Ako ste sa dostali k špecifickému odboru detskej kardiológie a prenatálnej diagnostiky?
To je dlhý príbeh! Vyštudoval som deväťročku a moji najlepší kamaráti sa plánovali stať automechanikmi. Samozrejme, že aj ja som chcel opravovať autá! Doma mi však povedali, že pôjdem na gymnázium, kam som šiel študovať s veľkým žiaľom. Rýchlo som však zistil, že aj tam sú fajn chalani a najmä – bolo tam silné zastúpenie športovcov.
Áno, vy ste športovo založený človek a podľa fotografií vášnivý cyklista, však?
14-krát som urobil cyklomaratón Bratislava – Jasná Chopok!
A z gymnázia ste nechceli ísť na fakultu telovýchovy a športu?
Všetci moji najlepší kamaráti tam po maturite smerovali. Tak som si tam prihlášku napísal aj ja. Lenže môj otec, ktorý bol lekárom, mimochodom, riaditeľom niekdajšej známej "Bezručky“ v Bratislave, moju prihlášku roztrhal. Chcel, aby som išiel na medicínu. Bol som nešťastný, že mám drať nohavice na lekárskej fakulte. Urobil som úspešne pohovory… a to som ani veľmi nechcel. Vyštudoval som teda medicínu a aj tam som si našiel dobrú partiu. S odstupom času na to rodičovské rozhodnutie stať sa lekárom hľadím s vďačnosťou. Deti sú často impulzívne, ovplyvnené kamarátmi, partiou a rozvážni rodičia by im mali naznačiť smer.
Dnes pracujete s niečím omnoho zložitejším, ako je motor auta. Je to najvytrvalejší ľudský motor, srdce, navyše srdce dieťaťa, ktoré sa ešte ani nenarodilo. V časoch vašich štúdií a prvých rokov praxe niečo také ako prenatálna kardiológia ani neexistovalo.
Hlásil som sa na všeobecnú medicínu a pôvodne som uvažoval o chirurgii či gynekológii. Ale v nultom ročníku v Znojme v konzervárni na uhorky, kde sme si privyrábali, bola veľmi príjemná budúca kolegyňa, ktorá bola na pediatrii. Takže som vyštudoval pediatriu. Po troch rokoch od atestácie v pediatrii som si urobil atestáciu aj z kardiológie. Niekedy v tom období, v začiatkoch 80. rokov, prišli ku nám prvé ultrazvuky. Ja som technický typ, takže hneď som sa v rámci kardiológie ocitol na oddelení funkčného vyšetrenia, kde sme pracovali na dnešné pomery s veľmi jednoduchými ultrazvukmi. Na tú dobu to však bolo niečo úžasné. Robili sme diagnostiku, pod ultrazvukom sa dokonca vykonávali úspešné zákroky na srdci. Nuž, a mal som dobrého kamaráta gynekológa, ktorý rád cestoval. Na ceste v Thajsku sa naňho nalepila jedna opička, stále za ním chodila, tak sa rozhodol, že si ju zoberie domov.
Opička? Zvieratko?
Áno, opička, neviem, o aký druh išlo. Rozhodol sa, že si ju zoberie domov. Bolo to, samozrejme, zakázané, ale on jej podal nejaké anestetiká a priviazal si ju o telo pod sveter. Tak ju v lietadle prepašoval na Slovensko.
To nemyslíte vážne?! Som strašne zvedavá, ako to súvisí s prenatálnou kardiológiou.
To ešte nie je všetko. Raz večer mi volá: Počúvaj, ja som tú opicu počúval fonendoskopom a ona má na srdci šelest. Vyšetri mi ju! Ja mu vravím, či sa zbláznil, nech ide za veterinárom. Ale on trval na svojom, vraj príde po pracovnej dobe. Zviera nakrátko uspal, položili sme ho na lôžko vedľa ultrazvuku, priložím sonografickú sondu, pozerám na obrazovku a… zabudol som, že mi tam leží malá opica! Samozrejme, sme cicavce, vieme z anatómie, ako veľmi sa podobajú naše srdcia. Ale to, čo som videl, bolo ako ľudské srdce! Niekde tam je ten zlom, keď ma ultrazvuk srdca a prenatálna kardiológia neuveriteľne uchvátili.
