Je dobré, keď rastú chlpy v ústach. Holiť ich netreba

So svojím tímom robíte rekonštrukcie tváre unikátnym spôsobom. Tu treba zdôrazniť, že nejde o nijaké estetické zákroky plastickej chirurgie. Aké sú najčastejšie príčiny toho, že ľudia potrebujú zrekonštruovať tvár?

Najčastejšie sú to nádory v ústnej dutine a v tvárovej oblasti. Väčšina z nich je zhubných. U nás v Ružinove na klinike máme ročne 150–180 nových pacientov s nádormi v ústach, v oblasti tváre a krku. Menej často sú to úrazy či stavy po ťažkých autohaváriách. Celkovo sa venujeme najmä chirurgickej liečbe nádorov hlavy a krku, ale typ operácie, o ktorom sa zhovárame, sa týka najmä karcinómu, čiže zhubného nádoru, ktorý sa vyskytuje v ústnej dutine. Niekedy zasahuje iba spodinu dutiny ústnej, niekedy časť jazyka, alebo už zasahuje aj kosť, konkrétne sánku alebo hornú čeľusť. A z tej musíme rôzne veľkú časť odstrániť.

Čo v prípade, ak nádor nezasahuje kosť?

To sú potom tzv. mäkko-tkanivové rekonštrukcie. Vtedy berieme potrebný kožný lalok na cievnej stopke z ruky alebo z nohy. Takže sa stáva, že pacient má spodnú peru alebo jazyk vymodelovanú z kože na ruke. Cievna stopka slúži na výživu tohto laloku. Prišijeme ju na cievy krku. Takýchto rekonštrukčných zákrokov sme už urobili vyše šesťdesiat.

Keď nádor zasahuje kosť, musíte doslova vyseknúť časť sánky. Na operačnej sále, keď sme nakrúcali video, ste ma privítali s pomerne veľkým kusom odstránenej sánky v ruke. Ako dokážete takémuto pacientovi vrátiť jeho tvár?

Hovorí sa tomu mikrovaskulárna rekonštrukčná operácia s pomocou fibulárneho laloka. Pár vetami povedané: chýbajúcu sánku nahradíme ihlicou z nohy, tzv. fibulou. Ide o kosť pod kolenom, ktorá má stabilizačnú funkciu, takže pacientovi tam pri chôdzi nechýba. Kosť odpreparujeme s kusom kože na cievnej stopke, ktorá celý tento lalok bude po našití na cievy krku vyživovať, inak by odumrel. Má to veľmi slušný estetický výsledok. Týchto rekonštrukcií sánok sme už urobili do dvadsať. Robíme to vyše dvoch rokov, ale poldruha roka s pomocou tzv. vizuálneho plánovania.

Čo konkrétne v tomto prípade znamená pojem vizuálne plánovanie?

Pôvodne sme tieto rekonštrukčné operácie vykonávali bez plánovania. Až v rámci operačného zákroku sme po odstránení nádoru zistili, akú veľkú časť kosti z nohy vlastne budeme potrebovať pri rekonštrukcii sánky. Bez plánovania trvala takáto operácia 10–12 hodín. Plánovací TruMatch systém znamená, že ešte pred operačným výkonom pošleme do Belgicka CT vyšetrenie pacientovej tváre aj dolných končatín. Medicínsky inžinier podľa snímok vykoná analýzu, koľko zo sánky potrebujeme spoločne s mäkkým tkanivom odstrániť a či ihlicu budeme odoberať z pravej alebo ľavej nohy. Takisto určí, ktorá časť ihlice je pri rekonštrukcii najvhodnejšia. Niekedy potrebujeme použiť len jednu časť kosti, niekedy dokonca tri rôzne segmenty. Po takomto naplánovaní sa vo Švajčiarsku vyrobí rezná šablóna, dokonca pošlú aj špeciálnu dlahu ako nosič kosti. S pomocou reznej šablóny vieme presne odstrániť nádor v dutine ústnej aj s jeho okolím a takisto odrezať potrebnú časť alebo časti ihlice. Dokonca vďaka 3D plánovaniu vopred vieme, aký bude výsledný efekt a ako dosiahnuť čo najlepšiu symetriu tváre.

Foto: archív Ladislava Czakóa

časť sánky Chirurgický plán: Zelená a žltá časť sánky bola nahradená kosťou z nohy.

To znie futuristicky. Koľko trvá takýto zákrok s plánovaním?

