MUDr. Adrian Bystriansky: Keď sa srdce chveje, treba riediť krv

, 24.05.2017 06:00
srdce, rytmus, arytmia
Ilustračné foto. Autor:

Hovorieva sa, že „srdce sa zachvelo od strachu“. Bude na tom niečo pravdy, lebo chvejúce sa srdce s fibrilujúcimi predsieňami môže skutočne viesť k odstrašujúcej diagnóze, napríklad v podobe cievnej mozgovej príhody. O nepravidelnostiach srdcového rytmu, tzv. srdcových arytmiách, a nových možnostiach ich liečby sa zhovárame s kardiológom a odborníkom na liečbu arytmií MUDr. Adrianom Bystrianskym zo Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb v Banskej Bystrici.

Čo si kardiológ myslí o známej metafore „zachvelo sa mu srdce“ od strachu či od vzrušenia? Má to reálny základ?

Fakt je ten, že už v dávnych dobách sa všetky emócie – pozitívne aj negatívne – zhmotňovali práve v srdci. Každý z nás prežíva niekoľkokrát do dňa rôzne emócie – radosť, smútok, hnev. Tieto náhle emočné zmeny spôsobia v našom organizme vyplavovanie rôznych látok, ktoré sú schopné meniť elektrickú aktivitu srdca. Túto odchýlku z pravidelného srdcového rytmu dokážeme vnímať. Nemusí to však znamenať chorobný stav.

Takže ak sa mi rozbúcha srdce pri pohľade na niekoho, kto sa mi páči, moja srdcová arytmia je fyziologická?

Za normálnych okolností je rytmus srdca niekedy až strojovo pravidelný. Najmä u mladých ľudí však dokáže srdcový rytmus v krátkom časovom slede, rádovo v sekundách, ovplyvniť čokoľvek – aj tajomný pohľad či samotné dýchanie. Nádych a výdych spôsobuje, že srdce môže niekedy zrýchliť a potom spomaliť. Hovorí sa tomu respiračná arytmia. Preto sa vám pri pohľade na niekoho, kto sa vám páči, „zachveje srdce a zatají dych“. (Úsmev.)

To je to, čo podvedome robíme aj vo vypätých chvíľach, napríklad v strese, keď naše srdce cvála doslova opreteky. Pomalé, hlboké nádychy a výdychy. Takto vedia vedome spomaliť svoju srdcovú frekvenciu napríklad jogíni.

Áno, tým dokážeme ovplyvňovať rytmus nášho srdca vedome. Srdcová frekvencia sa dá ovplyvniť dýchaním. Prínosom môže byť hlboké dýchanie s uvedomením si jednotlivých dýchacích fáz, inšpirované jogou. Dĺžka týchto jednotlivých fáz závisí od našej zdatnosti. Počas pomalého výdychu sa v našom tele aktivizuje systém, ktorý spomaľuje srdcovú frekvenciu. Potom sú tu však vôľou neovládateľné systémy, ktoré vedia rytmus srdca zrýchliť alebo spomaliť. Zrýchlia ho počas fyzickej či psychickej záťaže, spomalia ho napríklad v spánku.

Platí, že čím má človek pomalšiu srdcovú frekvenciu, jeho srdce sa menej namáha a on sa môže dožiť dlhšieho veku? Pretože srdce, ktoré sa „narobí“, vydrží menej?

Je známe, že trénovaní ľudia majú v pokoji podstatne pomalšiu srdcovú frekvenciu v porovnaní s bežnou populáciou. Prototypom sú vrcholoví športovci. Ich srdce sa pravidelným tréningom mení, pri záťaži musí byť schopné podať vysoký výkon a v pokoji si to kompenzuje pomalším rytmom. Tréningový efekt je to, čo na sebe pozorujeme, keď sa vytrvalejšie začneme venovať nejakému športu. Aj my máme v ambulancii takmer 90-ročného pacienta, ktorý stále beháva seniorské maratóny. Ten mal pokojovú srdcovú frekvenciu až príliš nízku, preto dostal kardiostimulátor. V konečnom dôsledku je hranica medzi tým, čo je ešte normálne a čo je chorobný stav, veľmi tenká. Neplatí, že čím menej, tým lepšie. Pretože ak vám srdce udrie len párkrát za minútu, tak to nie je v poriadku. Nedožijete sa 180 rokov ako obrovská korytnačka na Galapágoch, ktorej srdce udrie za minútu sedemkrát. Tepová frekvencia sa musí pohybovať v určitom zdravom rozmedzí. Pre bežného človeka je optimálnych 60–70 úderov srdca za minútu v pokoji. Hoci cyklisti, ktorí jazdia na „Tour de France“ majú v pokojovom režime aj podstatne pomalší pulz.

