Aneuryzma je odistený granát v tepne

O koľko sa musí tepna v určitom mieste vyduť, aby sme hovorili o aneuryzme?

Aneuryzma je tzv. výduť, vydutie tepny o viac ako polovicu, ako je očakávaný priemer tej tepny v danom mieste. Normálny priemer najväčšej tepny v tele, aorty, je približne 2 cm. Aneuryzma brušnej aorty však môže narásť aj na 9–10 cm.

Kde sa aneuryzma vyskytuje najčastejšie?

Typicky býva na aorte. Môže sa vyskytovať na hrudnej, častejšie na brušnej aorte, ale v zásade na ktorejkoľvek tepne v organizme. Veľmi nebezpečnou lokalizáciou je napríklad mozgová tepna. V prípade mozgovej aneuryzmy neplatí, že je to len ochorenie staršej populácie, mozgová aneuryzma totiž postihuje aj mladších pacientov.

Ale vo všeobecnosti je aneuryzma skôr ochorenie starších ľudí, však?

Zovšeobecňujúco možno povedať, že je to ochorenie starších mužov. Dokonca občas starších slávnych mužov. Je to diagnóza pomerne typicky postihujúca mužské pohlavie, chlapi sú štyrikrát častejšie postihnutí ako ženy. A pravdepodobnosť jej vzniku sa zvyšuje s rastúcim vekom. Aneuryzmu mal napríklad známy český herec Radek Brzobohatý, zo svetových osobností napríklad Albert Einstein či prezident Francúzskej republiky Charles de Gaulle. Rizikovou skupinou sú predovšetkým muži nad 60 rokov, fajčiari, ľudia s vysokým krvným tlakom a ochoreniami ciev.

Riziko aneuryzmy spočíva v prasknutí a následnom vykrvácaní. V tepne prúdi okysličená krv pod tlakom, takže krvácanie je masívne…

Aneuryzma vzniká v mieste, kde je stena tepny menejcenná. Takže aj náchylnejšia na prasknutie. V prípade, že praskne v mozgu, nastáva poškodenie tkaniva v okolí krvácajúcej výdute, v tomto prípade je to mozog v uzavretej lebečnej dutine. K tomu netreba viac dodať. Pri prasknutí hrudnej aorty zomierajú približne 2 % pacientov každú hodinu, čiže v priebehu 48 hodín zomrie takmer 100 % pacientov. V súvislosti s prasknutím brušnej aneuryzmy zomrie 90 % pacientov. Nedokážeme ich zachrániť.

To znie dosť beznádejne.

Aby to nepôsobilo tak pesimisticky, dodám, že ak aneuryzmu včas nájdeme a povieme si – pozor, toto je výduť, ktorá môže prasknúť – dokážeme pacientovi urobiť relatívne jednoduchý preventívny zákrok, ktorý prasknutiu predíde.

Foto: SHUTTERSTOCK

aneuryzma Každú výduť nie je nevyhnutné riešiť okamžite.

A ako je možné aneuryzmu včas odhaliť? Prejavuje sa nejako?

Bohužiaľ, veľmi často to zistíme iba náhodou. Výduť sa obyčajne nijako neprejavuje a jej prasknutie môže byť vlastne prvým prejavom. Šťastie majú pacienti, u ktorých sa aneuryzma objaví náhodne pri inom vyšetrení, napríklad počas ultrazvuku alebo CT brucha hoci pre kamene v žlčníku… Takto najčastejšie nájdeme brušnú aneuryzmu. Takému pacientovi môžeme len povedať: Človeče, veď vy nosíte v bruchu odistený granát!

Ak je brušná aneuryzma veľká aspoň 5 cm, dokáže ju nahmatať dokonca aj praktický lekár pri bežnom fyzikálnom vyšetrení, pri pohmate brucha. Je to pulzujúce, tuhšie miesto v oblasti pupka. Ako som už spomenul, vieme s tým niečo urobiť. V oblasti mozgových tepien sa aneuryzma môže prejaviť stavmi podobnými migréne. Teraz však nechcem vydesiť 90 % populácie, ľudí, ktorí aneuryzmu nemajú a trpia bolesťami hlavy. Aneuryzmu v oblasti hrudníka zas odhalí napríklad echokardiografia.

