Foto: archív Rastislava Maďara
Nedávno ste sa vrátili z kurzu cestovnej a tropickej medicíny na Bali, ktorého ste boli odborným garantom. Čo je nové v tejto medicínskej oblasti?
Úplnou novinkou je informácia, že očkovanie proti žltej zimnici už nie je potrebné opakovať. Dosiaľ bola jedna dávka určená na desať rokov a je to jediné povinné očkovanie, ktoré sa vyžaduje pri vstupe do niektorých krajín. Turista sa tam musí preukázať medzinárodným žltým očkovacím preukazom, kde je to zaznačené. Teraz sa potvrdilo, že ochrana po jednej dávke vakcíny je doživotná. Žltá zimnica sa nedá liečiť a z ťažkých foriem sa 50 – 60 % končí smrťou. Samozrejme, v tejto chvíli je to natoľko nový poznatok, že mnohé krajiny ešte budú preočkovanie proti žltej zimnici určitý čas vyžadovať.
Prečo niektoré krajiny očkovanie povinne vyžadujú, inak cestovateľa nevpustia na svoje územie? Nie je to jeho slobodné rozhodnutie, či chce riskovať svoje zdravie?
Povinné očkovanie sa vyžaduje najmä z dôvodu ochrany miestnej populácie. Povedzme, že turista sa nakazí v Amazónii a následne letí do brazílskeho Ria de¤Janeiro, kde tiež žije špeciálny druh komára – prenášača ochorenia, ale choroba sa tam nevyskytuje. Nakazený cestovateľ takto môže spôsobiť veľkú epidémiu. Inak má, samozrejme, každý slobodné právo nechať sa nakaziť a zomrieť, keď chce.
Odhliadnuc od žltej zimnice a meningokokovej meningitídy, keď sa vakcinácia vyžaduje pri púti do Mekky, ktoré očkovanie považujete za absolútny základ pre bežného dovolenkára pri mori v Turecku, Egypte či Tunise?
Rozhodne aspoň očkovanie proti vírusovej hepatitíde typu¤A. Tomuto ochoreniu sa hovorí aj choroba špinavých rúk. To preto, že sa prenáša najmä v podmienkach zhoršenej hygieny. Tento typ vírusu je odolný proti chladu, vyšším teplotám aj bežným dezinfekčným prostriedkom, môže dlho pretrvávať vo vode, v pôde a potravinách, dokonca aj mrazených. Ak siahame na kľučku, nákupný vozík či tlačidlo z bankomatu, musíme si byť vedomí, že vírus tam vydrží 5 – 7 týždňov pri izbovej teplote. Nedávno sme mali pacienta, ktorý bol na Zanzibare trikrát bez očkovania, štvrtýkrát sa tam nakazil žltačkou na lodi. Doma po jeho príchode zorganizovali párty, pretože manželka mala narodeniny. Obdobie od nákazy až po objavenie sa príznakov môže trvať aj 50 dní. Všetkých pozvaných tak dostal do karantény, museli absolvovať opakované odbery stolice, krvi. Ak sa aj od neho nenakazili, poriadne im skomplikoval život. Sám mal vážne zdravotné problémy a dlho ležal na infekčnej klinike.
V Čechách je známy prípad päťdesiatnika, ktorý sa nakazil „áčkovou“ žltačkou v päťhviezdičkovom hoteli v Egypte. Zomrel mesiac a päť dní po tom, čo sa vrátil z dovolenky v Hurghade…
Výskyt „áčkových“ hepatitíd je známy aj z kvalitných hotelov. Ešte v roku 1996 som strávil šesť týždňov v Egypte, v čase, keď tam ešte nelietali charterové lety. Hurghada mala niekoľko tisíc obyvateľov. Dnes ich má mnohonásobne viac. Odkiaľ pochádzajú všetci zamestnanci v turistickom ruchu? Z najchudobnejších oblastí Egypta, odkiaľ sa prisťahovali za prácou. Títo ľudia často nemajú základné hygienické návyky, okrem hotelov tam nie je kanalizácia a toaletný papier, po veľkej potrebe používajú ľavú ruku.
Ľavou rukou nejedia, pretože sa považuje za špinavú.