A k čomu dochádza pri srdcových arytmiách?

Arytmií je veľmi veľa druhov. V zásade ich môžeme rozdeliť do dvoch veľkých skupín: pomalé a rýchle arytmie. Do prvej skupiny patria arytmie, ktoré spôsobujú spomalenie rytmu srdca, teda pomalý pulz. Príčinou môže byť menej výkonný elektrický systém srdca alebo zablokovanie šírenia elektrického impulzu, ktoré spôsobuje vynechávanie úderov srdca. Druhou skupinou sú rýchle arytmie, tzv. tachykardie. Vznikajú buď na podklade elektrickej dráhy, ktorá na určitom mieste nemá byť, alebo na podklade abnormálnej elektrickej aktivity z nejakého miesta, resp. ložiska v srdci, ktoré by to robiť nemalo. Dá sa povedať, že v tom mieste sa bunky srdca akoby elektricky zbláznili a dávajú impulzy pomimo normálneho rytmu. Srdce rád prirovnávam k domu. Má svoje múry v podobe srdcovej svaloviny, chlopne sú ako okná a dvere, ktoré sa otvárajú, zatvárajú. Rovnako ako dom má srdce vodovodné rozvody, to sú jeho cievy, ktoré prinášajú a odnášajú krv a takisto má svoje elektrické rozvody. Nachádzajú sa v srdcových predsieňach aj srdcových komorách. Za normálnych okolností sa sťah srdca začína na úrovni predsiení a postupuje na úroveň komôr – a to sa cyklicky opakuje zhruba tých 70-krát za minútu. Pri pomalých arytmiách je to menej ako 50 za minútu, pri rýchlych je to v pokoji viac ako 100.

A ak sa tento elektrický systém srdca pokazí?

Nemusí to znamenať, že celé srdce je choré. Rovnako ako v prípade domu. Existujú možnosti, ako sa elektrické poruchy srdca dajú opraviť. V niektorých prípadoch liekmi, v iných intervenčným zákrokom alebo implantáciou rôznych typov „strojčekov“.

A ktorá arytmia je z hľadiska náhlej smrti nebezpečnejšia? Pretože niektoré fibrilácie predsiení srdca si pacient ani nemusí uvedomiť a funguje ďalej, pritom z filmov poznáme, že keď srdce fibriluje, treba mu dať elektrický šok, inak pacient umrie.

Nie je fibrilácia ako fibrilácia. To je dôležité zásadne oddeliť. Existuje fibrilácia predsiení, to je arytmia, ktorá nie je bezprostredne život ohrozujúca. Má svoje riziká, negatíva a vážne komplikácie – ale z dlhodobého hľadiska. Fibrilácia komôr je však život ohrozujúca arytmia, ktorú treba ukončiť v priebehu niekoľkých sekúnd, maximálne minút. Ak sa tak nestane, pacient zomrie. V kardiológii poznáme termín náhla kardiálna smrť. Ide o pomenovanie toho, že u niekoho neočakávane vzniknú srdcové ťažkosti a on zomrie v priebehu hodiny, dvoch. Môže a nemusí to byť sprevádzané nejakým predchádzajúcim ochorením srdca. Bezprostredne život ohrozujúcou arytmiou je teda komorová tachykardia alebo fibrilácia komôr – tie dokážu akútne zabíjať. To je dôvod, prečo existujú záchranky, defibrilátory, urgenty, pohotovosti. Tu rozhoduje čas v sekundách. Keď má pacient fibriláciu komôr, je v bezvedomí a každú minútu klesá šanca na záchranu života o desať percent. Matematicky vzaté, ak do 10 minút pacientovi nezrušíme takúto arytmiu, je nepravdepodobné, že ho zachránime. Samozrejme, existujú raritné výnimky.

U koho môže dôjsť k takejto nebezpečnej fibrilácii komôr a náhlej srdcovej smrti?

Zvyčajne sa vyskytujú u pacientov, ktorí majú nejaké vážne ochorenie srdca, najčastejšie sú po prekonanom rozsiahlom infarkte myokardu, alebo majú závažné srdcové zlyhávanie. Srdcové zlyhávanie môže byť navodené rôznymi ochoreniami srdca – ischemickou chorobou srdca, kardiomyopatiami, chlopňovými chybami a mnohými ďalšími. Na základe zhodnotenia ochorenia srdca, výsledkov vyšetrení a nálezov vieme odhadnúť pravdepodobnosť vzniku takejto závažnej arytmie. Vysokorizikovým pacientom sa pod kožu implantujú špeciálne „strojčeky“. Tie dokážu v priebehu pár sekúnd identifikovať vznik arytmie, elektrickým výbojom ju ukončiť a zachrániť im život. Je to akási pojazdná záchranka, ktorú majú stále so sebou.

