Chlapi, pozor na vajíčka! A nielen cez Veľkú noc

Rakovina semenníkov je akási „iná“ rakovina. Nesúvisí so životným štýlom, so stravovaním ani s obezitou. Tak aké sú vlastne tie rizikové faktory?

Je iná ako ostatné, ktoré sa vyvíjajú neskôr v živote následkom porúch génov alebo vonkajších vplyvov ako fajčenie, radiačné žiarenie, chemikálie. Vieme, že na riziko vzniku tejto rakoviny vplýva množstvo ženských pohlavných hormónov u tehotnej matky. A takisto s ňou môže súvisieť vplyv pesticídov, ktorým bol vystavený starý otec pacienta. Ide o formu dedičnosti, ktorá dokáže preskakovať generácie. Kódovanie do génov, keď choroba vznikne, sa začína ešte počas vnútromaternicového vývoja.

Takže už počas tehotenstva ženy sa rozhoduje o tom, či jej syn dostane v puberte alebo v mladom veku rakovinu semenníkov?

Áno, táto predispozícia vzniká už počas vývoja v maternici.

Foto: Tomáš Madeja

doc. MUDr. Michal Chovanec3 Doc. MUDr. Michal Chovanec, PhD.

Spomenuli ste výšku hladiny pohlavných hormónov u budúcej matky. Povedzte mi, ako sa došlo na takúto súvislosť? Mladý muž dostane túto rakovinu povedzme ako 20-ročný. Ako sa spätne prišlo na to, že matka mala vysokú hladinu ženských pohlavných hormónov estrogénov?

To je dobrá otázka. V Škandinávii majú veľké populačné databázy, biobanky, kde sa zbiera biologický materiál a archivuje sa. Takže oni boli schopní spätne si pozrieť hladiny týchto hormónov u tehotných matiek, ktorých synovia neskôr dostali rakovinu semenníkov. Na takýto výskum potrebujeme mnoho desaťročí, ale údaje sú fascinujúce.

Jednoducho povedané, ak rakovina hrubého čreva môže súvisieť s obezitou či so stravovaním, rakovina pľúc s fajčením, rakovina kože s UV žiarením, pri tejto rakovine za to ten chalan fakt nemôže. Nemá šancu jej nijako predísť.

Čím viac sa tejto chorobe z hľadiska výskumu venujeme, tým viac prichádzame na to, že toto nie je bežná rakovina, kde máme pomerne jasné príčiny. Rakovinotvornosť buniek, z ktorých vzniká nádor v semenníku, sa kóduje ešte pred narodením. Pacient, ktorý ju dostane, najčastejšie mladý muž, nijako nevie predísť jej vzniku. Môže ju jedine samovyšetrovaním semenníkov odhaliť včas a rýchlo vyhľadať pomoc odborníka, v tomto prípade urológa.

Ku urológovi možno ísť bez výmenného lístka?

Áno, bez výmenného lístka. A to vyšetrenie by malo byť neodkladné. Do 24 hodín. Lebo ak by išlo o agresívnejšiu formu rakoviny semenníkov, tam hráme o dni, ak nie o hodiny.

Takže platí to štandardné, že ak pacient s nálezom na semenníku príde včas, zachránite ho?

Aj keď máme úžasnú liečbu, ktorá má priam zázračný efekt, dokonca vieme vyliečiť 90 % z tých, čo už majú metastázy, stále sú mladí muži, ktorí na túto chorobu zomrú. Pacient, ktorý zomiera na rakovinu vo veku 20 alebo 30 rokov, stráca polstoročie plnohodnotného života. Lebo ako vyliečený mohol fungovať, pracovať, možno mať rodinu, jednoducho, viesť pekný a kvalitný život. Najjednoduchší a najefektívnejší spôsob, ako bojovať proti rakovine semenníkov, je samovyšetrovanie, a aj preto sme založili neziskovú organizáciu Zdravie v hrsti, ktorá sa venuje popularizácii tejto témy. Mal by ju poznať každý chalan už v predpubertálnom období. Ak rakovinu semenníka zachytíme včas, stačí naozaj jednoduchá operácia, odstránenie chorého semenníka. Takíto pacienti pre zachovanie zdravia často nepotrebujú nič viac.

