Psychiatrička Ľubomíra Izáková: Človek s depresiou žije ako automat

, 23.11.2017 06:00
smútok, depresia, psychika
Nevieme, prečo vznikne depresia, jej príčinu nepoznáme. Autor:

V období Dušičiek ako období smútenia paradoxne nedochádza k nárastu depresií. Naopak, počas Vianoc, času hojnosti a radosti, ich počet stúpa. Prečo je to tak? Je pravda, že psychiatri sa od pacientov odlišujú len tým, že majú kľúče? Zhovárame sa s prezidentkou Slovenskej psychiatrickej spoločnosti MUDr. Ľubomírou Izákovou, PhD., z Bratislavy.

Keď sme robili tento rozhovor, bol piatok trinásteho, podľa mnohých nešťastný deň. Veríte takýmto poverám?

Pamätám si, že keď sa mi malo narodiť prvé dieťa, môj šéf sa ma pýtal, či už mám kočík. Nemám, bojím sa, že by mi to pred pôrodom prinieslo nešťastie, odpovedala som vtedy. Ak by všetko záviselo iba od takýchto povier, žilo by sa nám náramne ľahko, poznamenal vtedy. Ostalo mi to v pamäti a počas piatka trinásteho na to často myslím – aký by bol život strašne jednoduchý, keby tieto povery platili. Máme ich však niekde v sebe, je to veľká téma. Ak však užijete placebo, to znamená liek bez účinnej látky, a veríte, že práve toto je najlepší liek na spanie, máte 40 % šancu, že vám pomôže. Ak vám ráno cez cestu prebehne čierna mačka a vy uveríte, že vám to prinesie smolu, máte takú istú šancu, že to tak bude.

Takže stačí vykročiť ráno z domu pravou a urobiť si z toho pozitívne placebo! Dnešný deň určite vyjde!

Presne tak. Ak tomu veríte.

Podľa známeho vtipu sa psychiatri na oddelení od pacientov líšia len tým, že majú kľúče. Je psychiatria psychicky náročné povolanie?

Kým sa u mladého psychiatra vybuduje istá hranica, za ktorou si problémy pacientov nenosí domov, chvíľu to trvá. V zahraničí dokonca po určitom počte odpracovaných rokov dovolia psychiatrom jeden rok stráviť mimo odboru, aby mali čas na psychohygienu. Samozrejme, hoci človeka energiou a uspokojením nabíjajú aj dobre vyliečení pacienti, čo sa dokázali vrátiť do života, musí to byť vyvážené aj mimopracovnými momentmi, počas ktorých si všetko „upracete v hlave“. My na rozdiel od lekárov, ktorí liečia telo, nazeráme do pacientovej duše, snažíme sa pochopiť, ako funguje, resp. čo v nej nefunguje, a pritom musíme byť empatickí a chápaví. Niekedy to nie je jednoduché, najmä ak duševné ochorenie vyvolá agresívne správanie či podráždenosť namierenú proti psychiatrovi.

Čo je vašou psychohygienou?

Nefunguje to tak, že si poviete: Dnes oddychujem. Mozgu sa nedá prikázať. Kedysi som sa snažila veľa čítať, zistila som však, že to pre mňa nie je dobrá psychohygiena, pretože aj v práci veľa čítam. Začala som teda pravidelne športovať, a to je cesta, ktorú považujem za správnu a odporúčam ju aj svojim pacientom. Samozrejme, ak sa niekto v práci celý deň fyzicky namáha, nemožno od neho požadovať, aby si „hlavu čistil“ ďalším aktívnym pohybom. Relax mu prinesie nejaká pokojnejšia aktivita. A naopak – pre tých, čo počas dňa sedia, je vhodné vo voľných chvíľach hýbať sa.

Odporúčate aktivity aj depresívnym pacientom?

