Astma bola kedysi považovaná výlučne za kŕčovitý sťah hladkého svalstva priedušiek. Dnes sa vie, že základom astmy je zápal. Keď ide o zápal, prečo ho nevieme vyliečiť antibiotikami, antivirotikami?
Nie každý zápal je vyvolaný nejakými infekčnými činiteľmi, ako sú baktérie, vírusy či plesne. Zápal môže vyvolať aj nejaký mechanický či chladový stimul, chemické dráždenie, alergén. Čiže tam nevystupuje nijaký infekčný vyvolávateľ, ktorého sa zbavíte hoci s pomocou antibiotík. Neinfekčný je napríklad aj reumatický zápal v kolennom kĺbe. Takéto zápaly liečime protizápalovými liekmi, pričom pri astme zohrávajú prvoradú úlohu kortikoidy. Môžu byť inhalačné v podobe sprejov či inhalačných práškov, prípadne vo forme tabletiek alebo injekcií.
Áno, astmatikom sa často zdôrazňuje pravidelné inhalovanie kortikoidov, čo majú byť akési kontrolóry ochorenia, však? Zatiaľ čo uvoľňovače ako záchranné lieky – známy vstrek zo spreja, po ktorom sa možno nadýchnuť – by sa mali používať čo najmenej.
Keď som bol mladým medikom, astma sa považovala za tzv. prerušovanú obštrukčnú chorobu. To znamená, že sa v určitých intervaloch stiahli dýchacie cesty a pacient sa začal dusiť. V tom čase bola základom liečby práve bronchodilatačná, priedušky rozširujúca liečba. Poznanie však išlo ďalej a odkedy sa zistilo, že kľúčovú úlohu vo vzniku a vývoji ochorenia má zápal, zohrávajú hlavnú úlohu v liečbe práve kortikoidy. Sú viac ako kontrolóry, ako jediné majú priznaný štatút chorobu ovplyvňujúceho lieku. Jediné dokážu priaznivým spôsobom ovplyvniť aj prognózu pacienta. Netvrdím, že hormonálnu liečbu potrebuje každý astmatik, ale väčšina z nich áno – v rôznej dávke a trvaní.
Lenže ľudia majú pred hormonálnou liečbou rešpekt, vy odborníci tomu hovoríte kortikofóbia…
Kortikoidy boli prvýkrát izolované z nadobličiek v 30. rokoch, a keď sa po druhej svetovej vojne stali súčasťou liečby reumatoidnej artritídy, znamenali úžasný prelom. Explozívne sa začali šíriť aj do iných oblastí medicíny vrátane liečby astmy. Na prelome 40. a 50. rokov si lekári mysleli, že majú v rukách všeliek a v dobrej vôli ho vo veľkom predpisovali, netušiac o vedľajších účinkoch vtedajšej tabletkovej a injekčnej formy. Bolo to prvé liečivo, kde boli masovo medializované aj vedľajšie účinky. Neskôr sa to už stalo pravidlom, ale toto zostalo v akomsi kolektívnom podvedomí a v ľuďoch naďalej pretrváva obava z hormonálnej liečby.
Je to oprávnená obava?
Od toho obdobia prešli kortikoidy veľkým vývojom. Dnes sa používajú pozmenené molekuly, pri ktorých je snaha potlačiť ich hormonálnu aktivitu a ponechať len protizápalovú. Okrem toho sa pri liečbe astmy používajú prevažne inhalačné kortikoidy, ktoré v modernej podobe účinkujú väčšinou v mieste pôsobenia, čiže priamo v dýchacích cestách. To, čo sa aj vstrebe do systémového obehu, dokáže pečeň veľmi rýchlo premeniť na neaktívne látky.
Nevýhodou kortikoidov je to, že pacient necíti okamžitý účinok na rozdiel od priedušky rozťahujúcich liekov, ktoré pri akútnych ťažkostiach „fungujú“ ihneď. Hneváte sa, keď pacienti, ktorí sa cítia dobre, zvyknú na pravidelné užívanie protizápalových liekov pozabudnúť?
Dnešní astmatici sú už vzdelaní a vedia, že práve inhalačné kortikoidy sú tie lieky, ktoré treba užívať pravidelne. Lenže ak sa ako pacient cítim dobre, je prirodzenou ľudskou vlastnosťou, že na liečbu „pozabudnem“. Ja to svojim pacientom nijako nevyčítam. Často sú to zas až príznaky ochorenia, ktoré sa prihlásia a pacientovi pripomenú potrebu liečby.
Foto: Ľuboš Pilc, Pravda
Potrebuje podľa vás každý pacient trvalú liečbu?
