MUDr. Keher hovorí o tom, ako sa riešia poranenia orgánov v brušnej dutine a prečo je nebezpečné, ak sa vyleje obsah žalúdka alebo čriev do dutiny brušnej. Úspešná operácia ešte neznamená, že pacient má vyhraté.
Odhliadnuc od streľby, s akým typom traumatického poranenia tráviacich orgánov sa ako chirurg špecializujúci sa na brušnú dutinu ešte stretávate?
Vo všeobecnosti možno povedať, že poranenia orgánov tráviacej rúry sú buď tupé alebo penetrujúce (penetrácia znamená preniknutie, vniknutie – pozn. aut.). Príčinou tých tupých poranení je najčastejšie pád a dopravné nehody. Pri tupých poraneniach sa obyčajne nepoškodí celistvosť brušnej steny. Ale penetrujúce poranenia, tie prenikajú cez brušnú stenu, čiže dovnútra brucha, a vo väčšom či menšom rozsahu poškodia orgány brušnej dutiny. Tam sú najčastejšou príčinou bodné a strelné poranenia.
Od čoho závisí prognóza pacienta? To, či prežije?
Logicky v prvom rade od času ktorý uplynul od poranenia po stanovenie diagnózy a poskytnutú lekársku pomoc. Ale aj od toho, ktorá časť tráviacej rúry bola poranená a či sú tam ešte nejaké pridružené zranenia. Čím nižšia časť tráviacej rúry je poranená, tým je riziko komplikácií vyššie. Či ide o izolované poranenie jednej časti, alebo o mnohopočetné poranenia. A pridružiť sa môže aj masívne krvácanie. Strelné poranenia sú rozsiahlejšie, je to spôsobené kinetickou energiou strely a aj tým, že strela sa počas prieniku tkanivami deformuje a môže sa aj roztrieštiť, takže rozsah poranenia je následne rozsiahly.
Tvrdíte, že čím nižšia časť tráviacej rúry je poranená, tým je riziko komplikácií vyššie. Chcete tým povedať, že prestrelený žalúdok je menej rizikové zranenie ako prestrelené hrubé črevo?
Pri poranení žalúdka sa do brušnej dutiny vyleje kyslý obsah žalúdka, často aj zo zvyškami natrávenej potravy, vtedy hovoríme o tzv. chemickej peritonitíde. To je vlastne zápal pobrušnice. Pri poranení tenkého čreva a vyliatí jeho obsahu vznikne zápal celej pobrušnice, keďže tekutý obsah tenkého čreva zatečie do všetkých častí brušnej dutiny. Pri poranení hrubého čreva dochádza k vyliatiu stolice do brušnej dutiny, čo spôsobí kontamináciu črevnými baktériami a veľmi rýchlo vzniká hnisavý zápal dutiny brušnej, ktorý výrazne zhoršuje pacientovu prognózu. Pri všetkých týchto poraneniach je veľmi dôležitá včasná diagnostika, čiže určiť, čo sa presne stalo, a čo bolo poranené. U pacientov v šokovom stave často na to nemáte čas, zachraňuje sa im život, preto treba začať čo najskôr operovať.
Foto: archív MUDr. Kehera
Predstavme si situáciu, že dovezú takéhoto akútneho pacienta po strelnom alebo bodnom poranení brucha. Nie je čas ani na CT. Takže otvoríte brušnú dutinu, tam je plno krvi a – čo ďalej?
Pri všetkých operáciách takýchto poranení je v prvom rade nutné urobiť dôslednú revíziu všetkých orgánov dutiny brušnej. To znamená, že sa dôkladne prezrie celá brušná dutina a veľmi dôsledne sa skontrolujú všetky orgány a určí sa rozsah poranenia. Táto kontrola sa robí opakovane a podieľajú sa na nej všetci chirurgovia, ktorí sú pri operačnom výkone, aby sa minimalizovala možnosť prehliadnutia nejakého poranenia. Ak je prítomné rozsiahle krvácanie, je nutné ošetriť ho ako prvé.
Spôsobov, ako ošetriť krvácanie, je viac, záleží na tom, aká cieva bola poškodená. Pri menej závažných krvácaniach sa môže použiť koagulácia, čo je vlastne zastavenie krvácania teplom, ktoré vzniká účinkom vysokofrekvenčného prúdu. Pri cievach väčšieho priemeru je nutné ich zasvorkovanie a podviazanie. Ak by išlo o cievy, ktoré sú nevyhnutné pre výživu jednotlivých orgánov, je možné zašiť ich po zasvorkovaní. Pri väčšom rozsahu poranenia je nutná ich náhrada protézou.
Je nevyhnutné niekedy vyoperovať aj celý orgán? Vie sa, že napr. po autohaváriách je potrebné často vyoperovať slezinu. Slezina však nie je pre život až taká nevyhnutná, dá sa bez nej žiť. Ale vyoperovať niekomu hoci žalúdok, ak na ňom nemá práve tumor, to asi treba dobre zvážiť…
Podľa toho, ktorá časť tráviaceho traktu je poranená, a aký je rozsah tohto poranenia, sa rozsah operácie pohybuje od lokálneho ošetrenia až po odstránenie časti alebo dokonca celého orgánu. Toto všetko záleží, ako som už spomínal, od typu poranenia, jeho rozsahu a miesta, kde je tráviaci trakt poranený.