Dovtedy sa srdce nenarodených detí vyšetrovalo len veľmi jednoducho – či ide pravidelne, alebo má nejakú arytmiu. Vlastne sa počúval iba jeho tlkot. Vy ste v rámci Slovenska založili odbor prenatálnej kardiológie.
Začalo sa to tým, že mi lekári posielali tehotné, u ktorých bolo podozrenie, že by ich plod mohol mať nejakú srdcovú chybu. Kedysi mi môj dedo povedal: Je jedno, čo budeš robiť, hoci aj pľuj do diaľky, ale, prosím ťa, potom pľuj práve ty čo najďalej! Začal som v období, keď som zachytil začiatok celej tejto vlny. Práve sa celosvetovo veľmi začala rozvíjať fetálna kardiológia. Začínal som sám, postupne som vybudoval nejakú školu, písal články, pomáhal nastaviť pravidlá. Robil som rok vo Všeobecnej nemocnici vo Viedni so zameraním na prenatálne srdiečka, ale veľký kopanec vpred mi dala spolupráca pod vedením odborníkov z amerického Bostonu. Tam boli tí najlepší z hľadiska kardiologickej operatívy či prenatálnej diagnostiky. Krátko po revolúcii v osemdesiatom deviatom vznikla nadácia "Heart to heart“, keď americkí Slováci urobili zbierku a z týchto peňazí sa platili cesty špičkových amerických odborníkov k nám a cesty našich lekárov z kardiocentra do Bostonu. To boli v skratke moje začiatky.
Foto: Archív Michala Holáňa
Dokážete odhadnúť, koľko nenarodených detských srdiečok ste už videli, kontrolovali?
Za posledných šesť rokov ležalo na lôžku v tejto ambulancii okolo 15-tisíc tehotných žien.
Stretli sme sa v dobrej nálade, budúcim rodičom ste pred chvíľou oznámili skvelú správu. Vyvrátili ste podozrenie, že ich nenarodené dieťa bude mať choré srdce. To sú tie pekné stránky medicíny.
To, čo sa stalo dnes, to sú úžasné, pozitívne prípady. Urobia krásny deň vám aj vášmu tímu. Ale sú, samozrejme, aj smutné prípady, pretože sem často prichádzajú budúce mamy s vážnym podozrením na to, že ich dieťa má choré srdce. A čakajú na potvrdenie tohto ortieľa.
Pracujete s tehotnými ženami, ktoré sú veľmi citlivé, úzkostlivé. Chce to veľkú dávku empatie. Našli ste spôsob, ako im oznamovať tie menej priaznivé správy?
Človek musí byť veľký diplomat, vedieť sa vžiť do ich situácie. Samozrejme, nemôžete plakať spoločne s nimi, to by sa nedalo pracovať. Musíte im priznať, čo ste našli, oznámiť im pravdu. Ale nech je už ortieľ akýkoľvek, rozhovor sa musí končiť pozitívne. Aj keď ide o ťažkú vývojovú chybu srdca, je to zlé a dieťa, povedzme, nemá po narodení šancu prežiť, vždy sa dá zdôrazniť, že tá anomália nie je viazaná na genetiku a ďalších päť budúcich detí môže byť úplne zdravých. Aby tí budúci rodičia neodchádzali úplne ubití. Treba im dať nádej do budúcnosti. To je základ, ako by sa mali lekári s pacientom zhovárať.
Stále platí, že žena má právo požiadať o prerušenie tehotenstva, ak má dieťa závažnú vývojovú chybu, do 24. týždňa tehotnosti?