Možno takémuto pacientovi s fibrilujúcimi komorami zachrániť život aj bežnou resuscitáciou?

Ak stratil vedomie a má arytmiu, treba zavolať záchranku a začať s laickou resuscitáciou. Ak ide naozaj o fibriláciu komôr, jediné, čo dokáže zvrátiť arytmiu, je záchranármi podaný elektrický výboj.

To bola fibrilácia komôr. Presuňme sa „v dome nazývanom srdce“ do predsiení.

Fibrilácia predsiení je úplne iného charakteru, je to nekoordinovaná, veľmi rýchla až chaotická činnosť predsiení. Fibrilujúce predsiene totiž kmitajú s frekvenciou 400–700 kmitov za minútu. Za normálnych okolností sú predsiene a komory spojené len jednou elektrickou dráhou. Tá dráha je „múdro nastavená“ a prenáša len časť elektrických impulzov z predsiení na komory. Čiže napriek doslova mihotaniu predsiení je komorová aktivita, teda pulz, čo si hmatáme, nepravidelný a môže byť v širokom rozmedzí od 40 až po cca 200 za minútu. Náš pulz pri fibrilácii predsiení je teda daný aktivitou srdcových komôr. Nie aktivitou predsiení.

Ilustračné foto.
Ilustračné foto. Autor: SHUTTERSTOCK

A čo vedie k predsieňovej fibrilácii?

Fibrilácia predsiení je obyčajne spúšťaná spomínanými abnormálnymi elektrickými ložiskami v srdci, najčastejšie v oblasti ľavej predsiene, v mieste tzv. pľúcnych žíl. Fibrilácia predsiení môže vzniknúť aj ako následok kombinácie niekoľkých ďalších ochorení, ktoré môžu a nemusia byť srdcovo-cievneho pôvodu. Najčastejšie je to nesprávne liečená hypertenzia, chlopňové ochorenia, potom srdcové zlyhávanie, ale aj ochorenia štítnej žľazy alebo pľúcne ochorenia.

Čítala som, že k predsieňovej fibrilácii môže viesť aj nárazové pitie alkoholu.

Existuje pomenovanie – prázdninové srdce. Je odvodené od toho, že zvyčajne sa partia mladých vyberie na prázdninový žúr, kde vypijú nadmerné množstvo alkoholu. U predisponovaného mladého človeka to dokáže vyprovokovať vznik arytmie ako priamy efekt vplyvu alkoholu. Takže odpoveď je áno.

Fibrilácia predsiení však na rozdiel od fibrilácie komôr nie je bezprostredne život ohrozujúcou arytmiou. Aké sú teda jej riziká?

Má vážne riziká z dlhodobého hľadiska. Jedno z nich je vznik tromboembolických príhod. Chaotická aktivita predsiení srdca spôsobí, že sa nedostatočne vyprázdňujú a hrozí vznik krvnej zrazeniny. Tá sa v určitej fáze môže uvoľniť a obehom sa dostať do miesta, kde upchá nejakú cievu. Najčastejšie je to v mozgu, kde spôsobí cievnu mozgovú príhodu, alebo inde v tele, napríklad v obličke. Hlavným rizikom je teda vznik týchto tromboembolických príhod. Druhým nemenej vážnym rizikom je vznik srdcového zlyhávania. Ak sa spočítajú všetky riziká, fibrilácia predsiení znižuje prežívanie pacientov takmer dvojnásobne v porovnaní s tými, ktorí majú pravidelný sínusový rytmus.

Tu nie sú riešením „strojčeky“ nazývané defibrilátory, ako ju teda viete liečiť?

Liečba pozostáva z určitých základných pilierov. Ak má pacient túto diagnózu a zvýšené riziko vzniku tromboembolických príhod, musíme ho liečiť liekmi na riedenie krvi. Tým dokážeme znížiť riziko vzniku zrazeniny a mozgovej mŕtvice o viac ako polovicu. Druhým pilierom sú lieky, ktoré dokážu znížiť výskyt epizód fibrilácie predsiení. Dnes však neexistujú také lieky, ktoré by ju odstránili úplne. Dokážu pacientovi pomôcť v zmysle, že nemá epizódy každý týždeň, ale povedzme raz za mesiac, nemá tepovú frekvenciu takmer dvesto, ale zásadne menej. Arytmia pri týchto liekoch netrvá dni, ale len pár hodín. Tretím pilierom liečby sú lieky na ovplyvnenie srdcovej frekvencie, ktorých zmyslom je to, aby pulz pri fibrilácii predsiení nebol veľmi rýchly, ale „pod kontrolou“. V posledných rokoch sú aj na Slovensku rutinne dostupné invazívne nefarmakologické postupy na liečbu fibrilácie predsiení. Sú to relatívne komplikované výkony, pri ktorých dokážeme miesto produkujúce v srdci nežiaduce elektrické impulzy pomocou špeciálnych katétrov elektricky izolovať, laicky môžeme povedať – odstrániť, spáliť.