Bolesť je vždy varovný signál. Zároveň však veľmi nešpecifický.

Je to nevysvetliteľná, zvláštna bolesť bez súvislosti s čímkoľvek. A trvalá. Ak napríklad pacient vie, že má výduť, a príde do nemocnice s tým, že ho práve táto oblasť bolí, je to vždy varovný signál. Ak začne výduť bolieť, akoby nám hovorila: Počúvajte, chce sa mi prasknúť.

Môže vôbec pacient nejako ovplyvniť fakt, či bude mať aneuryzmu, prípadne môže znížiť riziko jej prasknutia?

Niektoré faktory ako starnutie či mužské pohlavie ovplyvniť nemôže. Niečo si, samozrejme, prinášame aj v rámci genetiky v podobe menejcennosti steny našich ciev. Sú však minimálne dva veľmi silné faktory, ktoré pacient môže ovplyvniť – je to fajčenie a vysoký krvný tlak. Tieto dva faktory sú omnoho rizikovejšie v prípade rozvoja aneuryzmy ako pri infarkte a mŕtvici. Takže veľmi dôležité je nefajčiť a mať správne liečený krvný tlak.

Ak sa diagnostikuje aneuryzma ešte pred jej prasknutím, je to pre pacienta veľkým šťastím. Je potrebné ju okamžite riešiť?

Každú výduť nie je nevyhnutné riešiť okamžite. Ani naše zákroky nie sú bez istého rizika, preto tie riziká treba zvažovať. Je riziko prasknutia väčšie ako riziká spojené s operačným výkonom? Jediné objektívne kritérium, ktoré ovplyvní naše rozhodnutie, je veľkosť aneuryzmy. Napríklad pri brušnej aneuryzme (priemer výdute aorty nad 3 cm) sa rozhodujeme pre zákrok u žien s aneuryzmou s priemerom až od 5 cm, u mužov od 5,5 cm. Ženy majú výdute menej často, ale ak ich už majú, prognóza je horšia. Takže od 3 do 5,5 cm stačí pacientov iba sledovať, ak nemajú príznaky, ako je už spomínaná bolesť. Časom sa aneuryzma zväčšuje, je to prirodzený priebeh tohto ochorenia a interval medzi kontrolami sa musí skracovať.

Vy sa však u pacientov s vysokým krvným tlakom v súvislosti s tepnami obávate ešte iného stavu – disekcie. Ako sa odlišuje aneuryzma od disekcie tepny?

Disekcia je akoby natrhnutie tepny. Je to spôsobené tým, že tepna je dlhú dobu vystavená vysokému krvnému tlaku a dôjde k natrhnutiu vnútornej tepnovej výstelky. Samozrejme, krvný tlak nie je jediným faktorom, ale zohráva veľmi podstatnú úlohu. Krv začne prúdiť trhlinou do steny tej tepny a vytvára sa tam krvná zrazenina. Natlakovaná trhlina sa môže začať trhať prakticky po celej dĺžke tepny. V určitom okamihu sa trhlina pretrhne smerom von a pacient začne krvácať z roztrhnutej tepny. Predstupňom disekcie, natrhnutia, je vytvorenie krvnej zrazeniny v stene tepny, odborne intramurálny hematóm. Alebo sa tepna natrhne len čiastočne, v mieste natrhnutia sa urobí malá výduť a tomu sa hovorí penetrujúci (prenikajúci) aortálny vred.

Tak si to teraz zhrňme. Vymenovali ste rôzne druhy možného poškodenia tepny, najčastejšie aorty, ktoré môžu viesť k jej roztrhnutiu, čiže bezprostrednému ohrozeniu na živote.

Medzi najzávažnejšie stavy súvisiace s vysokým krvným tlakom teda patria – disekcia aorty, čiže jej natrhnutie, zrazenina v stene tepny, čiže intramurálny hematóm, prenikajúci aortálny vred a aneuryzma, čiže výduť.