Foto: SHUTTERSTOCK

rakovina semenníkov Ultrazvuk je dobré, lacné a rýchle vyšetrenie, pomocou ktorého vieme zistiť, či tam tumor je, alebo nie.

Nie je tu možný nejaký skríning, aktívne vyhľadávanie bezpríznakových štádií choroby ako pri rakovine prsníka, čreva, krčka maternice?

Toto nie je ochorenie vhodné na skríning, lebo jeho výskyt je pomerne nízky. Ohrozený je jeden z 300 mužov predovšetkým vo veku 15–35 rokov. Aby sa oplatilo investovať do skríningu, štát musí vedieť, že to zníži úmrtnosť na toto ochorenie. To je dôvod číslo jeden. My však úmrtnosť na toto ochorenie skríningom neznížime, pretože tento druh rakoviny je veľmi dobre liečiteľný.

Ak je dobre liečiteľný, prečo potom zomierajú mladí muži, ktorých sme spomínali? Tvrdíte, že je to smrteľná choroba.

V zásade sú tri scenáre. Prvý je ten, že môže ísť o druh rakoviny semenníkov veľmi odolný proti liečbe. Našťastie, je to len 10 % pacientov s metastázujúcim ochorením. Tých mládencov, ktorí nezareagujú dobre na liečbu, nie je veľa, ale sú. Tam teraz smeruje aj výskum k, ako prelomiť túto odolnosť nádorových buniek, zistiť, prečo nádor „nespolupracuje“, vyvinúť nové lieky. Druhá situácia je tá, že pacient príde veľmi neskoro, so zanedbanou chorobou. Tá už natoľko poškodila organizmus, že aj keď chemoterapia zabezpečí rozpad nádoru, organizmus to už nezvládne a dôjde k orgánovému zlyhávaniu. A do tretice: ide o extrémne raritnú situáciu, možno jedného pacienta ročne, ktorý príde s tzv. choriokarcinómovým syndrómom. Vtedy je ochorenie také prudké a búrlivé, že extrémne poškodí pľúcny parenchým, ktorý vlastne prestáva existovať, nahradia ho metastázy. Aj najmenšia dávka chemoterapie spôsobí rozpad metastáz, pľúca prestávajú fungovať a situácia je nezlučiteľná so životom.

Foto: NOÚ

doc. MUDr. Michal Chovanec, PhD. Nádorové bunky semenníkov sa šíria veľmi predvídateľne.

Vezmime si optimálnu situáciu, že príde pacient, ktorý ešte nemá metastázy. Ako prebieha operácia?

Zákrok je pomerne jednoduchý, trvá asi pol hodiny, vykonáva ho každé bežné urologické pracovisko, pretože ide o urologickú operatívu. Urobí sa rez v slabine a cez slabinový kanál sa semenník vytiahne von. Nerežeme do mieška, lebo hrozí, že chorobu by sme cez jeho krvné zásobenie rozšírili do tela. Nesmie sa dokonca robiť ani biopsia, čiže odoberanie vzorky pre histologické laboratórium, ihlou cez miešok. Histologické vyšetrenie sa robí až po zákroku, po vyoperovaní semenníka s podozrivou hrčkou.

Histológia sa robí až z vyoperovaného semenníka? A čo keď sa neskôr ukáže, že to nebolo zhubné?

To, či pacient ide na takýto zákrok, vyhodnotíme na základe ultrazvuku. Ultrazvuk je dobré, lacné a rýchle vyšetrenie, pomocou ktorého vieme zistiť, či tam tumor je, alebo nie.

