Najúčinnejšia preventívna zbraň, ktorú v tomto smere máme, je vyhľadávanie počiatočných štádií rakoviny prsníka v rámci mamografického skríningu. Existujú však pomerne veľké rozdiely medzi jednotlivými mamografickými pracoviskami – ženy by mali navštevovať najmä tie certifikované. Čo to znamená? Zhovárame sa s MUDr. Marekom Kopáčikom, rádiológom skríningového pracoviska Trnava, ktorý už od roku 2006 pôsobí v Inštitúte zobrazovacej diagnostiky Trnava, kde sa špecializuje na mamodiagnostiku.
V súvislosti so začiatkom štátom riadeného skríningu pre mnohé ženy vznikol trochu informačný chaos v tom, kedy ísť na mamografiu. Dlhé roky som písala o tom, že na mamografiu sa chodí po štyridsiatke, dovtedy sa robí preventívny ultrazvuk. Teraz sa hovorí o skríningovej mamografii od 50 do 69 rokov veku. A potom je tu ešte diagnostická mamografia. Vieme si tieto „pojmy a dojmy“ trochu upratať?
Skríning znamená cielené vyhľadávanie v bezpríznakovej populácii, pričom cieľom je zachytiť dobre liečiteľné štádiá rakoviny v jej počiatku. U nás sa tento skríning, čiže aktívne pozývanie žien na mamografiu, robí vo vekovej kategórii 50–70 rokov a od 1. júla sa vekový interval rozšíri od 45 do 70 rokov. Naďalej však platí paralelný zákon o preventívnej mamografii, podľa ktorého môžu na poisťovňu absolvovať preventívnu mamografiu všetky ženy od 40 rokov veku až do konca života. Inou kategóriou sú vysokorizikové ženy, ktoré majú rakovinu prsníka v rodine, resp. na základe genetického vyšetrenia už vedia, že sú BRCA-pozitívne. Takéto ženy majú individuálny režim kontrol.
Okrem preventívnej a skríningovej mamografie je ešte diagnostická mamografia. Tu už je situácia, keď si žena samovyšetrením nahmatá hrčku v prsníku, resp. nejaký iný problém a potrebuje termín čo najrýchlejšie, pretože sa logicky ocitne v panike. A vieme, aká je slovenská realita.
Áno, takáto žena by mala mamografiu absolvovať čo najskôr. My jej vieme dať termín do troch dní. A malo by to tak byť na každom kvalitnom certifikovanom pracovisku.
Foto: SHUTTERSTOCK
Ako by malo vyzerať kvalitné certifikované pracovisko?
Musí byť preverené auditovou komisiou. Na to, aby auditom prešlo, musí spĺňať množstvo parametrov. Základným je, že musí mať pravidelne kontrolované prístroje. Mamograf nesmie byť starší ako 10 rokov a musí byť digitálny. Svoje špecifikácie musí mať aj výstupová a popisovacia konzola. Pracovisko musí mať aj ultrazvukové vyšetrenie, pričom ultrazvuk musí tiež spĺňať určité technické normy. Samozrejme, kvalitné skríningové pracovisko musí spĺňať aj určité počty vyšetrení. Na Slovensku zatiaľ platí, že musí robiť aspoň 3-tisíc mamografií ročne. To všetko sú technické kritériá. Ak ich skríningové centrum nespĺňa, neprejde auditom. Skríningové pracoviská musia mať tiež adekvátne vyškolený personál. Rádiologické asistentky musia mať certifikát a to isté platí aj pre lekárov. Na pracovisku musí byť minimálne jeden lekár, ktorý má certifikáciu a skúsenosti. Zo zákona je povinné aj dvojité čítanie – čiže výsledky vidia dvaja lekári. Lehota pre vyhotovenie popisu sú tri dni, rovnako odovzdanie výsledku pacientke, ktorej výsledok je negatívny. Takýchto pracovísk máme momentálne na Slovensku dvadsaťpäť. Problém však predstavujú ďalšie necertifikované pracoviská, ktorých je približne sto. To sú takzvané šedé pracoviská, ktoré neprešli auditom. Ženy sa však často dostanú práve do takýchto, kde nie je správny prístup ani výstup vyšetrení. Preto sa snažíme skríningové pracoviská monitorovať.