Áno, stále to platí.
To sú však zriedkavé prípady, mnohé sú také, že naopak, včasná diagnostika srdcovej chyby ešte pred narodením môže dieťaťu veľmi pomôcť. Možno ho už v maternici liečiť?
Sú niektoré arytmie, ktoré sa dajú liečiť už v tele matky. Matka dostáva lieky, ktoré prechádzajú do tela plodu cez placentu a dokážu ovplyviť rytmus jeho srdca. Ak je pomalý, snažíme sa ho zrýchliť, pretože nie je dobré, ak srdiečko plodu ide pomalšie ako 60 úderov za minútu. Vtedy už trpí celý organizmus. Ak ide srdce viac ako 200 úderov za minútu, čo je tachykardia, zas nám to nenarodené dieťa zlyháva. Takže ho liečime ešte v maternici, samozrejme, matka musí byť hospitalizovaná a pod lekárskym dohľadom, pretože musí dostávať vyššie dávky liekov, ako nenarodené dieťa reálne potrebuje. Cez placentu totiž neprejde 100 % dávka lieku. Musí byť pod kontrolou, keď internista zvažuje, či to jej srdce zvládne. Prenatálna medicína je vždy súhra viacerých odborov.
Kvalitná diagnostika pred narodením však môže novorodencovi doslova zachrániť život. Na webstránke nadaciastastnesrdcia.sk som čítala o dvoch prípadoch novonarodených detí, pričom jeden sa skončil tragicky a druhý nie.
Pri Igorkovi išlo o transpozíciu veľkých ciev. Táto chyba bola odhalená v 22. týždni tehotenstva a plánovane sa narodil v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave, kde bol okamžite prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti do detského kardiocentra. Chirurgický tím bol naňho pripravený a operovali ho hneď, ako to bolo možné. Dnes má 5 rokov. Natálka mala zúženie aortálnej chlopne, o ktorej sa nevedelo. Keď prišla na svet v nemocnici na severe Slovenska, po narodení šedla, ťažko dýchala, nevládala piť materské mlieko. Vyšetrenia naznačovali možnú chybu srdiečka a museli ju sanitkou prevážať z Oravy do detského kardiocentra v Bratislave. Pre nepriazeň počasia nebolo možné využiť vrtuľník. Do kardiocentra ju už doviezli v kritickom stave, zlyhávala ľavá komora a postupne viaceré orgány. Dievčatko to neprežilo. Takže je často veľmi dôležité urobiť dobrú diagnostiku ešte pred narodením, lebo od toho sa odvíja sled ďalších udalostí.
Foto: SHUTTERSTOCK
Transpozícia veľkých ciev je asi jedna z najťažších vývojových anomálií na srdci, však?
Jednoducho povedané, pri tejto chybe je prehodená pľúcnica a srdcovnica. Kto pozná anatómiu srdca, vie, že z ľavej komory odstupuje aorta (srdcovnica), z pravej pľúcnica, ktorá vedie neokysličenú krv do pľúc. Ak sú tieto dve cievy otočené, neokysličená krv, ktorá by mala putovať do pľúc, prúdi znovu do tela. A krv, ktorá obsahuje kyslík, ide zbytočne do pľúc namiesto toho, aby vyživovala iné orgány a tkanivá. Tieto deti v minulosti zomierali. Operačný pokrok je však úžasný a dnes ich je možné zoperovať tak, že ich vývoj a celý ďalší život je porovnateľný so zdravými deťmi. Dôležité je však zistiť tento stav včas, lebo ak je v pôrodnici "modré dieťa“ niekde ďaleko od špecializovanej odbornej starostlivosti, kým sa príde na to, čo mu vlastne je a dostane sa do kardiocentra, môže byť neskoro.