Samozrejme, okrem vysokého krvného tlaku a fajčenia môže byť na vine aj poranenie aorty. To môže takisto viesť k natrhnutiu steny tepny. Alebo niektoré vrodené stavy, ako je vrodené zúženie aorty. Sú aj pacienti, ktorí vôbec nemusia mať vysoký krvný tlak, ale majú predispozície na to, že ich tepny sú náchylnejšie na vytvorenie výdute či na natrhnutie.

Sú to diagnózy, pri ktorých má pacient menejcenné väzivo a menšiu odolnosť steny ciev, napr. Marfanov syndróm. Mal ho napríklad známy geniálny huslista Paganini. Marfanov syndróm okrem iného vedie aj k tomu, že pacienti majú zvýšenú ohybnosť v kĺboch na rukách, a to klasicky využívajú práve huslisti. Aj niektoré zápalové ochorenia vedú k tomu, že stena aorty zoslabne a ľahšie sa poškodí.

Na začiatku sme hovorili o relatívne jednoduchom preventívnom zákroku, ktorý dokáže pacientovi zachrániť život. Je to svetielko nádeje pri tomto závažnom stave.

Okrem klasického otvoreného chirurgického zákroku, v rámci ktorého sa odstráni poškodená časť aorty a nahradí sa trubičkou zo syntetického materiálu, protézou, existuje aj niečo, čo sa nazýva miniinvazívna katétrová liečba.

Je to zavedenie endovaskulárneho stentu, kovovej výstuže tepny so sieťovou elastickou štruktúrou, ktorá stabilizuje stenu cievy. Chirurgovia ho zavádzajú pomocou katétra, tenkej rúrky, cez stehennú tepnu až do aorty do miesta, kde je výduť alebo natrhnutie. Tento endovaskulárny stent zabráni prasknutiu aneuryzmy. Na rozdiel od klasického chirurgického zákroku sa tento stent zavádza cez malý rez minimálne invazívnym spôsobom.

Samozrejme, že zotavovanie je v takomto prípade omnoho rýchlejšie, hospitalizácia je kratšia, počas takéhoto zákroku je nižšia krvná strata, pacient sa vyhne narkóze a podobne. Takáto liečba by mala byť prvou voľbou najmä v prípade pacientov, ktorí majú rôzne pridružené ochorenia, napríklad im závažný zdravotný stav nedovoľuje chirurgickú rekonštrukciu poškodenej časti tepny. A dá sa povedať, že väčšinou pomocou takéhoto zákroku zoberiete pacienta hrobárovi z lopaty.

Môžete uviesť aj nejaké príklady?

Prišla 71-ročná pani, bývalá fajčiarka, ktorá veľa rokov trpela hypertenziou. Už v roku 1994 prišla k lekárovi s bolesťou na hrudníku a zistili jej disekciu, čiže natrhnutie toho úseku aorty, ktorý nalieha na srdiečko a nadväzuje na ľavú srdcovú komoru. To je veľmi nebezpečný stav. Vtedy ju zachránili, lenže operácia toto ochorenie nezastaví, aorta je chorá a v priebehu rokov sa jej menejcenná stena rozširuje.

Druhýkrát pacientka prišla s tým, že nemôže dýchať a má bolesti na hrudníku. Normálne má v tomto mieste aorta 3 cm, u nej boli rozmery neuveriteľné, až 9 cm. Predchádzajúci operačný zákrok už situáciu komplikoval, taký pacient má v operačnom poli pooperačné zrasty, navyše rozšírená aorta nalieha na hrudnú kosť… Druhý operačný zákrok ju opäť vrátil do života, chorý úsek tepny jej chirurg nahradil umelou protézou a aortu vystužil tzv. stentgraftom.

To bola klasická chirurgia s otváraním hrudníka?

U tejto pacientky išlo o kombinovanú, tzv. hybridnú liečbu. To znamená, že časť zákroku sa urobila klasickou otvorenou chirurgiou a ďalšia časť miniinvazívne, čiže katetrizačným zákrokom.

A vôbec, je možné urobiť miniinvazívny zákrok, keď už disekcia, natrhnutá tepna, presakuje a k jej roztrhnutiu je doslova krôčik?

