ORL odbor si mnohí spájajú nanajvýš s vyberaním mandlí. Pritom robíte náročné zákroky ako operácie štítnej žľazy, prištítnych teliesok či nádorov hlavy a krku. Hnevá vás to?
Je to tak, otolaryngológia je vnímaná ako malý odbor. Nemôžem sa však na to hnevať, aj ja som to tak ako medik vnímal, hoci otca mám otolaryngológa. ORL odbor zahŕňa široké spektrum oblastí a činností. Oblasť ucha neznamená len zákroky na ušnici či operácie stredného ucha, cez ucho sa operujú aj niektoré nádory mozgu. Ďalším okruhom je oblasť nosa. My máme oproti plastickým chirurgom tú výhodu, že vieme upraviť pri jednej operácii nosovú priehradku, kostenú časť nosa a takisto jeho chrupkový hrot. Čiže vyriešime problém s dýchaním aj estetiku nosa. Cez nos sa dajú endoskopicky operovať slzné cesty, prístupom cez nos sa niekedy operujú tumory mozgu.
Počula som, že Egypťania pred mumifikáciou vytiahli mozog háčikom von cez nos – ale operácie mozgu cez nosové dierky?
Neurochirurgovia mozog von cez nos nevyťahujú. Taký pacient by sa už nezobudil. (Úsmev.) To, čo sa obyčajne robí z kraniotómie, čiže operačným otvorením lebky, je niekedy možné – podotýkam, že na pracoviskách, ktoré sa tomu venujú – operovať cez nosové dierky. V optimálnom prípade štvorručne – ORL lekár urobí prístup do oblasti, kam sa treba dostať, a zároveň robí kameramana s pomocou endoskopu s kamerou. Špeciálnymi endoskopickými nástrojmi operuje neurochirurg.
Ešte sme nedopovedali, čo všetko rieši ORL chirurgia. Najmä vaše chirurgické „srdcovky“.
Veľkou oblasťou je chirurgia hlavy a krku. Dôvody na takéto operačné zákroky sú najmä onkologické – nádory jazyka, ústnej dutiny, hltana, hrtana, hlasiviek, slinných žliaz. A potom treba spomenúť operácie štítnej žľazy, na ktoré sa špecializujem. Pacientov, ktorí majú zdravotné problémy so štítnou žľazou, sledujú endokrinológovia, a ak dospejú k rozhodnutiu, že na štítnej žľaze je potrebné urobiť operačný výkon, robíme ho aj my. V minulosti operovali štítnu žľazu výhradne všeobecní chirurgovia. V súčasnosti je trend taký, že čím ďalej, tým viac zákrokov sa vykonáva na špecializovanom pracovisku ORL veľmi šetrnou technikou.
Poďme k chirurgickej problematike štítnej žľazy. Poznám pacientku s uzlovou strumou, ktorej už viackrát endokrinológ odporúčal vyoperovať celú štítnu žľazu. Má však obavy, a tie sú väčšie ako jej strach z potenciálnej rakoviny. Ako sa posudzuje onkologické riziko týkajúce sa štítnej žľazy?
Existujú dva najčastejšie dôvody na vyoperovanie štítnej žľazy. Jedným je zvýšená funkcia štítnej žľazy, čiže hypertyreóza. Lieči sa to tabletkami, ktoré znižujú nadmernú tvorbu hormónov. V istom okamihu, ak liečba dostatočne neúčinkuje, alebo problém opätovne vzplanie, prípadne sa rozvíjajú očné príznaky – to je záležitosť rozhodnutia endokrinológa – je potrebné operačné riešenie. Druhým dôvodom zákroku na štítnej žľaze je nodózna, čiže uzlová struma. V uzloch je totiž riziko rozvoja rakoviny. Mieru tohto rizika však vieme určiť. Z niektorých štúdií vyplýva, že uzly v štítnej žľaze má viac ako 50 % populácie. Samozrejme, že nebudeme operovať polovicu obyvateľov. Uzly na štítnej žľaze sa obyčajne diagnostikujú tak, že si ich pacient buď nahmatá, či náhodne sa zistia na ultrazvuku alebo počas magnetickej rezonancie chrbtice.