Siahajú ňou však na príbory, kľučky, na iné predmety či povrchy! Prídete do luxusného hotela, kde máte pocit, že všetko je čisté, všade naokolo však máte potenciálnych nosičov infekcií! Koľko sa hovorí o tom, ako nedostatočne si naši ľudia umývajú ruky po toalete? A my sme vyspelý svet, čo však potom oni? Môj kolega lekár v päťhviezdičkovom hoteli osobne zažil situáciu, keď kuchár v naškrobenej bielej čiapke vyšiel zo záchoda po veľkej, v umývadle na chvíľu pustil vodu, strčil pod ňu na pár sekúnd prsty, otriasol si ruky a išiel variť. Čo sa týka Egypta, ak by som tam išiel na „poznávačku“, nielen do hotela, určite by som odporúčal aj očkovanie proti brušnému týfusu. Platí tri roky. Dovolenkári sa často čudujú, prečo sa odporúča dať sa zaočkovať proti žltačke či týfusu aj pri výlete do moderného Dubaja. Nuž pretože tam v službách ikshviezdičkových hotelov pracujú Pakistanci, Iránci, Srílančania či Filipínci pochádzajúci z chudobných pomerov.
Proti žltačke typu¤B sa na Slovensku celoplošne očkujú dojčatá od roku 1998. Okrem toho zamestnanci zdravotníckych zariadení, niektorí rizikoví pacienti a podobne. Je nevyhnutné absolvovať takéto očkovanie pre bežného dovolenkára?
Žltačke typu¤B hovoríme aj sérová žltačka, pretože sa prenáša predovšetkým krvou a telesnými tekutinami. Nemusí však ísť len o nechránený pohlavný styk či kontakt s nesterilnými ihlami. Pre dovolenkára môže byť nebezpečná už len návšteva zubného lekára alebo ošetrenie miestnym doktorom v krajine s nižším hygienickým štandardom. Nemocnici je vždy lepšie sa vyhnúť. Očkovanie proti žltačke typu¤A aj B má navyše dlhodobý až doživotný ochranný účinok.
V súčasnosti sme však za polovicou júna a pre mnohých Slovákov je dovolenka predo dvermi. Nemajú šancu stihnúť kompletné očkovanie…
Lepšie je aj neskoré očkovanie ako žiadne. Ak by sa človek aj nakazil, do skončenia inkubačnej doby ochorenia už bude aspoň čiastočne chránený. V prípade žltačky typu¤B stačia z troch dávok do odjazdu dve, pri „áčkovej“ z dvoch jedna. Podobne je to aj v prípade kombinovanej vakcíny proti hepatitídam¤A a B. Ale ochrana na cesty nie je len o očkovaní. Infekcií sú stovky a vakcín je, bohužiaľ, len niekoľko.
O vás je známe, že ste aj veľkým zástancom očkovania proti kliešťovej encefalitíde. Naozaj je to také nevyhnutné? Máme sa tých drobných tvorov natoľko báť?
Stretávam pacientov po ťažkých zápaloch mozgu v rehabilitačných ústavoch. Mladého chalana, športovca, ktorý je vo svojich 22 rokoch úplnou troskou, nemôže ani poriadne hovoriť. Bývalého úspešného manažéra, ktorý dostal „kliešťovku“ vo svojej päťdesiatke, už šesť rokov je fyzicky postihnutý, rozvedený, sám. V Čechách bolo evidovaných až 25¤% všetkých prípadov kliešťovej encefalitídy hlásených na území dnešnej EÚ za posledných 40 rokov. Rizikové oblasti už zasahujú do všetkých regiónov a za posledné dva roky sa objavilo päť nových ohnísk v Rakúsku, štyri na Slovensku, v Nemecku či Švajčiarsku, dokonca aj vo Švédsku! Infikované kliešte sa objavujú v stále vyššej nadmorskej výške. Vyšší výskyt kliešťov sa zistil pri diaľničných odpočívadlách, kde automobilisti vypustia štvornohých miláčikov von a hromady odpadkov priťahujú hlodavce ako rezervoáre tejto infekcie. Veľká časť pacientov s encefalitídou si nie je vedomá prisatia kliešťa, čo je zrejme spôsobené nepozorovaným prisatím milimetrovej nymfy.