Ultrazvuk ukáže, či je niečo zhubné? Veď ani pri mamografii si lekári nemôžu byť istí. Robia tenkoihlové biopsie z podozrivého miesta v tkanive prsníka a podobne.

To nie je ako prsník, tkanivo semenníka nie je také rôznorodé ako prsná žľaza. Ak v semenníku vidíme útvar, ktorý má charakter nádoru, vieme, že je to vždy nebezpečné. Treba to dať von. Niekedy ultrazvuk odhalí, že ide iba o cystu v nadsemenníku, ktorá sa pri pohmate javí ako hrčka.

Spomínali ste, že rakovina semenníkov je dokonca dobre liečiteľná aj v metastatickom štádiu. Čím liečite?

Máme štandardnú chemoterapiu na báze cisplatiny. To je zázračný liek, ktorý sa objavil v 70. rokoch 20. storočia, keď začali prebiehať klinické štúdie a zistilo sa, že u pacientov, ktorí ho dostali v kombinácii s ďalšími liekmi, má priam zázračnú efektivitu. Takýto liečebný efekt v onkológii sa nikdy nezopakoval. Je obrovským darom, že sa to podarilo.

Foto: SHUTTERSTOCK

rakovina semenníkov Rakoviny sú rôzne a ich biológia je individuálna.

Cisplatina? To je drahý kov, nie?

Je to drahý kov rozpustiteľný v roztoku, podáva sa infúzne do žily a už po prvých dňoch sa choroba priam rozpúšťa pred očami. Veľmi efektívna liečba.

Kam najčastejšie metastázujú nádory semenníkov?

Nádorové bunky semenníkov sa šíria veľmi predvídateľne. Lymfatickou a krvnou cestou vždy do spádových lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú vnútri v bruchu. Častým miestom sú ďalej pľúca, pečeň a mozog.

Keď človek počuje „pľúcne metastázy“, má pocit, že je to konečná. Veď vieme, ako dopadla 29-ročná Anička Slováčková, ktorej rakovina prsníka metastázovala do pľúc. Tam bola už možná iba paliatívna liečba…

Toto je iná choroba. Aj pacienti s rakovinou semenníkov, ktorí majú pľúcne metastázy, majú stále dobrú prognózu a šancu na úplné vyliečenie niekde na úrovni 90–95 %. Toto je choroba, ktorá sa dá vyliečiť. Len je potrebné, aby ju liečili experti. Tým, že to nie je časté ochorenie, potrebujeme pacientov centralizovať, aby sa budovala skúsenosť. V medicíne nie je možné dobre odliečiť pacienta niekde, kde majú jedného ročne.

Ako rýchlo ochorenie metastázuje?

Rakoviny sú rôzne a ich biológia je individuálna. Seminóm, jeden z podtypov rakoviny semenníkov, býva pomalší, akoby lenivší, trvá niekoľko mesiacov alebo viac ako rok, kým začne spôsobovať ťažkosti. Neseminóm, tých je viacero druhov, metastázuje rýchlejšie, počíta sa to rádovo v týždňoch, niekedy dokonca v dňoch. Zdravotné ťažkosti znamenajú bolesť krížov, keď nádorové bunky tlačia na štruktúry v zadnej časti brucha, a to je veľmi nešpecifický príznak, lebo bolesť krížov je podceňovaná aj lekármi. Potom je tú kašeľ a dýchacie ťažkosti. To sú už príznaky metastáz v pľúcach. Ale opakujem, stále vieme pacienta vyliečiť, aj keď má už pľúcne, pečeňové, dokonca mozgové metastázy.

Má rakovina semenníkov nejaké prepojenie s rakovinou prostaty?

Nie, je to úplne iná choroba.

A čo plodnosť? Ostane po liečbe rakoviny semenníkov zachovaná?