Dôležité je, akú ultrazvukovú charakteristiku takýto uzol má, posudzuje sa, či má ohraničené okraje, zvýšenú vaskularizáciu, mikrokalcifikácie a ďalšie znaky. Ak sú výsledky sonografie podozrivé, robí sa tzv. punkčná aspiračná biopsia. To znamená, že do štítnej žľazy sa pichne tenkou ihlou, odoberie sa niekoľko buniek a tie sa v laboratóriu cytologicky vyšetria. Je to cytologické vyšetrenie, ako keď sa odoberajú bunky pri preventívnom vyšetrení krčka maternice. Výsledok sa posudzuje podľa tzv. Bethesda škály od 1 do 6. Dvojka je ešte nezhubný nález, päťka je podozrenie z malignity približne so 70 % pravdepodobnosťou, šestka je rakovinový nález. Pri trojke a vyššie sa už obyčajne odporúča uzlík histologicky vyšetriť, čo sa dá urobiť jedine tak, že ho vyoperujeme s polovicou štítnej žľazy, alebo ju vyberieme celú. V mojej praxi mám najviac indikácií na operáciu práve pre uzlovú strumu.
Existujú viaceré druhy rakoviny štítnej žľazy? Niektoré s lepšou, iné s horšou prognózou?
Je pravda, že tak ako jestvujú „zlé“ nádory ako rakovina pankreasu či niektoré druhy melanómu a pomaly rastúce nádory, akým je napríklad istý druh rakoviny prostaty, aj rakovina štítnej žľazy má viacero foriem. Tzv. papilárny alebo folikulárny karcinóm majú zvyčajne veľmi dobrú prognózu. Dokonca u žien lepšiu prognózu ako u mužov. Horšiu prognózu má medulárny nádor a tzv. anaplastický nádor je jedna z najhorších a najsmrteľnejších rakovín v organizme.
A dá sa predpovedať už pri punkčnej aspiračnej biopsii, aký druh rakoviny by sa tam potenciálne mohol rozvinúť alebo sa rozvíja?
Niečo sa podľa druhu buniek predpovedať dá, ale cytológia je naozaj len orientačná záležitosť. Mal som pacienta, ktorý mal vážne podozrenie na rakovinu, vyoperovali sme štítnu žľazu a histológia ju nepotvrdila. Definitívu vždy poskytne až histologické vyšetrenie, bohužiaľ, zo štítnej žľazy sa nedajú vybrať jednotlivé uzly za účelom získania tkaniva pre histológiu, môžeme vyoperovať jej polovicu alebo ju vybrať celú.
Dá sa po vyoperovaní štítnej žľazy žiť bez problémov? Pacient jednoducho užíva hormón tyroxín v tabletkách, nie?
Ak nedôjde ku zničeniu tovární na výrobu tyroxínu, pacienti s vyoperovanou štítnou žľazou, ktorí užívajú liečbu v správnej dávke, vedú úplne normálny život bez obmedzení.
Je operácia štítnej žľazy pre vás ako pre ORL špecialistu ťažký zákrok?
Pri každom type operácie, a pri štítnej žľaze zvlášť, je najhoršie, ak takýchto zákrokov do roka robíte málo. V Anglicku, kde som pôsobil, sa za bezpečného chirurga štítnej žľazy považuje taký, ktorý urobí minimálne 25 operačných zákrokov na štítnej žľaze ročne. V mojej praxi ich v súčasnosti urobím okolo sedemdesiat ročne. Tu by som chcel podotknúť jednu dôležitú vec. Mnohí pacienti si žiadajú čo najkratšiu jazvu. Samozrejme, je to rez na viditeľnom mieste, prístup je štandardne cez prednú stenu krku, jazvu vidieť vo výstrihu. Kratšia jazva však neznamená krajšia jazva. Z krátkej jazvy máme horší prehľad v operačnom poli, robí sa horšie, musí sa urobiť veľký ťah na okraje kože. Jazva sa hojí škaredšie a hoci má možno tri centimetre, je neestetická a „svieti“. Stačí, aby smerez urobili o centimeter, dva dlhší, správne ho umiestnili do kožnej riasy a pekne sa zhojí. Je to však, prirodzene, individuálne. Každému sa hoja rany inak.
Aké sú komplikácie pri operácii štítnej žľazy?