V akútnom štádiu pacientom vychádzky neodporúčame a tým hospitalizovaným ich ani nedovolíme. Nech je nemocnica akákoľvek škaredá, pre depresívneho človeka je to akoby obväz nad ubolenou dušou. Pacient pozná svoj priestor a cíti sa v ňom bezpečne. To, že vyjde von spomedzi štyroch stien, je už záťaž, ktorú treba zvládnuť – najprv len v areáli nemocnice, ďalší krok je návrat domov, do prostredia, kde depresia vznikla a rozvinula sa. Vidíte posteľ, na ktorej ste ležali, z ktorej ste neboli schopná sa postaviť, len ste strnulo hľadeli do stropu. Čakajú vás tam často aj napäté vzťahy s blízkymi, ktoré sa pokazili v čase, keď sa ochorenie rozvíjalo. Pre chorého človeka s depresiou, ktorý v duševnom utrpení prežije deň od rána do večera, môže byť akákoľvek aktivita stresujúca. Mala som pacientku s depresiou, ktorá sa išla prejsť do Sadu Janka Kráľa v Bratislave a chcela sa tam dostať cez Nový most. Hoci na prechádzku išla v dobrom stave, vrátila sa vo výrazne zhoršenom, do parku sa ani nedostala. Totálne ju vyviedlo z miery, ako most vibroval, autá hučali, vietor fučal. Preto ľuďom v depresii určite neodporúčam dovolenku v cudzom prostredí, zmenu podnebia či časového pásma.

A najhoršie sú vraj dobre mienené odporúčania typu: Vzmuž sa! Vzchop sa!

Kto má naozaj depresiu, tak sa nevzmuží, pretože to nie je otázka vôle. Vôľa je práve chorá. Depresia je ochorenie nálady, týka sa vôle, aktivity a myslenia. Myslenie je spomalené a ovládajú ho depresívne témy.

Poznám ľudí, ktorí zo zásady odmietajú psychiatrické lieky a sú presvedčení o tom, že každý jedinec by mal mať schopnosť, resp. nájsť silu dostať sa zo svojich problémov sám, bez pomoci farmakoterapie.

Prečo si niekto myslí, že liečiť sa u psychiatra znamená automaticky užívať lieky? Prídete na vyšetrenie, poviete mi svoje ťažkosti, prípadne vás pošlem ešte na iné vyšetrenia, aby som mohla stanoviť diagnózu. Potom vám ponúknem možnosti. Samozrejme, keď už budete v stave, že hrozí pokus o samovraždu, nebudem sa vás pýtať, hospitalizujem vás a nedovolím vám to urobiť. Ale ak niekto príde so slovami: Mám tieto problémy, nefungujem v týchto sférach, dostane na výber možnosti. Lieky nie sú vždy podmienkou. Je to, ako keď prídete k praktickému lekárovi so zvýšenou teplotou, vyšetrí vás a povie: Ešte nedáme antibiotiká, príďte o tri dni a potom sa uvidí. Inokedy za lekárom prídete a on vám povie, že antibiotiká ste mali užívať už včera. Sú pacienti, u ktorých neváham a okamžite im ponúknem antidepresívnu liečbu, lebo vidím, že sa majú veľmi zle a ich stav neodznie sám od seba. Iní majú možnosť fototerapie, psychoterapie, alebo chcú najprv vyskúšať hoci fytoterapiu. Ak to nezaberie, obyčajne deväť z desiatich pri najbližšej návšteve súhlasí s liečbou antidepresívami.

Antidepresíva sa užívajú dlhodobo, hovoríme o mesiacoch. Možno depresiu považovať v určitej fáze za definitívne vyliečenú?

