy neochorie, alebo má dobrú imunitu jedinec, ktorý síce ochorie, ale sa z choroby rýchlo dostane?
Hlavnou funkciou správne fungujúcej imunity je udržiavať v organizme rovnováhu. U malých detí však treba rešpektovať 6–8 bežných infekcií do roka, hovorí sa tomu fyziologická chorobnosť. Čiže dieťa môže ochorieť, ale netrvá dlho, kým sa zotaví, nenastúpia komplikácie, zaobíde sa to bez antibiotík. To isté platí pre dospelého – mať 2–4 infekty horných dýchacích ciest do roka, ktoré majú nekomplikovaný priebeh, je bežná chorobnosť. Takže aj človek s dobre fungujúcou imunitou môže ochorieť. Na druhej strane oveľa dôležitejšie ako počty infektov je ich priebeh, dĺžka trvania, závažnosť, pridružené komplikácie či potreba antibiotík na ukončenie infektu. V prípade komplikovaných priebehov môže byť aj menší počet infektov výstražný a vyžaduje pozornosť.
Na trhu je veľké množstvo rôznych doplnkov výživy i voľnopredajných liečiv. Ich výber je nekonečný najmä v oblasti zvyšovania imunity. Aké kategórie liečiv z hľadiska pôsobenia na imunitný systém existujú?
Lieky, ktoré ovplyvňujú funkciu imunitného systému, voláme imunointervenčné lieky. Tých môže byť niekoľko kategórií. Imunosupresíva sú lieky, ktoré potláčajú nadmernú reaktivitu imunitného systému napríklad v prípade zápalových reumatických ochorení. Do istej miery do tejto kategórie môžeme priradiť aj protialergické lieky, ktoré sa snažia tiež znižovať nadmernú aktivitu imunitného systému. Potom máme lieky, ktoré nahrádzajú nejakú chýbajúcu časť imunity, vtedy hovoríme o imunosubstitučných liekoch. Substituujeme, čiže nahrádzame niečo, čo v imunitnom systéme chýba. Napríklad protilátky, ktoré podávame pacientovi do žily alebo pod kožu. Samozrejme, len v prípade, ak ich má nedostatok. Ďalšia skupina sú imunomodulanciá, presnejšie hovoríme o modulácii imunitných funkcií. Ich cieľom je upravovať, korigovať imunitné funkcie, podporiť to, čo nefunguje, upraviť to, čo je nadmerne aktívne. Ich hlavná indikácia je podporiť imunitné funkcie v zmysle zníženia infekcií a chorobnosti. Imunomodulačné lieky sú prírodné a syntetické. V samoliečbe je určite vhodné najprv začať s prírodnými prípravkami.
Môžete byť konkrétnejší? Čo odporúčate užívať v tomto období?
V prvom rade doplnenie „slnečného vitamínu“ D. „Déčko“ by mali rozhodne užívať dospelí aj deti a urobiť si prestávku iba v letnom období, pretože je tu doslova pandémia nedostatku tohto vitamínu, keďže trávime omnoho viac času v uzatvorených priestoroch. Teraz, počas chrípkovej sezóny, je dobré pridať si aj „céčko“ a zinok. V dostatočnej dávke podľa vekovej kategórie a hmotnosti. Z voľnopredajných prípravkov sú jednoznačne vhodné prípravky s betaglukánmi dnes nazývanými ako biologicky aktívne polysacharidy. Získavajú sa z vyšších húb ako hliva ustricová či z kvasiniek. Pri opakovaných infekciách majú tieto prípravky slušné dôkazy v zmysle podpory imunity.
Dôležité je, aby mal prípravok dostatočnú čistotu aktívnej zložky a treba ho užívať istý čas. To je najdôležitejšie pravidlo – treba byť trpezlivý, lebo klinický efekt sa dostaví až po niekoľkých týždňoch užívania. Ďalšou overenou skupinou imunomodulačných liekov sú baktériové lyzáty, prípravky na báze baktérií, ktoré sú chemicky a fyzikálne rozbité. Obsahujú bakteriálne štruktúry, na ktoré imunitný systém v čreve reaguje, rozpoznáva ich a aktivuje sa. U nás sú lyzáty viazané obvykle na lekársky predpis. Samostatnú skupinu tvoria fytofarmaká, lieky rastlinného pôvodu. Tu treba povedať, že majú najmä akútne liečebné účinky, čiže v období, keď je človek chorý.
Zameriavate sa na raritné ochorenia, ktorým sa hovorí periodické horúčky. Čo je to za syndróm?
Naše centrum v Martine sa okrem závažných alergií, ktoré liečime biologickou liečbou, zameriava na vrodené poruchy imunity. Je to asi 400 syndrómov a chorôb rozdelených do deviatich kategórií. Jednou z nich sú autozápalové ochorenia, ktorým sa hovorí aj syndrómy periodických horúčok. Vrodená zložka imunity sa odrazu sama aktivuje a z ničoho nič, na základe chyby v géne, ktorý reguluje zápal, dostanete horúčku, namerajú vám vysoké zápalové markery, budete cítiť obrovskú únavu a to potrvá 3–5 dní. Je dôležité hovoriť a vedieť o tomto ochorení, pretože tak sa dieťa môže vyhnúť veľkému počtu antibiotických kúr. Ale existuje napríklad aj tzv. familiárna stredomorská horúčka, keď raz za istý čas „vyletia“ teploty sprevádzané skutočne závažnými bolesťami brucham, prípadne bolesťami kĺbov. O tri dni to ustúpi a pacient sa má dobre. Tieto genetické ochorenia sú u nás raritné, ale v starostlivosti máme už takmer 80 pacientov. Sme najväčšie centrum tohto typu pre deti aj dospelých.
Hovoríme o raritných diagnózach, ale pripomenulo mi to tému bežnej horúčky, ktorá sprevádza respiračné ochorenia. Aj tu sa vedú polemiky, od akej výšky horúčku, resp. zvýšenú teplotu, znižovať.
Sú deti, ktoré cítia veľký diskomfort a bolesti už pri 37,5 stupňa Celzia. A iné sú pri telesnej teplote 38,5 stupňa Celzia v „úplnej pohode“. Podľa toho by som sa riadil. Nedávajme lieky na znižovanie teploty dieťaťu, ktoré nemá závažné problémy a, naopak, nenechajme trápiť sa bez liekov dieťa, ktoré je ubolené a predráždené. Samozrejme, nehovorím o deťoch, ktoré majú epilepsiu a febrilné kŕče, tým treba lieky na znižovanie teploty podať včas. Určite bezpečný je paracetamol, a ak je v rámci infekcie silnejší zápal, napríklad v oblasti hrdla, výborný protizápalový efekt má ibuprofén.
Prof. MUDr. Miloš Jeseňák, PhD.
Vyštudoval na Jesseniovej lekárskej fakulte UK v Martine a doktorát absolvoval v Ríme na Univerzite La Sapienza. Pracuje ako vedúci Centra pre vrodené poruchy imunity na Klinike detí a dorastu a Klinike pneumológie a ftizeológie UK JLF a UNM v Martine, ako ordinár v odbore klinická imunológia a alergológia, vedúci Centra pre očkovanie rizikových detí a dorastu a takisto vedúci Centra pre periodické horúčky na tejto klinike.