Jednou z komplikácií je krvácanie, pretože štítna žľaza je veľmi prekrvený orgán. Operujeme pri priedušnici a masívne krvácanie v okolí priedušnice v pooperačnom období ju môže stlačiť a pacienta dokonca zadusiť. Počas mojej kariéry som doposiaľ mal troch pacientov, ktorých som pre krvácanie musel ešte v ten deň operácie reoperovať. Každý z týchto pacientov však mal problém, ktorý krvácanie vysvetlil – či už hematologický problém alebo výrazne zvýšený krvný tlak. Ďalšou komplikáciou je ochrnutie hlasiviek. Odborne sa tomu hovorí paréza návratného nervu. Dobrý chirurg štítnej žľazy má menej ako 2 % trvalých paréz návratného nervu. Táto paréza, čiže ochrnutie, totiž môže byť len dočasné a trvá niekoľko dní až týždňov po operácii.
Foto: SHUTTERSTOCK
Ide o poškodenie nervu, ktorý inervuje hlasivky, áno? A k čomu to vedie? K zachrípnutiu?
Návratný hrtanový nerv inervuje, čiže prenáša vzruchy do hlasiviek. Ak sa poškodí, jedna hlasivka sa prestane hýbať. Pri obojstrannom poškodení sa nehýbu obe. Musíme si uvedomiť, že hlasivky máme v hrtane, keď dýchame, sú od seba, keď rozprávame, sú pri sebe. Ak ochrnie jedna, pacient má horší hlas. Ak ochrnú obe, je to „malér“. Pre ochrnuté hlasivky pacient nemôže dýchať, je ako ťažký kardiak, neudýcha ani výstup po schodoch. Mám pacientku s trvalou parézou návratného nervu na oboch stranách, ktorú pred rokmi operovali na inom pracovisku, je to bývalá športovkyňa. Táto komplikácia jej natrvalo zmenila život. Museli sme jej jednu hlasivku prišiť nabok, aby sa jej lepšie dýchalo. Výkonom na hlasivkách sme jej pomohli, ale ideálne to už nikdy nebude. Preto odporúčam každému pacientovi, ktorý ide na operáciu štítnej žľazy, aby vyhľadal pracovisko ktoré má v tejto operatíve dostatočnú skúsenosť.
V poriadku. Aké je percento vašich komplikácií pri tomto druhu zákroku?
Menej ako jedno percento, čo sa týka trvalého poškodenia nervu. Nedávno som operoval dámu, ktorá je povolaním hovorkyňa. Ak by jej ochrnula čo len jedna hlasivka, končí kariéru. Podobne moderátorka, speváčka, herečka, učiteľ. Ak je tá paréza jednostranná, vieme ešte hlas pomocou logopedických cvičení alebo ďalšej operácie dostať do solídnej formy pre bežné používanie. Obojstranná trvalá paréza je katastrofa, ktorá by sa pri inak nekomplikovanej operácii nemala stávať. Taký pacient niekedy potrebuje tracheostómiu (dierku na krku na dýchanie).
Ako ten návratný nerv možno poškodiť? Omylom sa doň zareže?
Nerv je veľmi jemná štruktúra. Asistent ho môže poškodiť už len sušením, alebo tým, že viac potiahne háčik. To však obyčajne spôsobí, že nerv nepracuje iba dočasne a neskôr sa jeho činnosť obnoví. My na operačnej sále používame tzv. neuromonitoring. Prístroj mi zvukom signalizuje, že sa nachádzam blízko nervovej štruktúry. Je tu ešte jedna možná komplikácia, a to poškodenie krvného zásobenia prištítnych teliesok. Na každej strane štítnej žľazy sú dve, sú maličké, slabo viditeľné. Pri ich poškodení dramaticky klesne hladina vápnika v krvi a táto komplikácia, ak je trvalá, môže byť horšia ako jednostranná paréza návratného nervu.
Dostávame sa k ďalšej veľkej ORL onkotéme, ktorou je rakovina hlavy a krku. Rapídne stúpa početnosť niektorých foriem tejto rakoviny, a to u ľudí v produktívnom veku, ktorí nefajčia, nepijú, dobre zarábajú.
Rakovina ORL orgánov je celosvetovo šiesty najčastejší typ rakoviny, pred ňou je napríklad rakovina pľúc, prsníka a gynekologických orgánov. Rakovina hlavy a krku v minulosti postihovala najmä ľudí z nižšieho sociálneho prostredia, často s rozvráteným rodinným životom, alkoholikov a ťažkých fajčiarov, prevažne mužov. V posledných dvoch desiatkach rokov však rapídne stúpa početnosť niektorých foriem rakoviny hlavy a krku aj v kategórii ľudí, ktorú ste spomenuli.