Predpokladám, že sám ste proti kliešťovej encefalitíde zaočkovaný. Aj váš trojročný syn? Deti vraj prekonajú nákazu z kliešťov lepšie…
Samozrejme, že aj môj syn je zaočkovaný. Ja mám pred touto nákazou veľký rešpekt. Je pravda, že u detí nevzniká zápal mozgu ako u dospelých, ale zápal mozgových blán. A tento vírusový je lepší ako bakteriálny. Najnovšie štúdie však hovoria o poruchách pamäti, pozornosti, koncentrácie po prekonaní tejto nákazy, čo dieťaťu negatívne ovplyvní celý život. Predstavte si, že len vďaka tomu sa mu prudko zhorší prospech v škole.
Najčastejším problémom cestovateľov je však hnačka. V Egypte sa jej hovorí aj „faraónova kliatba“, ktorej sa nedá vyhnúť.
Osobne som v Egypte nikdy nemal problémy, pritom som tam býval s miestnymi a jedol som s nimi. Nesúhlasím preto s tvrdením, že „faraónova kliatba“ vás neobíde. Je však pravda, že hnačka môže byť len reakciou organizmu na náhlu zmenu klímy, stravovacích návykov či stres spôsobený cestovaním. Pri takejto hnačke netreba mať vážnejšie obavy o svoje zdravie, ak sa zabezpečí dostatočná náhrada stratených tekutín a solí. Hnačky z infekčných príčin sú už vážnejšie. Na spomínanej odbornej akcii na Bali som bol so skupinou 45 lekárov. Zastavili sme sa v jednej turistickej reštaurácii pri sopke a s prekvapením som sa pozeral, ako si bez obáv nakladali na tanier. Dobre, listovú zeleninu nie, ale okrem nej takmer všetko. Zobral som teda fotoaparát a zišiel som dolu do kuchyne. Večer som z toho urobil powerpointovú prezentáciu a pred prednáškami som im to na druhý deň premietol. Viete, aký si potom dávali pozor? V Indii som zažil v päťhviezdičkovom hoteli, že do ovocného džúsu pravdepodobne doliali vodu z vodovodu. Tí, čo ho vypili, mali po predplatenom all¤inclusive aj po výletoch. Ak nemuseli ostať na izbe kvôli hnačke, v autobuse zelení vracali do vrecúška.
Foto: archív Rastislava Maďara
Aká je teda základná prevencia cestovateľskej hnačky?
Správať sa rozumne a preventívne užívať probiotiká. Znamená to v rizikových krajinách s nižším hygienickým štandardom piť vodu z balených fliaš a prevarený čaj. Ovocie len také, ktoré sa dá ošúpať. Zeleninu len grilovanú a varenú. V nijakom prípade šaláty, pretože tie sa nedajú poriadne umyť. Nie majonézam a krémovým zákuskom. Akékoľvek jedlo len tepelne spracované. O ľade a o tom, že bezpečný nie je ani v alkoholickom nápoji, sa azda zmieňovať nemusím. Ak už niekto bez ľadu naozaj nevydrží a rozhodne sa riskovať, bezpečnejší je valček s dierkou uprostred, pretože to je komerčne dostupný ľad. Nasekané kúsky ľadu či ľadová drvina obyčajne pochádzajú z veľkých ľadových kvádrov, ktoré sa dovezú na korbe nákladného auta a primárne sú určené na chladenie rýb. Chlapík, ktorý si však chce zarobiť, dovezie takýto kus ľadu na fúriku zozadu do reštaurácie a tam im to predá. Videl som však ryby chladiť už aj s pomocou spomínaných valčekov. Voda je bezpečnejšia bublinková, pretože sa dá ťažšie sfalšovať. Fľašu musí čašník otvoriť vždy pred vami. Z hľadiska výskytu hnačiek sú najrizikovejší individuálni cestovatelia. V Indii má hnačky veľká časť cestovateľov, aj keď vedia, čo majú robiť. Nasleduje Nepál, Thajsko, Peru. Svoju úlohu zohráva aj to, či ste na poznávacom zájazde, či meníte reštaurácie, ďalej únava, časový posun, hlad, smäd – to sú faktory, ktoré ovplyvňujú aj spôsob správania. Unavený a hladný človek je menej ostražitý.
Dobre a ak tráviace a vyprázdňovacie ťažkosti napriek tomu prídu?