A robia sa už nejaké operácie tohto druhu aj pred narodením? Čítala som o zákrokoch v prípade rázštepov chrbtice, ťažko povedať, do akej miery z toho dieťa profitovalo po narodení v budúcom živote… Čo srdcia u plodov?
Na srdci plodu sa skúšajú robiť niektoré zákroky len v prípade veľmi ťažkých vrodených chýb, kde, jednoducho povedané, tomu dieťaťu po narodení niet čo ponúknuť. Takže je to hop alebo trop. Napríklad v prípade hypoplastického ľavokomorového syndrómu, keď je ľavá srdcová komora strašne malá. Po narodení je úmrtnosť veľmi vysoká, benefit z neskoršej operácie malý. Takže celosvetovo sa skúšajú robiť v tomto prípade nejaké zákroky ešte na nenarodených deťoch. Pri ľahších srdcových chybách do toho nikto z chirurgov pred narodením dieťaťa nepôjde, pretože riskujete život matky aj dieťaťa. Operácie sa robia až u novorodencov. U nás sa však robia prenatálne isté jednoduchšie zákroky, napríklad keď sa plodu z nejakého dôvodu nevyprázdňuje močový mechúr, ten rastie, začína tlačiť na bránicu a plod začne zlyhávať. Vtedy sa pod ultrazvukovou kontrolou urobí punkcia ihlou, mechúr plodu sa podarí vyprázdniť a väčšinou sa už do pôrodu nezvykne opätovne preplniť. To je pre nenarodené dieťa jednoznačný benefit.
Morfologický ultrazvuk plodu robievate medzi 18. a 24. týždňom tehotenstva. Je lepšie prísť skôr či neskôr?
Áno, dá sa urobiť od 18. týždňa, len srdiečko je v tomto gestačnom týždni ešte malé. Ak je na ňom patológia a potrebujem ju presne popísať, potrebujem srdiečko niekedy vidieť aj neskôr, napríklad v 22. týždni. Vyšetrujeme srdcia plodov aj v 13. týždni tehotenstva, čiže v prvom trimestri, je to však len hrubá diagnostika. Veď si uvedomme, že také srdiečko má od hrotu po bázu asi 7 milimetrov. A na takomto malom "hrášku“ máte povedať, či chlopne dobre fungujú, či tam nie je defekt. V 18. týždni sa to už dá určiť presnejšie, ale často sa ešte nevieme presne vyjadriť. Stačí, ak je dieťa nesprávne otočené, alebo je budúca mama plnšia, už môže byť problém s vizualizáciou. Každý týždeň navyše teda pomôže, hoci v prípade ťažkej vývojovej chyby treba myslieť aj na to, že ukončenie tehotnosti sa dá zo zákona urobiť len do spomínaného 24. týždňa. Navyše, ultrazvuk v takomto prípade nikdy nestačí, pri vážnom rozhodovaní treba aj iné vyšetrenia, napríklad genetické a takisto "druhý názor“. Vyjadriť sa musí aj iný lekársky kolega, ktorému dôverujem. To všetko trvá istý čas.
Ste niečo ako vyššie pracovisko? Alebo sa ku vám dostanú aj budúce matky, ktoré potrebujú štandardný morfologický skríning plodu, pričom sa nepredpokladá, že budúce dieťa má nejakú vývojovú chybu?
Ak prichádza pacientka s nejakou patológiou alebo podozrením na patológiu, tak ju uprednostníme. Ak sú však voľné termíny, zoberieme aj budúcu matku, ktorá sa len jednoducho chce ubezpečiť, že jej dieťa je v poriadku. Ak má kamarátku, ktorá porodila hoci dieťatko s Downovým syndrómom, chápem, že môže mať bezsenné noci. V rámci odberu anamnézy sa ich pýtam, či majú nejaké podozrenie, alebo sa vyskytlo niečo v rodine a často mi len odpovedia: Viete, susedka má choré dieťa. Aj ja sa preto obávam. A stres matky sa bezpochyby prenáša na dieťa.