Dobre. Šedé pracoviská. Stovka nie je málo. Prečo je dôležité, aby ženy navštevovali tie certifikované?
Problém spočíva najmä v troch časových rovinách. Prvou je dlhá čakacia doba na vyšetrenie. Pacientka nemôže čakať na vyšetrenie pol roka. Keď sú to dva mesiace, tak sa to dá stráviť, ale napríklad Česká republika má priemer 19 dní. Rátajú to na dni, a ak je to dlhšie, je to zle. Ďalšou je čakacia doba na samotnom pracovisku. Pacientka nemôže prísť a čakať tam tri hodiny. Ak to tak bude, tie ženy nebudú chodiť, neprídu. Musia byť vyšetrené do 30 minút. A treťou je vyhotovenie popisu. Na našom pracovisku v Trnave ho vyrobíme ešte v ten deň. Pacientka ihneď dostane popis a v prípade potreby sa následne urobí sonografia a biopsia – to všetko počas jedinej návštevy! Takto už začala fungovať väčšina pracovísk – aj tých malých. Ak my ako skríningové pracoviská nebudeme spĺňať kritériá týchto troch časových rovín, pacientky k nám neprídu. Mnoho žien si nemôže dovoliť vziať na celý deň dovolenku a takisto nechcú čakať na mamografiu pol roka.
A okrem dlhého čakania vidíte aj niekde inde dôvod, prečo ženy nechodia na prevenciu rakoviny prsníkov, prípadne neakceptujú ani pozvanie na skríning? Ako si to vysvetľujete ako profesionál?
Myslím si, že by nám mohli pomôcť aj praktickí lekári, ktorí by ženu upozornili na to, že by mala ísť na preventívne mamografické vyšetrenie. Veľa žien vo vyššom veku totiž už nechodí ku gynekológovi, ktorý zvykne pacientku štandardne na mamografiu nasmerovať. Skríningovú mamografiu však už vieme urobiť aj bez žiadanky. Aj my rádiológovia môžeme vypísať žiadanku – je to v našej kompetencii. Keď je žena v skríningovom veku, čo je momentálne už spomenutý vek od 50 do 70 rokov (od júla 2025 už od štyridsaťpätky), môže, ale nemusí mať žiadanku od gynekológa či praktického lekára. Ak je v tomto vekovom rozmedzí, môže sa objednať do ktoréhokoľvek skríningového centra a to centrum je povinné ju vyšetriť.
Neustále sa šíria hoaxy o tom, ako rtg žiarenie pri mamografii škodí, že stlačenie prsníka je nebezpečné, že mamografia má vysoký počet tzv. falošne pozitívnych výsledkov, ktoré ženy len zbytočne stresujú a podobne. Ako reagujete na tieto mýty?
Áno, ženy sa napríklad boja žiarenia. Snažíme sa im vysvetliť, že žiarenie nie je to, čo by im spustilo rozvoj zhubného ochorenia. Množstvo uvoľneného žiarenia je podobné ako to, ktorému sme vystavení počas jedného zaoceánskeho letu tam a naspäť. Kumulatívne riziko je veľmi nízke. Prínos vyšetrenia je výrazne vyšší ako riziko. Ďalšou obavou býva to, že vyšetrenie bolí. To je tiež mýtus, pretože moderné digitálne mamografy na certifikovaných pracoviskách majú odmeranú kompresiu (stlačenie v lopatkách prístroja – pozn. aut.), takže tam by naozaj nemal byť problém.
Toto si trochu dovysvetlime. Mnoho žien nechápe, prečo je vlastne potrebné pri mamografii prsník stlačiť?