Jestvujú tri hlavné skupiny liekov proti hnačke. Črevné dezinficiens potláčajú aktivitu choroboplodných baktérií v črevnom trakte. Dezinfikujú teda črevný obsah. Známou látkou je napríklad nifuroxazid, ktorý sa na Slovensku predáva ako Endiex, v Čechách ako Ercefuryl a v Egypte ako známy Antinal. Treba počítať s tým, že nejakú dobu trvá, kým sa kapsula s účinnou látkou dostane do hrubého čreva a začne účinkovať. Viacerí to nevydržia, utekajú si kúpiť egyptský Antinal a potom tvrdia, že až ten im zabral. Pritom im zabral u nás vyrobený liek, len na to potreboval čas. Ďalšou skupinou sú adsorbenciá, ktoré na seba viažu škodliviny priamo v čreve. Čierne uhlie či svetlý íl Smectu je možné použiť aj v prípade vracania bez horúčky. Niekedy sa stane, že je človeku zle aj z tepelne upraveného jedla, už v ňom neostala baktéria, len jej toxín, ktorý je termostabilný. Toxín zjeme s jedlom, pôsobí rýchlejšie ako infekcia, takže človek začne vracať skôr, ako sa jedlo dostane do čriev. Tu treba adsorbens, ktorý toxín nasaje. Do tretice treba spomenúť antiperistaltické lieky, ktoré spôsobujú útlm pohybu čriev. Majú význam hlavne vtedy, ak musíte vydržať v autobuse bez prístupu k toalete. Neliečia však príčinu hnačky. Hnačka je obranný mechanizmus tela, ak ho vyradíme, mikróby získajú viac času, aby nám ublížili.
Pri hnačke je dôležitá dostatočná hydratácia, lebo telo stráca tekutiny. Ak nemám v lekárničke rehydratačný roztok vo vrecúškach či šumivých tabletách, môžem si nejako pomôcť? Zahraničné balené vody neobsahujú veľké množstvo minerálov, ktoré organizmus pri hnačke stráca…
Do zdravotne neškodnej vody vyžmýkame šťavu z pomaranča, citróna či grepu (obsahujú draslík), na liter nápoja pridáme kávovú lyžičku kuchynskej soli a dochutíme cukrom. Vhodný je aj slabý nesladený čaj. Pri žalúdočných problémoch v subtropických oblastiach pomáha aj mlieko zo zelených kokosových orechov. Len je vhodné mať vlastnú slamku. Ak hnačku sprevádza vyššia teplota, bolesti brucha, bolestivé nutkanie na stolicu, v ktorej sa nachádza prímes krvi, hlienu či hnisu, treba vyhľadať lekára.
Raz ste mi povedali, že vlastná cestovná lekárnička by pri cestách do rizikovejších oblastí mala byť taká, aby človek nepotreboval miestnu zdravotnú starostlivosť. Stačí si pozrieť vaše fotografie z Juhovýchodnej Ázie či z Afriky, kde v nemocnici opakovane vyvárajú jednorazové striekačky. Čo je však základ bežnej cestovnej lekárničky?
Okrem liekov proti bolesti, horúčke, náplastí, dezinfekcie a uvedených liekov na hnačku aj kvalitný repelent. Mal by obsahovať látku DEET. Nemusí ísť o 50¤% koncentráciu, tá niekedy urobí dieru do oblečenia. 25 – 32¤% koncentráciu možno nastriekať na oblečenie, hoci ju treba nanášať častejšie. Nižšia koncentrácia vás neštípe ani na slnkom spálenej koži, prípadne na členkoch s oderkami, pretože tam komáre, piesočné blchy a iné druhy hmyzu bodajú najčastejšie. Ja si pri ceste do rizikových oblastí poukladám oblečenie na kôpku, vystriekam ho repelentom a zavriem do igelitového vreca. Je to vhodné najmä tam, kde horúčku dengue prenáša komár aktívny počas dňa. Na uštipnutie je vo všeobecnosti ideálne čpavkové pero „After bite“. Nevonia, ale okamžite stiahne opuch. Aj po popŕhlení medúzou. Dôležité sú lieky na alergiu. V prípade svrbivého výsevu sa hodí lokálny kortikoid. Ten je, bohužiaľ, len na predpis. Pri úpornej vyrážke zvyknú hoteloví lekári pichnúť do žily kalcium.
Na záver spomeňme cestovnú nevoľnosť. Dá sa jej vôbec nejako predísť?