Sú na to rôzne názory. Po tridsiatich rokoch praxe mám však právo na vlastný názor: Niektorým pacientom povolím pauzičku, najmä, ak sú mimo sezóny. Ak majú totiž alergickú astmu a ich problém je ohraničený nejakou ročnou sezónou, resp. pobytom v istom prostredí, je vhodné začať s liečbou na začiatku sezóny, preklenúť s liekmi rizikové obdobie a neskôr si „dožičiť“ prestávku. Navyše dnes máme prístrojové vyšetrenia, ktoré nám umožňujú posúdiť aktivitu ochorenia a aj podľa toho nastavovať liečbu. Nie sú jednoznačné dôkazy, že pacientovi, ktorý má naozaj len sezónny problém, prinesie významný osoh celoročná liečba. Naopak, sú pacienti s celoročnou astmou, ktorá už má rôzne komponenty a aj iné ako alergické spúšťače, tam je to na zváženie. Je to o individuálnom prístupe, s pacientom treba pracovať a tú liečbu „vyladiť“.
Keď hovoríme o sezónnej astme, je pravda, že väčšina pacientov – najmä detských – má astmu na alergickom základe?
Sledujem túto problematiku. Je pravda, že u polovice detí je dominujúcim spúšťačom záchvatov práve alergén. Medzi najdôležitejšie však patria rôzne vírusové infekcie: vírusy nádchy, chrípky, parachrípky. Je množstvo ľudí, u ktorých sú spúšťačmi záchvatu parfumy, spreje, chlad, telesná námaha…
Čítala som o aspirínovej astme. Môže aj takýto bežný liek vyvolať astmatické príznaky?
To je špecifický, pomerne zriedkavý typ astmy, kde astmatický stav navodzuje kyselina acetylsalicylová v chronicky známych liekoch ako acylpyrín, aspirín. Nelieči sa kortikoidmi, ale liekmi potláčajúcimi uvoľňovanie leukotriénov, látok zužujúcich priedušky. Nie každému sa totiž dá vysadiť liečba salicylátmi, ktoré potláčajú napr. reumatický zápal. Ale ide o relatívne ľahko liečiteľný typ astmy.
Často sa hovorí o tzv. kontrolovanej astme. Je možné dosiahnuť nad astmou úplnú kontrolu?
Existuje test kontroly astmy, ktorý pacient vypĺňa – či v sledovanom období potreboval uvoľňovače, či sa s plným fyzickým nasadením venuje športu, či pociťuje obmedzenia v rámci denného života. Ten s úplne kontrolovanou astmou dosiahne 25 bodov. U ľahších pacientov sa to dá, u ťažších je to však iluzórne. Možno by sa to dalo dosiahnuť za cenu zvýšenia dávok liekov či neúmernou motiváciou, ale… Pohybujme sa v reálnom živote. Lekár by sa mal vedieť vžiť aj do roly pacienta. Niekedy môže byť aj rigidný liečebný režim faktorom zhoršovania kvality života. U ťažších pacientov sa teda uspokojím s dobrou kontrolou astmy, ktorá pripúšťa občasné príznaky a sporadické užitie uvoľňovacej liečby.
Pacientom s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc zhoršuje stav smogové prostredie, kúrenie v domoch pevným palivom a podobne. Spúšťa takéto prostredie aj astmatické záchvaty?
Takéto pozorovania pochádzajú najčastejšie z Anglicka, kde až do 60. rokov pretrvávalo tradičné kúrenie, ktoré v kombinácii s typicky hmlistým počasím vytváralo smog londýnskeho typu, silný chemický podnet pre astmatické priedušky. Spomínam si, ako pred rokmi jeden anglický lekár pripisoval smogu, hmle a vlhkému počasiu veľký význam pri vzniku záchvatov astmy. Následne na kongrese vystúpil egyptský lekár, ktorého pacientom sa zhoršoval stav práve vďaka suchému, horúcemu vzduchu.
V súvislosti s tým mi napadá: prichádza obdobie dovoleniek. Astmatici by si nemali zabudnúť zbaliť svoje lieky. Ako si však pomôcť v prípade záchvatu, ak som náhodou bez nich?
Snažiť sa ovládnuť svoj dych. Astmatik má pocit dusenia, takže logicky sa snaží ísť do maximálneho nádychu a výdychu, ktorý viazne. Mnoho ľudí má pocit, že sa nevedia dobre nadýchnuť. Pri astmatickom záchvate je však okrem iného problém práve to, že dýchacie cesty sa uzatvoria predčasne a v prieduškách zostáva množstvo zvyškového vzduchu. Preto by astmatik počas záchvatu mal vydychovať s privretými perami, akoby dýchal cez slamku. Začať vydychovať brucho a pokračovať hrudníkom. Následne sa nadýchnuť nie do plného nádychu a opäť maximálne výdychové úsilie proti odporu našpúlenými perami. Vydýchať odkysličený vzduch z priedušiek von.