Na Slovenských dentálnych dňoch som si vypočula prednášku odborníčky o tom, že na Slovensku je tzv. orálny karcinóm postihujúci peru, jazyk, ústnu dutinu vysoko smrteľným ochorením, keď pacienti prichádzajú neskoro, v pokročilých štádiách. U mužov je táto rakovina na štvrtom mieste vo výskyte i príčinách úmrtia na onkologické ochorenie po pľúcach, prostate a hrubom čreve. Dôvod? Nejaké škodliviny?
Hovorí sa o víruse HPV, čiže ľudskom papilomavíruse, ktorý spôsobuje rakovinu krčka maternice. Ten sa dostane prostredníctvom orálnych sexuálnych praktík do hrdla a niektoré jeho typy spôsobujú rakovinu v oblasti úst a hrdla. Ide o sexuálne prenosné ochorenie a zatiaľ nejestvujú odporúčania, čo s tým v budúcnosti. Ak ste HIV pozitívny, viete, že nesmiete mať rizikový pohlavný styk, musíte používať ochranu a liečiť sa. Čo však v prípade HPV? Navyše ak manželka nie je HPV pozitívna a manžel má HPV pozitívny nádor, vzniká aj problém, ako sa k tomu postaviť z etického hľadiska. Bola tam nevera? Nebola? Nie je to také jednoznačné, ako keď manžel príde s kvapavkou. HPV môže prežívať v organizme roky, organizmus niekoho si s ním poradí, iný zas nie a prerastie až do rakoviny. Nedávno sme to riešili na obhajobe dizertačnej práce. Odborník môže v súčasnosti len veľmi ťažko v tomto smere zaujať stanovisko.
Raz alebo dvakrát v živote som stretla človeka s tzv. robotickým hlasom. Pre niekoho, kto sa s čímsi podobným ešte nestretol, je to trochu šok. Je to jedna z možností, ako rozprávať bez hlasiviek?
Pri rakovine hrtana sa problém dá riešiť viacerými spôsobmi. Vždy sa snažíme zachovať funkčný hrtan – orgán, ktorý obsahuje hlasivky. Odstránime len nádor alebo časť hrtana s nádorom. Niekedy je však tumor na takom nevhodnom mieste, že musíme vyoperovať celý hrtan a na prednej strane krku otvoriť dierku na dýchanie. Pacient teda stratí schopnosť rozprávať bežným spôsobom. Hlas sa dá zrekonštruovať viacerými metódami. Jedna z možností je priložiť si na vibrujúce mäkké tkanivá na krku prístroj nazývaný elektrolarynx a pacient je potom schopný rozprávať s pomocou roboticky znejúceho hlasu. Sú aj iné možnosti – niektorí pacienti sú schopní naučiť sa rozprávať tzv. pažerákovým hlasom. Vo svete jestvujú dokonca zbory pacientov, ktorí spievajú pažerákovým hlasom. Človek si naberie do pažeráka ako do rezervoára vzduch, ako keď sa chystá dobre si odgrgnúť. S pomocou neho rozvibruje mäkké tkanivo krku a tým sa vytvorí dosť dobrý hlas na komunikáciu. Takisto je možné implantovať hlasovú protézku, s ktorou sa dá solídne rozprávať. Pacient sa nadýchne, následne si zapchá dierku na krku a pri výdychu dokáže rozprávať. Áno, mnohí si neuvedomujeme, že mať hlas a možnosť niečo zrozumiteľne povedať, je vlastne veľký dar.
MUDr. Miroslav Tedla, PhD.
Narodil sa v roku 1975 v Malackách, vyštudoval Lekársku fakultu Univerzity Komenského, absolvoval dva dlhodobé študijné pobyty v USA. V rokoch 2012 až 2015 pôsobil ako lekár – konzultant na univerzitnej otolaryngologickej klinike v Anglicku (University Hospitals Coventry and Warwickshire). Pôsobí ako odborný asistent na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB v Bratislave. Zameriava sa na chirurgiu štítnej žľazy a prištítnych teliesok, chirurgiu slinných žliaz, onkologickú chirurgiu hlavy a krku, estetickú chirurgiu v ORL a poruchy prehĺtania. Na University of Birmingham sa výskumne venuje funkčným následkom liečby nádorov hlavy a krku a ich vplyvu na kvalitu života. Vyučuje študentov Lekárskej fakulty UK v Bratislave. V roku 2009 mu vyšla kniha Poruchy prehĺtania, v roku 2017 s kolektívom autorov vydáva učebnicu otolaryngológie pre anglicky hovoriacich študentov lekárskych fakúlt.