Veľmi záleží na tom, kam si sadnete. Na lodi treba ísť na dolnú palubu s výhľadom von. V autobuse a aute sedieť čo najväčšmi vpredu. Mať podľa možnosti prísun čerstvého vzduchu. Kinetóza je o nesúlade medzi vnútorným uchom registrujúcim pohyb, ktorý oči nevidia. Spomínate si, ako vám možno bolo nevoľno po trenažéri v autoškole? Alebo pri 3-D filme v kine? Tam vznikol opačný problém – oči videli pohyb, ale človek v skutočnosti nehybne sedel v hľadisku. Tomu treba zabrániť. Ak sa to nedá, je lepšie cestovanie prespať. Aj preto majú niektoré lieky proti kinetóze tlmiaci účinok. S deťmi sa odporúča cestovať večer, aby spali a pre tmu nevideli von z okna. Zistilo sa, že pri kinetózach zohráva negatívnu úlohu histamín. Experimentovalo sa s antihistaminikami. V súčasnosti sú ľudia nimi nadopovaní, ale niekedy ani to nepomáha. Z prírodných prostriedkov sa hovorí o zázvore a vitamíne¤C. Bohužiaľ, v medicíne nič neplatí stopercentne a najlepší je preto individuálny prístup.
Doc. MUDr. Rastislav Maďar, PhD.
Foto: archív Rastislava Maďara
Pochádza z Banskej Bystrice. Absolvoval Jesseniovu lekársku fakultu UK v Martine a od roku 1997 sa špecializuje v odbore epidemiológia, prevencia a kontrola infekčných chorôb, cestovná a tropická medicína. Je medicínskym riaditeľom najväčšej siete centier Očkovania a cestovnej medicíny Avenier v Českej republike, prezidentom Fóra infekčnej, tropickej a cestovnej medicíny, predsedom redakčnej rady časopisu Očkování a cestovní medicína. Od roku 2004 vedie neziskovú medzinárodnú humanitnú organizáciu International Humanity, s ktorou každoročne absolvuje humanitárne misie do najchudobnejších oblastí rozvojových krajín. Je aktívnym cestovateľom, autorom niekoľkých kníh vrátane problematiky cestovnej medicíny a vysokoškolským učiteľom.
Lekársky prípad
Horúčka papatači po návrate z Chorvátska
Štyri dni po návrate z dovolenky v Chorvátsku začala 43-ročná pacientka trpieť silnými bolesťami hlavy, nevoľnosťou, mala závraty, zvýšenú teplotu a pociťovala únavu. Po prijatí na infekčné oddelenie bola doslova „schvátená“, mala neurologické príznaky, ktoré bývajú typické pri ochorení centrálneho nervového systému a drobné krvácavé bodky nazývané petechie na predkolení oboch nôh. Kliešťa údajne nemala, spomínala si však na to, že v priebehu dovolenky v Chorvátsku ju poštípal bližšie neurčený hmyz.
Odborníci jej nasadili dlhodobo pôsobiace antibiotikum 3. generácie so širokým spektrom účinku a začali s liečbou príznakov. Jej stav sa pomaly zlepšoval, po prepustení a v priebehu rekonvalescencie dominovali bolesti hlavy a únava. Neurológ ju ešte vyšetril aj ambulantne, urobili jej aj CT mozgu, ale nič sa nenašlo.
Keďže sa nepodarilo stanoviť jednoznačnú diagnózu, vzorku jej krvi odoslali do Národného referenčného laboratória pre arbovírusy v Ostrave. Tu sa podarilo opakovane preukázať protilátky na vírus, ktorý spôsobuje tzv. horúčku papatači. Toto ochorenie vyvolávajú špecifické vírusy a na človeka ich prenáša komár flebotomus, ktorý sa rozmnožuje na miestach s organickým odpadom a lieta večer a v noci nízko nad zemou. Horúčka papatači sa vyskytuje v Stredomorí ako Taliansko, Cyprus, Chorvátsko, na Balkáne, v oblastiach Kaukazu, na Kryme, pri Červenom mori, v Iraku, Iráne, Afganistane, Indii a inde.
K dispozícii nejestvuje špecifická vakcína ani liečba. V rámci prevencie sa odporúča používať účinné repelenty predovšetkým po zotmení. Tento druh vírusu je najčastejšou príčinou letnej vírusovej encefalitídy (zápal mozgu) v endemických oblastiach Talianska a k pôvodným oblastiam výskytu patrí aj chorvátska Dalmácia.
(Podľa časopisu Očkování a cestovní medicína 1/2013)