Áno, aj keď už dochádza k presakovaniu krvi pri disekcii či dokonca aneuryzma praskne, je možné urobiť katetrizačný zákrok, ktorý spočíva v zavedení stentgraftu. A je to často omnoho úspešnejšia terapia v porovnaní s klasickou chirurgiou. Úmrtnosť v týchto kritických stavoch je v porovnaní s otvorenou chirurgiou zhruba o 50 % nižšia.

Pri niektorých ochoreniach, najmä onkologických, sa robí, resp. mal by sa robiť, skríning. Cielené vyhľadávanie. Mal by význam skríning v prípade aneuryziem?

Ruptúra, čiže roztrhnutie brušnej aorty, je 15. najčastejšia príčina smrti, u mužov nad 65 rokov je to desiata najčastejšia príčina úmrtia. Na otázku, či by bolo efektívne vyhľadávanie v populácii, dáva odpoveď dánska štúdia. V rokoch 2008 až 2011 tam dokázali vyšetriť viac ako 50-tisíc mužov. Všetky vyšetrenia realizovalo iba šesť zdravotných sestier.

Presne vyselektovanú skupinu mužov nad 65 rokov cielene pozvali na vyšetrenie a vyhľadávali tri veci: či majú rozšírenie brušnej aorty viac ako tri centimetre, či majú postihnuté periférne tepny, čo vedú krv do dolných končatín, a či majú vysoký krvný tlak. Ak niečo z toho zistili, aktívne na to reagovali.

Pacienta s výduťou poslali na príslušné pracovisko, pri postihnutí tepien sa nasadila liečba znižujúca riziko aterosklerózy, hypertonikom sa nasadila liečba na zníženie krvného tlaku. V priebehu piatich rokov tam poklesla úmrtnosť v celej populácii o 7 %, čo je štatisticky veľmi významné číslo.

A to hovoríme o Dánoch, ktorých populácia je v tom veku ešte relatívne zdravá, nie o Slovákoch a Čechoch, ktorých organizmus je zdevastovaný dávno pred šesťdesiatkou. Presadiť však podobný skríning v súčasnosti, špeciálne v dnešnej „covidovej dobe“, je však v našich podmienkach prakticky nereálne.

Na záver si dovolím osobnejšiu otázku, pretože z vás aj v tejto dobe cítiť nadšenie pre prácu. Prečo ste sa rozhodli stať sa lekárom?

Nepochádzam z lekárskej rodiny. Keď som mal desať rokov, bol som dva mesiace v detskej ozdravovni v Krkonošiach a viac-menej z nudy som sa prihlásil do zdravotníckeho krúžku. Veľmi sa mi tam zapáčilo a pokračoval som v tejto činnosti aj na základnej škole, kde sme pravidelne víťazili v okresných kolách zdravotníckych súťaží.

Na gymnáziu som chvíľu koketoval s myšlienkou prihlásiť sa na veterinárne lekárstvo, ale nakoniec som začal študovať na lekárskej fakulte v Prahe. Tam som sa zoznámil aj s mojou budúcou ženou, tiež lekárkou. A zrejme je na mne vidieť, aká úžasná práca je medicína, pretože z našich štyroch detí už dve študujú medicínu a nemôžem vylúčiť, že sa v našich stopách vydajú aj naše dve najmladšie dcéry.

MUDr. Petr Vařejka

Štúdium na I. lekárskej fakulte Univerzity Karlovej v Prahe skončil v roku 1994.

Foto: Peter Brichta

Petr Vařejka, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, MUDr. Petr Vařejka, vedúci lekár Oddelenia intervenčnej angiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave.

Má štyri atestácie: z odboru vnútorné lekárstvo, kardiológia, angiológia a vaskulárna intervenčná rádiológia.

Pracoval na IV. a II. internej klinike VFN Praha, naposledy ako vedúci lekár na angiologickej jednotke intenzívnej starostlivosti.

Od decembra 2017 pracuje v Bratislave ako vedúci lekár oddelenia intervenčnej angiológie Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb.

Absolvoval viaceré odborné stáže v Nemecku a USA. Je členom Českej kardiologickej, angiologickej aj Slovenskej angiologickej spoločnosti. Má štyri deti.