Je pravda, že pomôže vypiť silnú kávu?
Silný čaj alebo káva obsahujú teofylín, rastlinný alkaloid, ktorý rozťahuje priedušky. Keď som bol mladým lekárom, bol to dominantný uvoľňovač, pacientovi so záchvatom sme ho automaticky dávali do žily. Dodnes jestvuje – aj v tabletách. Kým nebola moderná liečba, v 19. storočí významní lekári odporúčali silný čaj alebo kávu. Paracelsus odporúčal liečiť astmu vínom s medom. Starí Egypťania ju liečili pivom. Áno, tá liečba bola kedysi atraktívnejšia, aj preto mali pacienti lekárov kedysi radšej. (Smiech.)
Pri diagnóze astmy sa ako vhodný šport veľmi propaguje plávanie. V posledných rokoch však „vyplávalo na povrch“, že v tomto ohľade môže byť škodlivý chlór v bazénoch. Čo to znamená pre astmatikov?
Chlór ako dezinfekčná látka do verejného bazéna patrí. Ak sa dodrží technológia, nachádza sa tam v dávkach, ktoré sú bezpečné. Nebezpečné je to, že v bazéne sa dostáva do kontaktu s ľudskými výlučkami – potom a močom – reaguje s nimi a vznikajú tzv. reaktívne zlúčeniny chlóru. Tie sa nachádzajú v aerosóle tesne nad hladinou vody presne v dýchacej zóne plavca a potvrdilo sa, že poškodzujú sliznice dýchacích ciest. Tieto štúdie sa objavili už pred rokmi a zmeny v dýchacích cestách sa našli aj u výkonnostných plavcov, ktorí plávali väčšinu roka v otvorených bazénoch v teplých krajinách, kde nepotrebovali kryté plavárne. Tá vnímavosť je, samozrejme, individuálna a hovoríme najmä o výkonnostných plavcoch. Z toho vyplýva, že ak má niekto astmu, odporučím mu nanajvýš rekreačné plávanie. A najradšej čistú rieku, jazero alebo more, hoci chápem, že je to ťažko dosiahnuteľné. Ak si však astmatik zapláva dvakrát do týždňa hodinku vo verejnom bazéne, je to v poriadku.
Pritom sa toho toľko narozprávalo o niekoľkonásobnom olympijskom víťazovi v plávaní Markovi Spitzovi, ktorý je astmatikom… Aj preto sa astmatikom odporúčalo výkonnostne plávať.
Áno, lenže dnes je otázne, či on nedostal astmu preto, lebo vrcholovo plával. Strávil množstvo hodín do roka v chlórovej vode. Pravdepodobne navyše plával od detstva. Doteraz sme ho vnímali len ako astmatika, ktorý aj s touto diagnózou dosahoval rekordy.
Má detský astmatik šancu vyliečiť sa? Vyrásť z astmy tak, ako niektoré deti vyrastú z atopického ekzému?
Niektorí moji kolegovia stigmatizujú rodičov malých astmatikov tým, že astma je choroba, ktorá sa dá liečiť, ale nie vyliečiť. Na vyslovenie takejto prognózy je ešte stále málo relevantných štúdií. Povedal by som, že astma u detských astmatikov je liečiteľná aj vyliečiteľná. Pri dobrej liečbe, ak sa ochorenie nezacyklí, dostanú sa do štádia puberty, keď im vlastné hormóny môžu pomôcť a liečbu bude možné vysadiť. V liečbe a vo vyliečení sa je predsa dôležitá aj pozitívna motivácia.
MUDr. Martin Brezina, CSc.
Foto: Ľuboš Pilc, Pravda
Pracoval v Ústave preventívnej a klinickejmedicíny, neskôr na Klinike pre deti a dorast Dérerovej NsP a na Klinike detskej pneumológie a ftizeológie UNB, výučbovej základni LF SZU. Okrem toho pracuje v detskej imunoalergologickej ambulancii v Pneumo-Alergo Centre v Bratislave. Absolvoval štyri špecializačné skúšky: I. a II. stupeň z pediatrie, v odbore pneumológia a ftizeológia v pediatrickej imunológii a alergológii.
Od r. 1987 pôsobí ako vysokoškolský učiteľ. Je autorom asi 45 publikácií v odborných časopisoch doma aj v zahraničí, spoluautorom učebníc a monografií. Od roku 2002 pôsobí ako hlavný odborník MZ SR v odbore pediatrická pneumológia a ftizeológia, je autorom a spoluautorom viacerých diagnostických a liečebných odborných usmernení.