Dôvod je ten, aby sa tkanivo v prsníku primerane rozložilo. Inak by snímka bola rozmazaná a stratili by sa nám niektoré štruktúry, ktoré potrebujeme vidieť. Moderné digitálne mamografy majú nastavený systém kompresie podľa typu žľazy, prístroj si to sám odmeria. Personál musí byť veľmi citlivý a empatický. K pacientke by sa jednoducho mali správať perfektne. Za týmto si stojím. Laborantky, rádiologické techničky alebo asistentky musia byť vyškolené a musia tú prácu robiť s radosťou. S pacientkou treba pracovať, treba jej všetko dôsledne vysvetliť. Keď totiž príde po prvý raz a zistí, že to nie je žiadny problém, príde aj po druhý či tretí raz. To je veľmi dôležitá vec. Takže aj my ako pracovisko vieme veľa urobiť pre to, aby žena na vyšetrenie prišla. Je tiež veľmi dôležité, aby sme celý proces vyšetrenia ako lekári vysvetlili. Ja to robím tak, že keď má žena 38–39 rokov a najbližšie má prísť na mamografiu (prevencia je od 40 rokov veku), vysvetlím jej už počas ultrazvuku, čo ju bude čakať a že to nie je problém. A mám rád, keď pacientky veľa čítajú a hoci aj googlia. Mnohí lekári to vnímajú veľmi „ješitne“, ale ja to mám rád a veľmi rád si s nimi o tom pohovorím a vysvetlím, je dobre, že to študujete, že hľadáte chyby. Naša úloha je zas presvedčiť vás, že sa naozaj nemusíte obávať.
Veľa žien sa však prevencii vyhýba zo strachu, že im „niečo nájdu“. Nemá to logiku, pretože problém sa nevyrieši, iba sa zhorší. Čo by ste im na to povedali?
Chápem to. Sme predsa ľudia. Takéto pacientky sa však snažíme presvedčiť, že je naozaj lepšie prísť na prevenciu. Odhalenie ochorenia v čo najskoršom štádiu znamená najlepšie vyhliadky do budúcnosti. Je to však aj o dobrom príklade. Ja sa nechodím nikam prezentovať – pacientov si získavame svojou každodennou prácou a chodia k nám zo širokého okolia a bez stresu. Tak sa informácie šíria najefektívnejšie. Ak pacientke všetko vysvetlíme, je spokojná, povie to doma, povie to kamarátke, tá potom príde tiež. Personál pracoviska by mal svoje povolanie robiť s pokorou, musia byť milí a pracovití. To je jediná cesta. Určite máme rezervy, ale stále sa snažíme zlepšovať.
Jedným z odporúčaní Inštitútu zdravotných analýz (IZA) je vyradenie ultrazvukového vyšetrenia z prevencie rakoviny prsníka. Poskytuje falošný pocit bezpečia a zároveň produkuje veľa falošne pozitívnych výsledkov. Aj moju 22-ročnú dcéru teraz gynekologička poslala na preventívne ultrazvukové vyšetrenie prsníkov. Aký je váš pohľad?
IZA má pravdu. Preventívne usg u bezpríznakových pacientok robíme navyše, zaťažujeme tým poisťovňu a stresujeme tým pacientky. Nemá to štatistický význam – minimálne do veku 40 rokov. U nás do roka urobíme 13-tisíc mamografií a vyše 10-tisíc sonografií a na jednej ruke vám spočítam mladé ženy do štyridsiatky, ktorým pomocou ultrazvuku nájdeme inak nehmatný nádor. Iná je, samozrejme, situácia, ak žena príde s hmatným nálezom. Ale v rámci sona naozaj málokedy nájdeme nádor v iniciálnom štádiu. V rádiológii je tiež trochu problém v tom, že všetci chcú robiť všetko. Rádiológ by mal popísať 5-tisíc mamografií ročne, a takí sme na Slovensku možno desiati. V Českej republike je to už podmienka. Ak to robia mnohí, majú malé počty a nedostatočnú skúsenosť. To isté platí aj pri sonografii. Skúsený rádiológ nestresuje ženy kontrolami. Nestresujem ich ničím, čo je benígne. Dám im ročnú alebo dvojročnú kontrolu a odchádzajú od nás pokojné. Ak sa nám to nezdá, potom hneď bioptujeme (odber vzorky – pozn. aut.). Nemám nič proti tomu – ak sono niekto vyžaduje. Ak pacientku pošle gynekológ, ultrazvuk jej urobíme. Problém je v tom, že to robí veľa rádiológov alebo gynekológov – a robia to zle. Mali by sa na to špecializovať odborníci, ktorí budú mať veľké objemy vyšetrení a má ich byť menej. Naša úloha je tlačiť v rámci skríningu na to, aby diagnostické vyšetrenia skutočne robili len lekári, ktorí tomu rozumejú. Aby ženy nechodili s cystami každé tri mesiace na kontroly a boli z toho vystresované, aj keď im nič nie je.