Spomínali ste Downov syndróm. Dá sa Downov syndróm jednoznačne diagnostikovať na základe ultrazvuku, keď nemáme k dispozícii vzorku plodovej vody?
Na našom pracovisku určujeme 16 markerov, ktoré poukazujú na Downov syndróm. Takmer 50 % "downíkov“ má typickú srdcovú chybu. To je každé druhé dieťa. Ak takúto chybu objavím, posielam pacientku na amniocentézu. Ale sú aj markery, ktoré majú nižšiu výpovednú hodnotu – chýbajúca nosová kostička, skrátené malíčky na prstoch, tzv. sandálová noha, keď je palec v opozícii voči ostatným prstom, jazyk medzi perami. To je súbor znakov, ktoré vidíme už pred narodením. Ak zo 16 takýchto znakov sú tri či päť markerov pozitívnych a ešte aj srdcová chyba k tomu, je tam veľmi vysoké podozrenie, že dieťatko má Downov syndróm. To všetko sú však stále nepriame dôkazy. Na konci je však vždy amniocentéza, čo je priamy dôkaz z plodovej vody, ktorá obsahuje DNA plodu. Má v tomto prípade takmer 100 % výpovednú hodnotu. Táto problematika je širšia, dnes existujú aj iné moderné testy z krvi matky, ktoré dokážu vylúčiť Downov syndróm, ale nehradia ich poisťovne a ich ceny sa pohybujú od 300 eur vyššie.
Človek musí byť veľký diplomat, vedieť sa vžiť do ich situácie. Samozrejme, nemôžete plakať spoločne s nimi, to by sa nedalo pracovať. Musíte im priznať, čo ste našli, oznámiť im pravdu. Ale nech je už ortieľ akýkoľvek, rozhovor sa musí končiť pozitívne.Michal Holáň, prenatálny kardiológ
Predpokladám, že aj ako špecialista na prenatálnu kardiológiu počas skríningu kontrolujete vždy všetko. Čiže nielen srdce plodu, ale aj obličky, pečeň, ruky, nohy…
Všetko so všetkým súvisí. Ako som práve povedal, keď vidím napríklad "downovo srdce“, automaticky hľadám ďalšie znaky tohto syndrómu, ktoré dohromady dávajú ucelenejší obraz. Preto nikdy nevyšetrujeme len srdce, vždy vyšetrujeme celý plod. Máme záchytnosť rázštepov chrbtice, defektov prednej brušnej steny, deformít končatín. Na druhej strane, prídu sem aj rodičia, ktorí chcú len "divadlo“, urobiť fotografiu dieťatka, nakrútiť video. Áno, urobíme aj to, ale predtým dieťa kompletne morfologicky vyšetríme. Najprv si vždy overím, či je plod zdravý a až následne môžeme uskutočniť tie pre budúcich rodičov príjemné a populárne nahrávky.
A máte pochopenie pre takéto filmovacie "teátro“, pre 4D kino? Ochkanie, na koho sa dieťa podobá, keď viete, koľko závažných potenciálnych diagnóz hrozí a samotné zdravé tehotenstvo je vlastne veľký zázrak?
Mám. 3D a 4D ultrazvuky totiž zvyšujú šancu, že odhalíme nejaký potenciálny problém. Samozrejme, zatiaľ kým diagnostika sa zo strany pacientky neplatí, tieto komerčné veci sú už spoplatnené. Dokážem to chápať, veď tehotenstvo je úžasné obdobie očakávania a tešenia sa na nového člena rodiny a fotografie a videá budúceho potomka sú vítaným spríjemnením a ozvláštnením. Je to celosvetový trend, v Japonsku si už dokonca odnesiete vaše bábätko vytlačené z 3D tlačiarne domov skôr, ako sa reálne narodí.
A čo pohlavie? Chcú ho rodičia často vedieť dopredu?