Plánovanie znižuje náš operačný čas na cca 6–8 hodín. Dá sa povedať, že operácia má päť základných častí: odstránenie samotného nádoru až do zdravých okrajov, čo kontrolujeme prostredníctvom tzv. peroperačnej histológie. To znamená, že ešte počas operácie nám patológ z laboratória dá vedieť, či už sme v zdravom, alebo ešte v zhubnom tkanive. Potom sa urobí odstránenie lymfatických uzlín a tkanív z oblastí krku, pretože tu často vznikajú metastázy a tie je z pohľadu prognózy pre pacienta potrebné tiež odstrániť. Následne odstraňujeme a pripravíme si tzv. ihlicový lalok na cievnej stopke z nohy pacienta. Cievna stopka obsahuje jednu prívodnú a dve odvodové cievy – jednu tepnu a dve žily. A v závere našívame tento lalok s cievami na veľké cievy krku, aby mal výživu a tkanivá na tvári nám prežili.

Takýto zákrok je nezvládnuteľný pre jediného chirurga. Videla som, že v istej fáze zákroku dvaja operujete v oblasti tváre a dvaja v oblasti nohy. Máte šancu si aj oddýchnuť, resp. prestriedať sa?

V zahraničí tieto operácie vykonáva aj dvanásťčlenný tím. My to robíme v tíme, ktorý pozostáva z piatich chirurgov. Dvaja z nich, doktor Branislav Gális a doktor Kristián Šimko, sú vlastne moji študenti. Naučil som ich isté postupy a chirurgické techniky, ktoré som si priniesol zo zahraničia, a už im často iba asistujem. Okrem toho sa snažíme do operačného tímu zlákať aj študentov posledného ročníka medicíny a aktívne ich zapájať, aby boli motivovaní tu v budúcnosti ostať a operovať. Snažíme sa rozložiť si prácu ergonomicky, jednotlivé fázy operácie si vždy rozdelíme. Začíname na tvári, chvíľu súbežne operujeme dvaja na tvári a dvaja na nohe, končíme na tvári. Rekonštrukčné operácie robíme prakticky každý pondelok, keď je toho veľa, aj vo štvrtok, a tento výkon blokuje jednu operačnú sálu na celý deň. Okrem toho pacient musí stráviť niekoľko dní na jednotke intenzívnej starostlivosti. Riaditeľstvo a vedenie nemocnice v Ružinove nám vytvorilo výborné podmienky na prácu. Toto potvrdím kedykoľvek. V zahraničí je to síce bežné, ale u nás, bohužiaľ, nie.

Kde ste sa tieto zákroky učili robiť?

Po skončení lekárskej fakulty v Bratislave som študoval aj vo Švédsku, učil som sa v Amerike, Číne, v Nemecku. Najviac pacientov je však v Číne, pretože je tam málo špecializovaných kliník a ľudí je veľmi veľa, takže to tam ide ako na bežiacom páse. Kým my ročne na našej klinike urobíme približne päťdesiat zákrokov, v Nemecku na podobnej klinike je to ročne šesťsto, v Číne až tisíc. Dopyt je obrovský a postavenie pacienta a lekára iné – tam si pacient nemôže chirurga vyberať. V Číne som sa naučil najviac, naposledy som sa odtiaľ vrátil asi mesiac pred vypuknutím nákazy koronavírusom. Prednášal som na túto tému aj v Šanghaji, v Honkongu. Sám som aj pedagógom a prednášam na lekárskej fakulte a školíme aj skončených zubných lekárov.

Foto: archív Ladislava Czakóa

jazyk, operácia Jazyk pacienta po rekonštrukcii s pomocou kožného laloka z ruky.

Prečo musia byť tie operačné zásahy často také radikálne? Chodia pacienti s nádormi v ústach neskoro?

Viac ako 70 % pacientov s nádormi ústnej dutiny prichádza v neskorom štádiu, v treťom, štvrtom štádiu, čo je už pokročilé štádium nádorového ochorenia. Nádor im zasahuje viaceré anatomické oblasti, obyčajne už majú metastázy v oblasti krku. Ak má pacient jednu metastázu, jeho prežívanie je výrazne limitované, až o 50 %. My lymfatické uzliny a tkanivá v oblasti krku síce vyoperujeme, ale pacient musí aj dodatočne absolvovať chemo- a rádioterapiu pre prítomnosť zvyškových mikrometastáz. Veľmi veľa pacientov však váha, myslia si, že chirurgický zákrok ich uzdravil, sú takpovediac "za vodou“ a zabezpečovaciu onkologickú liečbu, ktorej cieľom je zničiť potenciálne mikrometastázy a zvyškové nádorové bunky v tele, a ktorá so sebou logicky prináša aj nepríjemné vedľajšie účinky, odmietnu.

Čo spôsobuje najčastejšie nádory v oblasti úst?

V prvom rade fajčenie a neúmerné pitie tvrdého – koncentrovaného alkoholu. Istú úlohu iste zohrávajú aj stravovacie návyky, genetika, nesprávna ústna hygiena a dlhodobé lokálne dráždenie v ústnej dutine. Svoju úlohu môžu navyše zohrať aj určité druhy onkovírusov. Vznik a rozvoj takejto rakoviny je obyčajne multifaktoriálny, zohráva tam úlohu viacero činiteľov.