Depresia má tendenciu opakovať sa. Nevieme však, u koho sa zopakuje a u koho nie. Sú pacienti, ktorí prejdú jednou epizódou depresie, ktorá je dobre preliečená, lieky sa časom vysadia a nikdy v živote ich už v ambulancii nevidíme. Mala som pacientov, ktorí prišli v šesťdesiatke s tým, že depresiu mali naposledy v dvadsiatich piatich. A sú takí, čo chodia opakovane, epizódy ochorenia sa u nich rozvíjajú častejšie, resp. takí, čo majú trvalo nejaké príznaky. Existujú isté rizikové faktory, ktoré nám napovedia, u koho uvažovať o celoživotnej liečbe a u koho nie. Niekdajšie staršie tricyklické antidepresíva so sebou pri dlhodobom užívaní prinášali veľa rizík, pacient napríklad musel chodiť na EKG, pretože mohli poškodiť srdcový sval. Dnes máme také moderné antidepresíva, že ich v prípade potreby odvážne nasadzujeme aj na celý život. V prípade, že benefit z nich je vyšší ako ich riziko. Mám pacientku, ktorá mala epizódu depresie len jediný raz, bol to však ťažký stav a prežila aj samovražedný pokus. Berie lieky už osemnásť rokov a nechce ich vysadiť. Aj som jej navrhovala, aby sme liečbu prerušili, ale odmieta so slovami: Pracujem vo vrcholovej stresujúcej pozícii. Bojím sa, že bez liekov ma to psychicky rozhádže. Pre ňu sú barličkou. V minulosti jej pomohla elektrokonvulzívna liečba ľudovo nazývaná elektrošoky, ale ten depresívny stav, čo mala predtým, už nikdy nechce zažiť. Povedala, že radšej raz za deň užije tabletku.

Mimochodom, téma elektrošoky. Hoci im kedysi film Prelet nad kukučím hniezdom urobil medvediu službu, mnohí pacienti s depresiou či bipolárnou poruchou si ich veľmi pochvaľujú. Aj herecká legenda Miloš Kopecký na ne pravidelne chodil.

Miloš Kopecký na ne dokonca chodieval ambulantne. Tvrdil, že keď užíva lieky – v jeho časoch neboli k dispozícii nové molekuly – nedokáže dobre prejaviť svoje emócie a ako herca ho to veľmi obmedzovalo. A tak absolvoval elektrokonvulzívny zákrok a po ňom išiel rovno do divadla. Vo svete sa dokonca elektrokonvulzívna liečba robí ambulantne doteraz. Navštívila som psychiatrickú kliniku v Barcelone, kde majú oddelenie na ambulantnú elektrokonvulzívnu liečbu, o deviatej ráno ju pacient absolvuje, o druhej popoludní ide domov. Niekto chodí raz do týždňa, iný raz za mesiac.

Takže moderné antidepresíva nespôsobujú emočnú plochosť, ktorej sa Kopecký obával?

Sú aj niektoré modernejšie, ktoré u niektorých pacientov môžu mať tento vedľajší účinok. Na Slovensku však máme k dispozícii naozaj širokú paletu antidepresív, preto vieme liečbu individualizovať.

Skúsme si vysvetliť, ako vlastne funguje antidepresívum? Do tela nič nedodáva, len reguluje tvorbu určitých látok.

My nevieme, prečo vznikne depresia, jej príčinu nepoznáme. Vieme však to, že z nejakého dôvodu sa v mozgu nachádza málo serotonínu. Antidepresíva vlastne šetria vytvorený serotonín pre mozog, aby ho bolo dosť. Mozog je veľká biochemická továreň a ak porušíte produkciu jedného chemického posla, prostredníctvom ktorého spoločne komunikujú nervové bunky, rozhádže to aj ostatné systémy – má to vplyv na dopamín, noraderenalín a ďalšie. Niektoré antidepresíva normalizujú aj ostatné porušené systémy. Nefunguje to však tak, že podáte liek, ten sa dostane do mozgu a okamžite začne pôsobiť.

Nástup účinku liekov asi trvá dlhšie, a najmä je to potrebné pacientom vysvetliť. Aby boli trpezliví.