Tu treba povedať, že asi polovica pacientov s rakovinou semenníkov má nejakú poruchu plodnosti. Zriedkavo sú úplne neplodní. V prípade chemoterapie niekedy dôjde k nenávratnému poškodeniu plodnosti, ale bojujeme predsa o ich život. U 60–70 % pacientov sa však plodnosť po roku a viac obnoví. A pred podaním chemoterapie je tiež potrebné preventívne zamrazenie spermií.

Naruší táto diagnóza závažným spôsobom sexuálny život?

Sexuálny život môže byť narušený, a to z viacerých dôvodov. To je sféra, v rámci ktorej sme do svetovej literatúry prispeli aj my naším výskumom. Áno, pacienti mávajú poruchy erekcie, môžu mať problém s udržaním erekcie počas styku, s orgazmickou funkciou. Operácia vnútrobrušných uzlín niekedy môže poškodiť schopnosť ejakulovať. Čím viac chemoterapie dostanú, tým viac problémov môžu mať. Trpia aj úzkosťou zo sexuálnych vzťahov. Nehovorím to s ľahkým srdcom a nechcel by som, aby to niekoho odradilo od liečby. Prísť však o život len preto, aby som si zachoval sexuálnu funkciu, by bola veľká škoda. Stigmatizácia v tomto smere môže byť značná, ale chcel by som, aby pacienti tieto problémy s nami úprimne komunikovali. Kvalitu ich sexuálneho života im vieme pomôcť zlepšiť nastavením životosprávy, psychologickou podporou aj liekmi.

Vy ste pracovisko MZ SR pre testikulárne nádory. Koľko pacientov s rakovinou semenníkov máte v dispenzári, čiže v sledovaní?

My si pacientov, ktorých vyliečime, nechávame v doživotnej starostlivosti. Máme 480 pacientov, ktorých sledujeme a každoročne aj po vyliečení kontrolujeme z dôvodov možných neskorých následkov liečby. Ročne máme okolo 30–40 pacientov liečených na novozistenú metastatickú rakovinu semenníkov.

Rakovinu semenníkov mal aj fenomenálny cyklista Lance Armstrong. Naozaj tam nie je prepojenie s týmto športom?

Lekár, ktorý Armstronga liečil, je mojím americkým učiteľom. To on zaviedol chemoterapeutické protokoly, ktoré používame. Áno, je to častý mýtus, že keď budem veľa jazdiť na bicykli, budem nosiť tesné slipy a vyvíjať tlak na semenníky, budem mať vyššie riziko ich rakoviny. Našťastie aj štúdie potvrdili, že to nie je pravda. Mimochodom, aj príbeh Lancea Armstroga priniesol nové poznatky v liečbe. Lance vedel, že chemoterapia, ktorú pacienti dostávajú, znižuje vitálnu kapacitu pľúc asi o tri percentá. Vedel, že keď ju dostane, nebude môcť súťažiť v špičkových pozíciách. Chcel sa vyliečiť tak, aby súťažiť mohol. Dostal iný typ chemoterapie, ktorý natoľko nepoškodzoval pľúca. Vývoju v medicíne to pomohlo natoľko, že dnes tento režim používame u pacientov, ktorí majú veľmi poškodené pľúca metastázami a každé jedno percento je dôležité pre ich záchranu. Armstrong mal aj metastázy v mozgu, štandardne by mu ich ožiarili rádioterapiou. Ale to do istej miery spomalí, naruší mozgové funkcie. Opäť to bolo problémom pre jeho plnohodnotné fungovanie. Tak mu skúšobne jednu metastázu vyoperovali, aby zistili, čo sa s ňou po chemoterapii stalo. A zistili, že je kompletne nekrotická, odumretá, takže rádioterapia vlastne nie je potrebná. Vieme, že Armostrongova kariéra je obťažkaná kontroverziami pre doping, ale na druhej strane treba uznať aj to, že sedemkrát za sebou zvíťazil, hoci bol liečený na veľmi rizikový nádor semenníkov. To je nádej, že aj po takejto liečbe sa dá podávať špičkový výkon – či už ide o prácu, šport, bežný život alebo rodičovstvo.