Čítajte viac Rakovina prsníka: Aký je to intervalový nádor?
Prečo sa od júla znižuje veková hranica mamografického skríningu?
Je optimálne nastaviť vek od 45 rokov, lebo práve od tohto veku dochádza k najvyššiemu nárastu zhubných ochorení prsníka. V niektorých krajinách EÚ to majú nastavené tak, že iniciálna mamografia – tá prvá, je vo veku 40 rokov. V niektorých krajinách si takýto úkon hradí pacientka, ale má to veľký význam v tom, že keď neskôr žena príde v štyridsťpäťke po druhýkrát, vidím vývojové zmeny v prsníku, napríklad mikrokalcifikáty. Vtedy viem hneď zaujať stanovisko porovnaním oboch snímok. Keď príde po prvý raz v štyridsťpäťke , musíme jej dať termín o pol roka alebo o rok na ďalšiu kontrolu. Aj Česká republika to má takto vymyslené. V štyridsiatke majú iniciálnu mamografiu. Má to však zmysel v tom, že neskôr mám onen päťročný odstup, a keď už príde oficiálne na skríning, porovnávaním vidím, že sa niečo odvtedy zmenilo a či je to podozrivé. O to práve ide, zachytiť počiatočné zmeny v prsníku v rámci skríningu.
Akú veľkosť nádoru dokáže pravidelná skríningová mamografia odhaliť?
Ide o drobné čiastočky vápnika, tzv. mikrokalcifikácie. Je to častá iniciálna forma rakoviny prsníka, ktorá môže mať nejaké dva-tri milimetre. My vieme zachytiť včasné štádiá a histologizovať ich pomocou vákuovej mamotómie. Percentuálne sa táto forma zhubného ochorenia nachádza v 8–16 % percentách všetkých nádorov prsníka. Jedine mamografia vie odhaliť tieto počiatočné formy, ani ultrazvuk, ani magnetická rezonancia túto formu zhubného ochorenia nedokážu odlíšiť. (Preto pred mamografiou rozhodne nepoužívajte deodoranty s obsahom hliníka, môžu ovplyvniť výsledok – pozn. aut.).
Čo pre vás znamená aktívna spolupráca skríningového centra s onkológmi? Na Slovensku sa často stáva, že žena má v prsníku nález a niekde jej povedia: nájdite si onkológa. S onkologičkou Belou Mriňákovou sme sa napríklad zhovárali o tom, že na Slovensku stále nie je definovaná tzv. cesta pacienta. Pacientka nesmie blúdiť systémom a všetky kroky by mala absolvovať v správnom poradí.
Bez aktívnej spolupráce s onkológmi to jednoducho nefunguje. Potom by naša práca nemala zmysel. Ako v jednej knižke napísal český neurológ Martin Jan Stránský, keď opustíte príbeh pacienta, prestávate byť lekárom. A to je stopercentná pravda. Naša práca nie je o tom, že ja niečo popíšem a tým sa to pre mňa končí. Tam je veľakrát len začiatok. Vtedy sa začína odvíjať celý príbeh – zavolať onkológovi, vybaviť CT, MR, dať pacientke termín… Cestou od nás k onkológovi sa to pre nás vôbec nekončí, lebo pacientka sa k nám vracia na kontroly. Jednoducho sme s ňou už stále – do konca nášho alebo jej života. Dôležitou vecou je oznámenie diagnózy. Už v roku 2006 som u nás zaviedol, že ju oznamujeme my ako rádiológovia, lebo my zodpovedáme za to, čo sme urobili dobre alebo zle. Ženu si pozveme a osobne jej odovzdáme výsledok, odporučíme ďalší postup, aby od nás odchádzala nasmerovaná na konkrétne pracovisko, ku konkrétnemu človeku. Ona nemôže odísť a nevedieť, čo ďalej. Všetko, čo sa dá vybaviť za ňu, vybavíme a vykomunikujeme my, nezaťažujeme ju administratívnymi úlohami a nasmerujeme ju, kam treba.