Pacient užije liek, ale jeho mozog sa spočiatku bráni, nechce vpustiť cudziu látku. Keď sa tam tento liek konečne dostane, spočiatku je ho málo na to, aby začal účinkovať, je potrebná určitá koncentrácia. Je to, ako keď kvapnete kvapku červeného vína do bieleho – ešte nebude ružové. Účinná látka nepôsobí priamo, ale navodzuje zmeny v mozgových bunkách, aby produkovali isté bielkoviny. To biologicky trvá zhruba desať dní až dva týždne. Preto antidepresíva fungujú s oneskorením. Takisto platí, že ak antidepresíva vysadíme, môže nastať niečo, čomu hovoríme ťažkosti z vysadenia. Nie je to závislosť. Závislosť znamená, že určitej látky musím užívať stále viac, aby som dosiahol rovnaký účinok a abstinenčné ťažkosti sú opačné ako účinok drogy. Pri vysadení antidepresívnej liečby sa musí mozog iba prispôsobiť novej situácii – bolo tu niečo, čo tonizovalo, povzbudzovalo systém, a to tam odrazu chýba. Niekedy to trvá tri-štyri dni, príznaky z vysadenia sa podobajú chrípke, pacient je malátny, akoby naňho niečo liezlo – a potom ťažkosti odznejú. Ak je však situácia taká, že príčina, ktorá depresiu vyvolala, nezmizla, po vysadení liečby sa depresívne ťažkosti vrátia. Keď je vonku chladno, dáte si kabát, ale nevyriešite tým príčinu chladu – obdobie zimy. Možno sa u pacienta medzitým zmenia rodinné pomery, isté vonkajšie faktory, ale depresia má aj biologický základ. A ten ostáva.

Niekto je počas depresie podráždený, iritovaný...
Niekto je počas depresie podráždený, iritovaný až agresívny, iný smutný a spomalený. Autor: SHUTTERSTOCK

Nielen po vysadení, ale aj na začiatku užívania môže mať antidepresívum isté nežiaduce účinky. Aké?

Niekomu sa mierne trasú ruky, iný sa viac potí alebo má možno redšiu stolicu. Tieto lieky majú fungovať v mozgu, ale spočiatku obsadia telo, až potom hematoencefalická bariéra pustí účinnú látku do mozgu a telo sa na ňu postupne adaptuje. Zjednodušene možno povedať, že kto má silnejšiu periférnu reakciu na začiatku liečby, má lepší predpoklad, že jeho organizmus na liek reaguje a začne pôsobiť aj v mozgu. Také sú skúsenosti. Ak má teda pacient možno slabú hnačku či menšiu istotu v rukách, je to možné chápať aj ako dobrý signál, pretože liek uňho pravdepodobne bude účinkovať.

Ako sa rozhodujete, ktorý liek nasadíte?

Veľmi záleží na pacientových ťažkostiach. Niekto je počas depresie podráždený, iritovaný až agresívny, iný smutný a spomalený. Niekto nespí, iný spí nadmerne, niekto neje, iný to rieši prejedaním. Takisto je dôležité vedieť, či ide o prvú epizódu, alebo opakovaný stav, koľko má pacient rokov. Ak mám pacienta s poruchou spánku a dám mu na noc antidepresívum so sedatívnymi účinkami, môžem sa vyhnúť užívaniu ďalších liekov na spanie. Sedatívny účinok obyčajne funguje už od prvej tabletky, netreba naň čakať. Ak má niekto ranné pesimá, dám mu liek, ktorý ho aktivizuje. Súčasťou depresie je aj neschopnosť prežívať radosť. Býva to prvý príznak a často aj posledný, taký, čo ostáva niekedy aj po liečbe a nazýva sa anhedónia. Pôsobia na ňu rôzne antidepresíva, avšak jedno z nich má tento účinok preukázaný aj klinickými štúdiami.

Čo sú ranné pesimá?

Každý z nás je nejaký typ – niekto je nočná sova, iný ranné vtáča. Je to normálne a v poriadku, ak sa nočná sova ráno horšie rozbieha. Vtedy je vhodné radšej si privstať a dopriať si aktivity, ktoré človeka tešia – ranná sprcha, káva s partnerom, raňajky v kruhu rodiny. Kto večer dlho pracuje, mal by do práce chodiť o čosi neskôr, pretože v noci je najvýkonnejší. Niektorí pacienti s depresiou sa však večer majú ešte celkom dobre, aj zaspia s istým optimizmom a o tretej, štvrtej ráno ich zobudí pocit, že všetko je čierne, nechce sa im žiť a majú veľký problém vstať z postele. Ráno je pre nich najťažšie. Pre takýchto pacientov vyberáme aktivizujúce antidepresívum, čo im ráno dodá energiu a pocit, že nadchádzajúci deň zvládnu. Podľa pacientových ťažkostí môžeme niekedy antidepresíva aj kombinovať.

V rámci liečby depresie sme spomínali fototerapiu, čo je liečba špeciálnym svetlom. Účinkuje?

