- Majú poistenci záujem o preventívne zdravotné prehliadky? Ktoré typy prehliadok využívajú a o ktoré je menší záujem?
- Môže lekár odmietnuť vyšetriť pacienta, ktorý nechodí pravidelne na preventívne prehliadky?
- Aké možnosti má pacient, ktorý zistí, že jeho lekár si účtuje, že bol uňho na prevencii, a pritom tam pacient vôbec v danom čase nebol?
- Ako má postupovať pacient, ktorý zistí, že lekár mu síce spravil preventívnu prehliadku, ale v rámci nej neurobil všetky vyšetrenia, ktoré prehliadka obsahuje? Kontroluje to nejako poisťovňa?
Všeobecná zdravotná poisťovňa
- V rámci prevencie dospelí poistenci najčastejšie navštevujú stomatológa a gynekológa. Preventívnu gynekologickú prehliadku absolvuje každoročne približne 40 percent našich poisteniek. Naopak, najmenej ľudí chodí k urológom. Pri preventívnych prehliadkach sú ženy disciplinovanejšie ako muži. Častejšie ich absolvujú ľudia s vyšším vzdelaním. Najviac prehliadok absolvujú ženy v produktívnom veku (35 až 45 rokov). Najviac mužov, ktorí prichádzajú na preventívnu prehliadku, je vo vekovej kategórii nad 45 rokov.
- Preventívna prehliadka nie je povinnosťou, ale právom pacienta. Lekár teda nemôže odmietnuť pacienta z dôvodu, že poistenec nebol na preventívnej prehliadke. V takomto prípade sa môže pacient obrátiť na ktorúkoľvek pobočku, ktorá jeho podnet preverí. Stáva sa napríklad, že poistenec pri kontrole osobného účtu našiel vykázanú preventívnu prehliadku, na ktorej v skutočnosti nebol, naši revízni lekári to preverili a potvrdilo sa, že išlo o neoprávnene (fiktívne) vykázanú preventívnu prehliadku. Preventívna prehliadka nebola lekárovi uhradená.
- Snažíme sa prostredníctvom médií, internetovej stránky i časopisu Partnerstvo pravidelne informovať svojich poistencov, na čo majú v rámci preventívnej prehliadky nárok. Preto je dobré, ak poistenec ide na preventívnu prehliadku s tým, že vie, čo ho čaká a komunikuje so svojím lekárom, ktorý by mu mal odpovedať na všetky jeho otázky súvisiace s prehliadkou. Podrobné informácie o jednotlivých preventívnych prehliadkach, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, nájdete na stránke poisťovne.
Dôvera zdravotná poisťovňa
- O žiadnu preventívnu prehliadku zo zákona nie je stopercentný záujem. Najväčšia disciplína platí len v prípade detí a dorastu, túto prehliadku využíva takmer 95 percent poistencov. Len tretina dospelých absolvuje preventívne prehliadky zo zákona pre dospelých. Polovica poistencov využíva stomatologickú prevenciu, viac ako 64 percent žien chodí ku gynekológovi na preventívne prehliadky. Najmenší záujem je u mužov o urologické prehliadky, kde je návštevnosť pod desať percent.
- Nie, preventívne prehliadky nie sú zo zákona povinné. Existujú síce možnosti, keď môže lekár pacienta odmietnuť, vyhýbanie sa preventívnym prehliadkam k nim však nepatrí.
- Poistenci Dôvery si môžu skontrolovať vykázanú zdravotnú starostlivosť vo svojej Elektronickej pobočke. Ak zistia, že lekári vykázali preventívnu prehliadku alebo akýkoľvek iný výkon na ich meno zdravotnej poisťovni, no sami tento zákrok neabsolvovali, môžu ho cez Elektronickú pobočku aj reklamovať. Týmito reklamáciami sa zaoberajú naši revízni lekári. Tí kontaktujú daného lekára a pýtajú sa, prečo takýto výkon vykázal.
- Zdravotná poisťovňa uhrádza preventívnu prehliadku, nemá možnosť kontrolovať lekára priamo pri výkone. Aj kontroly, ktoré realizujú revízni lekári, sa udejú až ex post – po výkone. Pri týchto kontrolách revízni lekári prezerajú zdravotnú dokumentáciu, hodnotia jej úplnosť a správnosť postupu pri liečbe. V prípade, že pacientovi lekár preukázateľne nedal napr. vyšetriť v laboratóriu určité parametre alebo nespravil odbery krvi, dá sa to zistiť zo zdravotnej dokumentácie, kde budú tieto údaje chýbať. Nevieme však zistiť, či lekár spravil napr. palpačné vyšetrenie prsníka (pri gynekologickej prevencii), alebo nie. Ak pacientka tvrdí, že nie a lekár, že áno, nie je možné takýto spor rozhodnúť, pokiaľ je v zdravotnej dokumentácii uvedené, že lekár vyšetrenie vykonal.
Union zdravotná poisťovňa
2. Preventívne prehliadky nie sú povinné, preto lekár nemôže odmietnuť pacienta pri chorobe vyšetriť preto, že na ne nechodí. Iba v zubnom lekárstve je podmienkou na úhradu zdravotných výkonov v základnom prevedení v súvislosti so zubným kazom z verejného zdravotného poistenia absolvovanie preventívnej prehliadky v predchádzajúcom roku.
3. V prípade, že poistenec zistí, že poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vykázal zdravotnej poisťovni výkon, ktorý vôbec alebo v plnom rozsahu nevykonal, ohlási túto skutočnosť zdravotnej poisťovni, ktorá prostredníctvom revíznej činnosti zistí potrebné skutočnosti a vyvodí v zmysle zmluvy dôsledky.
4. Preventívna prehliadka sa považuje za vykonanú len v tom prípade, ak bola vykonaná v plnom rozsahu, ako určuje obsah preventívnych prehliadok stanovený zákonom. Tento kontroluje zdravotná poisťovňa v rámci externej revíznej činnosti v zdravotnej dokumentácii pacienta. Ak sa pacient domnieva, že lekár v rámci preventívnej prehliadky niektorý výkon opomenul, mal by v prvom rade komunikovať s ním, s jeho prípadným nadriadeným a svoje zistenie nahlásiť svojej zdravotnej poisťovni. V praxi sú bežné skôr opačné prípady, že lekár v rámci preventívnej prehliadky vykoná viac laboratórnych vyšetrení, ako umožňuje zákon.
Odpovedali:
Dana Gašparíková, hovorkyňa VšZP
Monika Šimunová, hovorkyňa poisťovne Dôvera
Veronika Hauswaldová, oddelenie komunikácie poisťovne Union