Aký je princíp účinku liekov na riedenie krvi? Ako nájsť tú správnu hranicu, aby sa pacientovi nevytvárali v srdci nebezpečné krvné zrazeniny, ale na druhej strane – aby nevykrvácal?

Lieky na riedenie krvi používané pri fibrilácii predsiení dokážu ovplyvniť tvorbu špecifických bielkovín, ktoré sa podieľajú na zrážaní krvi. Patrí sem známy warfarín, ktorý je veľmi efektívny, dokázal znížiť riziko cievnej mozgovej príhody až o 64 % a dlhé roky nemal nijakú náhradu. Naďalej funguje, ale má mnoho nevýhod, pričom jednou z nich je potreba pravidelne kontrolovať, nakoľko je krv zriedená a podľa toho upravovať dávku lieku. Jeho účinnosť totiž závisí od mnohých faktorov, liekov a aj od príjmu potravy, dokonca sa nemôžu konzumovať niektoré druhy ovocia a zeleniny atď. Napríklad grepová šťava spôsobuje zablokovanie istého enzýmu v pečeni, ktorý dokáže warfarín odbúravať. Keď sa tento enzým zablokuje, warfarín sa začne v tele hromadiť a spôsobí nebezpečné zriedenie krvi. Pacient môže vykrvácať. Snahou medicínskeho výskumu bolo priniesť také lieky, ktoré budú fungovať aspoň tak ako warfarín, ak nie lepšie, ale ich užívanie bude pre pacienta pohodlnejšie a pri ich užívaní sa zvýši bezpečnosť. Skratka celej tejto skupiny liekov je NOAK – nové antikoagulanciá.

A aká je ich výhoda oproti warfarínu?

Pri liečivách z tejto skupiny nie je potrebné pravidelne sledovať zriedenie krvi ako pri warfaríne. Pri týchto liečivách zo skupiny NOAK sú rozhodujúce obličkové funkcie a niekedy hmotnosť a vek pacienta. Podľa funkcie obličiek sa nastaví dávka liečiva – štandardná alebo mierne znížená. V pravidelných intervaloch treba kontrolovať obličkové funkcie, ale v omnoho dlhších časových intervaloch. Ak sa zmenia, dávka liečiva sa prispôsobí.

Ale pri preparátoch z tejto skupiny určite tiež hrozí riziko zvýšeného krvácania, keďže riedia krv.

Áno. Samozrejme, ak podávame lieky na riedenie krvi, riziko krvácania je vždy zvýšené. Lekár vždy u konkrétneho pacienta pri nastavovaní liečby balansuje na pomedzí medzi rizikom krvácania a rizikom vzniku cievnej mozgovej príhody. Ak pacient dlhodobo užíva takúto liečbu a chystá sa podstúpiť operačný zákrok sprevádzaný rizikom krvácania, musí prechodne znížiť dávku liekov alebo liečbu prerušiť. Vždy musí informovať zdravotnícky personál, že užíva liečbu na riedenie krvi a vyhýbať sa zraneniam. V prípade, že by k niečomu nečakanému došlo, napríklad k autohavárii a nekontrolovateľnému krvácaniu, jeden z týchto preparátov v skupine má dokonca protilátku, tzv. antidotum, ktoré je možné podať, a tak vyblokovať účinok lieku riediaceho krv. V súčasnosti sú na Slovensku dostupné štyri lieky zo skupiny NOAK. Ukazuje sa, že ich riziko krvácania je nižšie ako pri warfaríne. V mnohých prípadoch sú bezpečnejšie.

Môžu pacienti užívajúci krv riediacu liečbu pestovať napríklad šport?

Rekreačné športy sa, samozrejme, odporúčajú. Nemalo by však ísť o nejaký kontaktný šport, pri ktorom je vysoké riziko poranenia.

MUDr. Adrian Bystriansky

MUDr. Adrian Bystriansky

Promoval na Lekárskej fakulte UPJŠ Košice. Absolvoval atestáciu z vnútorného lekárstva a špecializačnú skúšku v odbore kardiológia na Lekárskej fakulte SZU Bratislava. Pracuje ako vedúci lekár Oddelenia arytmií Stredoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb v Banskej Bystrici. Pravidelne prednáša na domácich aj medzinárodných odborných podujatiach. Špecializuje sa na invazívnu diagnostiku a liečbu porúch srdcového rytmu.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#srdce #MUDr. Adrian Bystriansky #mozgová príhoda #fibrilácia #arytmia
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku
Ponuky zo Zľavy.Pravda.sk