Dobre účinkuje na tzv. sezónnu depresiu, kde je spúšťačom nedostatok slnečného svitu. Ide o špeciálnu lampu, ktorá vyzerá ako horské slnko, len vyžaruje iné svetelné spektrum. Netreba do nej hľadieť, vykonávajú sa pri nej bežné aktivity – čítanie, lúštenie krížoviek, robenie manikúry. Používa sa najmä v Škandinávii, kde majú veľa krátkych dní, v zariadeniach pre seniorov, ktorí pod panelom s takýmito lampami napríklad hrávajú spoločenské hry, dokonca u pacientov v terminálnych štádiách ochorenia, ktorí majú narušené biorytmy. Aj takíto pacienti totiž potrebujú v noci spať a cez deň bdieť. Mali sme dokonca pacientku s depresiou, ktorá bola nevidiaca, ale tvorba hormónu melatonínu reaguje na svetlo, takže jej to pomáhalo.

Máloktorý človek dá nazrieť cudziemu človeku až na dno svojej duše. Aj preto je psychoterapia svojím spôsobom veľmi delikátna záležitosť, pri ktorej si odborník a pacient musia plne dôverovať. Je lepšie, ak psychoterapiu robí priamo pacientov psychiater?

V akútnom štádiu stredne závažnej až závažnej depresie sa psychoterapia neodporúča. Pacient musí byť totiž schopný vnímať a spolupracovať. Psychoterapiu môže vykonávať psychiater či psychológ, musí však na to mať špeciálne vzdelanie. Psychiater, čo pacienta lieči farmakologicky, mu obyčajne nerobieva psychoterapiu. Tam sa riešia iné témy – napríklad čo depresia napáchala v rámci osobnosti, je snaha odstrániť faktory, ktoré štartujú ďalšiu depresiu, alebo udržiavajú jej zvyškové príznaky, psychoterapiou sa možno naučiť do istej miery zvládať stres a podobne. Na Slovensku je však psychoterapia málo podporovaná, pacient si ju často hradí sám. Kedysi bol názor, že pacienti so psychózami a schizofréniou by takisto nemali absolvovať psychoterapiu, lebo by ich to mohlo zdekompenzovať, ale súčasné techniky sú už vhodné aj pre nich a pomáhajú im. Konkrétne pri liečbe depresie je psychoterapia popri farmakologickej liečbe jeden z pevných pilierov liečby. Pri reaktívnych depresiách, ktoré vzniknú na základe vonkajších faktorov ako zlá životná situácia, neuspokojivý vzťah a podobne, často psychoterapia úplne stačí a pacient niekedy nepotrebuje ani antidepresíva.

Ako odlíšiť klasickú „jesennú depku“ od depresie? Ako odlíšiť bežný stav smútku po úmrtí niekoho blízkeho od depresie, ktorá je už chorobným prejavom?

Typické príznaky depresie sú pokles nálady, pocit smútku či úzkosti, prázdnoty a beznádeje, strata sebadôvery, pocit viny, sebaobviňovanie, hnev, podráždenie, nedostatok energie, vyčerpanosť a spomalenosť, odpor k bežným činnostiam, nespavosť či nadmerná spavosť, sexuálna dysfunkcia a podobne. O myšlienkach na samovraždu ani nehovoriac, tam je to už úplne jasné. Tie ťažkosti majú svoju dynamiku, postupne sa rozvíjajú, stav sa zhoršuje a najhoršie sú dve veci – strácate potešenie zo života a vlastne ani neviete, prečo je vám práve takto. Neviete to pomenovať. Teraz pijeme kávu, pretože nám chutí, depresívny človek by si to nedokázal vychutnať. Nepotešilo by ho, že v parku ešte stále kvitnú ruže, alebo že mu niekto poslal správu, pretože naňho myslí.