Otvor v žalúdku aj v tenkom čreve sa po odstránení odumretých okrajov dá zašiť. V prípade, ak je rozsah poškodenia veľký a je riziko, že poškodená časť žalúdka by sa nazahojila, je nutné odstrániť ju. V extrémnych prípadoch aj celý žalúdok.
Penetrujúce porania na tenkom čreve sa zvyčajne darí ošetriť zašitím. V niektorých prípadoch, ak je rozsah poranenia veľký, je bezpečnejšie na krátkom úseku túto časť tenkého čreva odstrániť a zošiť oba zdravé konce tenkého čreva.
Pri hrubom čreve je rizikom zašiť ho hneď pri prvom ošetrení. Dá sa to v niektorých prípadoch, keď rozsah poranenia nie je veľký a zápalové zmeny v dutine brušnej ešte nie sú rozsiahle. Je na operatérovi, či v tomto prípade pred zašitý úsek hrubého čreva predradí dočasný vývod (tzv. stómiu), aby ošetrenou časťou neprechádzal črevný obsah. Pri rozsiahlejších poraneniach sa pristupuje k odstráneniu postihnutého úseku hrubého čreva a v tomto prípade sa robí vždy dočasný vývod (stómia). Miesto pod poranením sa uzavrie svorkami. Následne s odstupom času, keď je pacient vyliečený, sa tráviaci trakt obnoví.
Po ošetrení poranení, keďže ide o kontaminované výkony (kontaminácia znamená znečistenie – pozn. aut.), je nutná dôkladná toaleta dutiny brušnej spojená s odstránením všetkého patologického obsahu.
To sa robí ako? Toaleta dutiny brušnej? Čo si má pod tým predstaviť laik? Zoberiete do peánu gázu a utierate okolie čriev, žalúdka?
V podstate tak, ako ste povedali, najprv sa s pomocou navlhčených gázových tampónov alebo rúšok odstránia hrubé nečistoty a zvyšky potravy. Potom sa brušná dutina dôkladne vypláchne niekoľkými litrami sterilného roztoku, ktorý sa následne odsaje.
Rozhodujete sa nechať si otvorenú brušnú dutinu pre prípad opakovaného zákroku? Ako sa to rieši, ako sa takáto rana prekryje, ak sa nemôže zašiť?
Ako posledné nám ostáva rozhodnutie operačného timu, či je možné vzhľadom na rozsah a typ poranenia operačnú ranu uzavrieť definitívne, alebo bude potrebné v krátkom časovom úseku urobiť tzv. second look, to znamená ešte jednu revíziu. Vtedy sa brušná dutina uzavrie len provizórne, je to zvlášť osvedčená metóda predovšetkým pri kontaminovaných výkonoch. Na provizórne uzatvorenie brušnej dutiny sa využíva brušný set podtlakovej terapie, ktorý zároveň odstraňuje zvyšky nežiaduceho obsahu, podporuje procesy hojenia a zároveň podľa obsahu v zbernej nádobe je možné včas odhaliť možnú komplikáciu a pristúpiť ku kontrole skôr. Ak je všetko v poriadku, tak sa brušná dutina definitívne uzavrie.
Ako často sa stretávate so strelnými poraneniami brucha?
Prípadov, keď som sa stretol so strelnými poraneniami tohto typu, je viac, najmä v divokých 90. rokoch som ako začínajúci chirurg okrem iného zažil leopoldovskú vzburu aj útek väzňov z lepopoldovskej väznice, ktorí zavraždili niekoľkých dozorcov. V oboch prípadoch k nám priviezli niekoľkých postrelených väzňov. Všetci prežili.
Jeden prípad, na ktorý si spomínam, bol tragikomický. Manželka pri hádke zo žiarlivosti postrelila manžela poľovníka brokovnicou do brucha. Pacienta sme hneď po tom, čo ho priviezli, išli operovať, lebo bol v šoku. Pri operácii sme zistili, že má prestrelený žalúdok, slezinu, bol tam priestrel bránice a museli sme otvoriť aj hrudník a ošetriť krvácajúce pľúca. Poranená bola aj oblička vľavo. Žalúdok sme pacientovi zašili, ale slezinu a obličku sme museli pre rozsah poranenia odstrániť. Ráno, keď sme ukázali kolegovi lekárovi, ktorý je poľovník, hrsť brokov, čo sme vybrali z tela, sucho skonštatoval: „Mal šťastie, to sú broky jarabičáky.“
Pacient sa zotavil a o niekoľko mesiacov prišiel kolegovi poďakovať za záchranu života. Priniesol mu bažanta na polievku uloveného zrejme tou istou brokovnicou. Kolega bažanta pre istotu ešte zröntgenoval, aby si na brokoch nevylámal zuby.
Foto: archív MUDr. Igora Kehera
MUDr. Igor Keher je lekár s viac ako 30-ročnou praxou a do jeho portfólia patrí funkcia primára operačných sál a primára Chirurgickej kliniky FN Trnava, kde v súčasnosti pôsobí ako špecialista pre chirurgickú liečbu obezity a miniinvazívnu chirurgiu. Zároveň je vedúcim lekárom chirurgického tímu v Medican clinic v Trnave, kde vykonáva výkony jednodňovej chirurgie. Je autorom viac ako 80 odborných prednášok a spoluautorom dvoch odborných publikácií.