Doplatky za lieky: Zmena od apríla zasiahne všetky lekárne

, 01.04.2021 10:00
lieky
Zástupcovia odbornej verejnosti a pacientskych organizácií by uvítali definovanie jasných a transparentných pravidiel, za akých zdravotná poisťovňa liek schváli. Autor:

Od 1. apríla 2021 si poistenci, ktorí k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšili šesť rokov veku, začnú uplatňovať limit spoluúčasti už pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

  • Týka sa to liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia.
  • Úhrada poistenca bude po novom bez prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu (§ 87a ods. 2 až 4 novely zákona z 5. februára 2021, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 363/2011).
  • Doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu uhradí poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zdravotná poisťovňa. Výšku tohto doplatku je poskytovateľ lekárenskej starostlivosti povinný uviesť v poznámke dispenzačného záznamu.
  • Nárok na limit spoluúčasti musí poistenec preukázať predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne, ak ju zdravotná poisťovňa poskytuje.

Podmienky na uplatnenie limitu spoluúčasti:

  • poistenec k prvému dňu kalendárneho štvrťroka ešte nedosiahol šesť rokov veku,
  • ide o poistenca SR, teda nie poistenca EÚ
  • produkt je čiastočne uhrádzaný na základe verejného zdravotného poistenia (spôsob úhrady = S podľa platného Zoznamu kategorizovaných liekov, resp. Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok alebo Zoznamu kategorizovaných dietetických potravín),
  • liek, zdravotnícka pomôcka alebo dietetická potravina sa nachádzajú v príslušných kategorizačných zoznamoch
  • súčasne existuje aj úhrada od zdravotnej poisťovne (CenaVykazana>0),
  • dátum výdaja je od 1. 4. 2021 vrátane.
Zdroj: Dôvera zdravotná poisťovňa

Liekom na výnimku chýbajú pravidlá

Odborníci volajú po poriadku v liekovej politike. Zástupcovia odbornej verejnosti a pacientskych organizácií by uvítali definovanie jasných a transparentných pravidiel, za akých zdravotná poisťovňa liek schváli. Slovensku však chýba aj väčšia koncepcia úhradovej politiky za moderné lieky, ale aj pacientsky konzultant, ktorý by bol hlasom pacientov v kategorizačných komisiách.

Lieky, ktoré nie sú v tzv. kategorizačnom zozname, môže lekár pacientovi predpísať len na základe predchádzajúceho schválenia výnimky zo strany zdravotnej poisťovne. Ak tá žiadosť lekára o takúto liečbu zamietne, pacient nebude mať liečbu hradenú zo zdravotnej poisťovne. „Problém je, že poisťovňa neodôvodní, prečo liečbu zamietla, a rovnako vnímame ako problém aj to, že proti takémuto rozhodnutiu nemôže pacient podať odvolanie na nejakú inštanciu, ktorá by mohla preskúmať rozhodnutie zdravotnej poisťovne,“ hovorí onkológ Branislav Bystrický.

Za problém považujú odborníci aj to, že niektorým pacientom poisťovňa inovatívny liek schváli a iným nie. „Ťažko potom inému pacientovi vysvetľujeme, prečo práve jemu poisťovňa liečbu zamietla,“ dodáva doktor Bystrický.

„Na ministerstve zdravotníctva intenzívne pracujeme na tom, aby sme na Slovensku nastavili predvídateľné pravidlá pri schvaľovaní liekov a sprehľadnili a zefektívnili formu vstupu liekov do kategorizačného zoznamu. Musíme systém nastaviť tak, aby držitelia registrácie neboli motivovaní systém obchádzať a dostávať sa na náš trh cez výnimky, ale aby mal pacient automaticky šancu dostať kvalitný liek, avšak taký, ktorý sa dostane do úhradového systému férovým spôsobom. Liekovej politike potrebujeme dať väčšiu koncepciu,“ vysvetľuje Michal Staňák, riaditeľ odboru agentúry pre HTA na MZ SR.

Závažným problémom na Slovensku je aj nedostupnosť inovatívnej liečby. Od roku 2011 schválila Európska lieková agentúra 75 inovatívnych liekov, pričom na Slovensku je dostupných len 26. Podľa doktora Bystrického existuje päť až šesť inovatívnych liekov, ktoré sú na základe dohody držiteľa registrácie a poisťovne schvaľované na výnimku vždy. Ide napríklad o liečbu v prípade rakoviny krčka maternice. V ostatných prípadoch onkologických ochorení sa šanca, že poisťovňa pacientovi inovatívnu liečbu schváli, blíži k nule. „My nepotrebujeme všetky inovatívne lieky sveta, ale chceme aspoň tie, o ktorých vieme, že majú významný benefit pre pacienta a dokážu mu predĺžiť život nie o dva týždne, ale o päť rokov,“ uvádza Bystrický.

Súčasťou zákona o rozsahu a podmienkach úhrady liekov je aj kritérium QALY, ktoré je dôležité pre zaradenie lieku do systému úhrad z verejného zdravotného poistenia. „Toto kritérium fixuje cenu lieku a zároveň vyjadruje, akú cenu je slovenský zdravotný systém schopný platiť za jeden pridaný rok života. V súčasnosti ide o 41 533 eur za jeden kvalitný rok života pacienta,“ hovorí Eva Kováčová z Ligy proti rakovine.

Podľa zástupkýň pacientskych združení Liga proti rakovine a OZ Lymfoma chýba v kategorizačných komisiách pri schvaľovaní liekov aj pacientsky hlas, ktorý by tlmočil potreby pacientov. Hovorí sa o pacientskom konzultantovi, takýto človek by ale mal byť nielen pacientom, ale mal by byť aj profesionálne zdatný, aby sa k takýmto odborným záležitostiam mohol vyjadrovať.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

Čítajte Pravdu bez reklamy

Svižnejší web a články bez rušenia. Žiadne reklamy iba za 1,50 € mesačne.

debata
Viac na túto tému: #lieková legislatíva #doplatky za lieky