Človek s depresiou žije ako automat. Chýbajú mu pozitívne aj negatívne prežitky, je tam citová strnulosť. Porucha nálady ovplyvní jeho bežný život tak, že už nie je schopný štandardne fungovať. Zaujímavé je, že depresívni ľudia často nemôžu plakať, nemajú sĺz. Plač pre nich nie je tým, čo nám ostatným prináša úľavu. Pri depresii totiž dochádza k zníženiu činnosti žliaz, okrem nedostatku sĺz si pacienti sťažujú aj na sucho v ústach. Ak mi môj pacient, ktorého liečim, povie, že si konečne poplakal, je to dobrý signál. Ak je pacient schopný naplánovať si, ako prežije svoj najbližší deň a je schopný to aj vykonať, prípadne na konci toho dňa pocíti aspoň krátky okamih spokojnosti a zadosťučinenia, je to prvý krôčik k vyliečeniu. Smútiť, ak nám niekto blízky odíde, je prirodzené.

Ak takúto ťažkú životnú situáciu človek dočasne nezvláda, existujú iné lieky, benzodiazepíny, ktoré tlmia emočné reakcie. To nie sú antidepresíva. Účinkujú ihneď a užívajú sa dočasne, pretože od nich vzniká závislosť. Liečba antidepresívami je na rozdiel od „upokojujúcich liekov“ dlhodobejšia. Okrem toho sa dnes antidepresívami nelieči len depresia, ale aj úzkostné poruchy, poruchy príjmu potravy, niektoré poruchy spánku. Špecialisti vedia, že pacienti trpiaci nejakým ťažkým telesným ochorením horšie odpovedajú na liečbu, ak majú poruchu nálady. Veľa ľudí užívajúcich antidepresíva, dnes pracuje vo vrcholových pozíciách, šoférujú, hrajú divadlo, podávajú plný pracovný výkon.

Býva v čase Dušičiek viac depresívnych stavov?

Paradoxne práve Vianoce sú častejším obdobím výskytu depresií. Vtedy sa očakáva, že všetci budú šťastní, rozradostení a budú si užívať hojnosť, a keď to nefunguje, človek si to nedokáže vychutnať, začne mať výčitky a dôjde k zhoršeniu stavu. Na Dušičky sme pripravení smútiť, preto nárast depresívnych stavov súvisiacich s týmto obdobím nejako zvlášť nepozorujeme. „Smutný sviatok“ ako Sviatok všetkých svätých či Pamiatka zosnulých môže zahriať na duši, najmä ak ho ľudia trávia v kruhu svojich blízkych a v rámci rodinných stretnutí. Nedávno som videla jednu veľmi peknú knižku, volá sa Babička, rozprávaj a existuje aj variant Deduško, rozprávaj. Do tejto knižky môžu napríklad vnúčatá zaznamenávať spomienky svojich starých rodičov. Poznám prípad, keď sa vnúčatá báli chodiť za dedkom, lebo bol už veľmi chorý a ležal. Nevedeli, o čom s ním hovoriť. Rodičia im kúpili túto knižku a zapisovaním do nej s ním všetci prežili krásne dva mesiace až do jeho odchodu, keď sa pôvodne napäté stretnutia „z povinnosti“ zmenili na zaujímavé rozprávanie a spomínanie. Vnúčatá zistili o dedkovi veci, ktoré o vlastnom otcovi nevedela ani jeho dcéra. To tiež môže byť jeden zo zážitkov, ktorý vie naplniť ťažké chvíle, keď už nevieme, čo povedať a ako sa správať.

MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.

MUDr. Ľubomíra Izáková.
MUDr. Ľubomíra Izáková. Autor: archív Ľ. Izákovej

Lekársku fakultu UK v Bratislave skončila v roku 1999. Následne začala pracovať na Psychiatrickej klinike LF UK a UN v Bratislave. V roku 2002 a 2007 absolvovala špecializačné skúšky z psychiatrie. Vedie akútne ženské oddelenie kliniky. Pracuje ako súdna znalkyňa v odbore psychiatria pre ministerstvo spravodlivosti a vyučuje rôzne predmety poslucháčov psychológie na FF UK, ďalej na Právnickej fakulte UK a na Akadémii Policajného zboru. Je členkou redakčnej rady v časopise Psychiatria pre prax a je prezidentkou Slovenskej psychiatrickej spoločnosti SLS.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#psychiatria #MUDr. Ľubomíra Izáková #depresia
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku
Ponuky zo Zľavy.Pravda.sk