Väčšinou áno. Niektorí ma však, najmä pred Vianocami či nejakým iným sviatkom, požiadajú, či im to nemôžem napísať na papier a dať do obálky. Tú si chcú otvoriť napríklad pod stromčekom. Je to milé. Urobím to pre nich, samozrejme.
Čo viacplodové tehotenstvá? S príchodom umelého oplodnenia sa začali omnoho častejšie rodiť dvojčatá či viacerčatá, dnes si však už IVF centrá dávajú pozor, aby do maternice zavádzali jedno, maximálne dve embryá.
Trojčatá som naposledy videl pred troma, možno štyrmi rokmi. Dvojvaječné dvojčatá sú ako dvaja rôzni súrodenci narodení v rovnakom čase, je to väčšia záťaž pre matku, ale z hľadiska vývojových chýb sú omnoho rizikovejšie jednovaječné dvojčatá. Ak vznikajú z jedného vajíčka, ktoré sa rozdelí, často majú spoločnú placentu, mnohé spoločné cievy, ktoré premosťujú oba krvné obehy a podobne. Niekedy sa stáva, že jedno dieťa je veľké, lebo odčerpáva krv tomu druhému, ale dobre sa nemá ani jedno. Hovorí sa tomu "twin to twin transfúzny syndróm“. Vtedy sa stáva aj to, že zomrú obe, hoci sú zdravé z hľadiska genetiky aj morfológie. Samozrejme, siamské dvojčatá logicky vznikajú výlučne pri jednovaječných dvojčatách, ale to je veľká rarita.
Predposledná otázka – na telo. Vás do medicíny dotlačil váš otec. Dotlačili ste na lekársku fakultu niektoré zo svojich detí?
Mám syna, pri ktorom som chcel, aby sa stal lekárom, ale on povedal, že nie. Ja som málo direktívny. Vyštudoval ekonómiu a pracuje v IT sektore. Dcéra vyštudovala farmakológiu. Už mám dvoch vnukov, syn má syna a dcéra má dcéru. Možno tu ešte je šanca na ďalšieho lekára v rodine.
Chirurg by vraj nemal operovať svojho blízkeho príbuzného, resp. človeka, na ktorého je emocionálne naviazaný. Kontrolovali ste svoju tehotnú nevestu a dcéru? A videli svoje budúce vnúčatá ešte pred narodením?
Samozrejme! Viete, len čo priložím žene sondu na brucho a na obrazovke vidím obraz, úplne sa odosobním. Ja som išiel dokonca ešte ďalej. Fotografie mojich vnúčat, ale aj syna, dcéry či nevesty sa nachádzajú v mojej knižke Tehotenstvo v obrazoch. Hneď prvý reálny záber na strane tridsať, 5. gestačný týždeň, tá bodka, to je napríklad malá vnučka Ninka v maternici. Bol to jej prvý ultrazvuk. Celá tá knižka je doslova moje dieťa, intenzívne som na nej pracoval dva roky a je preto veľmi osobná. Venoval som ju svojej zosnulej manželke.
Foto: Archív Michala Holáňa
MUDr. Michal Holáň: Je primárom Prenatálneho centra polikliniky Pro Sanus v Bratislave a odborný garant polikliniky Pro Sanus Centrál. Vyštudoval na LF UK v Bratislave, Atestácie: I. stupňa z pediatrie (1984) a z pediatrickej kardiológie (1988). Má má diplom lekárskej fakulty univerzity vo Viedni v odbore pediatrická kardiológia. Absolvoval študijné pobyty v Rakúsku, Nemecku, ČR, v americkom Bostone. Je zakladateľ a dlhoročný správca Nadácie Detského kardiocentra a odborný garant projektu Ako zvon, ktorého cieľom je zvýšiť percento úspešnej prenatálnej diagnostiky srdcových chorôb – www.nadaciastastnesrdcia.sk.