Aké je vekové rozmedzie pacientov? Je to diagnóza skôr starších ľudí?

V prípade mužov možno hovoriť o vekovej kategórii 60 plus, v prípade žien 50 plus. Ale vek sa veľmi tlačí nadol. Nedávno sme operovali muža narodeného v roku 1971 s veľmi pokročilým nádorom. Fajčiar a musím povedať na rovinu – alkoholik. Ale mávame aj pacientov, možno 25 %, ktorí majú dobrú ústnu hygienu, nefajčia, neholdujú alkoholu. Preto ich nemožno všetkých hádzať do jedného vreca a krivdiť im, tento druh onkoochorenia je u niekoho možno pravdepodobnejší, ale rakovina si často nevyberá.

Neznechucuje vás to, keď za vami príde evidentne "zhumpľovaný“ človek s alkoholickou tvárou smrdiaci od cigariet a váš tím ho celé hodiny s nasadením operuje? Päť dní sú len na "áre“, kŕmia ich cez sondu do žalúdka… Vážia si to títo ľudia, majú tendenciu sa potom zmeniť?

Úprimne? Polovica pacientov si tú prácu necení a ich závislosť od drog víťazí. Ale sú tu aj ich rodinní príslušníci, ktorí sa naozaj snažia, robia, čo môžu. Na kontroly často prichádzajú s manželkami, pýtam sa pacienta: Fajčíte? Pijete? Pán doktor, ja? Nieeeee! A manželka mi spoza jeho chrbta signalizuje, že áno, áno! Keď máme v utorok onkoambulanciu, z piatich pacientov sú niekedy dvaja už ráno "pod parou“. Občas je to ťažké, ale pacienti a ich príbuzní sú aj veľmi vďační. Stretol som sa s tým, že mi manželka jedného chcela pomaly ruku pobozkať. Mnohí píšu e-maily, pozdravy na sviatky.

A sú pacienti vôbec motivovaní ísť na tú operáciu? Alebo si povedia: pofajčím, popijem a ešte si chvíľu požijem?

Motivovaní sú. Pretože ten nádor – to sú aj bolesti a krvácanie z ústnej dutiny, rôzne funkčné poruchy, nemožnosť prijímať potravu. Len po zákroku majú pacienti často pocit, že sa tým problém vyriešil a všetko bude ako predtým. Vždy som sa čudoval, prečo viacerí pacienti, ktorých sme prepúšťali po hospitalizácii domov, chcú ísť vlakom a nie sanitkou. Napriek tomu, že mali barly, keďže sme im čerstvo vyoperovali aj ihlicu z nohy. Raz sme jedného prepustili po dvoch týždňoch od zákroku a ja som napoludnie išiel na kongres do Košíc vlakom. Prídem na stanicu a koho nevidím? Môj pacient pri staničnom bufete, opiera sa o barlu, v jednej ruke cigareta, v druhej poldecák. Smutné, však?

Ako ste sa dostali k tejto špecifickej, tzv. maxilofaciálnej chirurgii?

Obaja moji rodičia sú zubní lekári. Vyrástol som v Tešedíkove pri Šali, otca mám Maďara, mamu Slovenku z Bernolákova. Keď som skončil medicínu v Bratislave, profesor Ivan Satko ma oslovil, či nechcem byť doktorandom na stomatochirurgii a vybral som si komplexnú liečbu nádorov hlavy a krku. Som mu za to vďačný. Smejem sa, že kým som sa naučil operovať nádory v ústach a na krku, zostarol som. Trinásť rokov učím. A od novembra 2019 som dočasne vymenovaným prednostom kliniky a dúfam, že tvrdou a precíznou prácou obhájim svoju pozíciu. Manželke a rodine vďačím za veľa, pretože aj vďaka zázemiu, ktoré vytvára mne a našim trom deťom, môžem ja robiť túto prácu. Mimochodom, keď som nastúpil do nemocnice v Ružinove, mala ako účtovníčka o dvesto eur vyšší plat ako ja.

Ukazovali ste mi fotografie, kde má pacient z kožného laloka na ruke či nohe urobenú spodnú pery, časť jazyka, líce. Jednému v ústach rástli chlpy. Trochu nepríjemné, nie?

Jemu sme našívali kožný lalok aj s ihlicou z nohy. Tie chlpy by na koži na nohe možno nerástli tak rýchlo, lenže tu je lalok pripojený na silnejšie cievy krku, takže je dobre prekrvený. My sa tomu tešíme, rast chlpov je signálom, že lalok žije a cievy majú dobrý prietok! Chlpy vypadnú, to nie je problém. Vnútrajšok úst si určite holiť nemusí!

Foto: archív Ladislava Czakóa

Chirurgický tím: Ladislav Czakó, Miloš Jurík, Branislav Gális, Kristián Šimko. Chirurgický tím: Ladislav Czakó, Miloš Jurík, Branislav Gális, Kristián Šimko.