S príchodom jari vraj zvykne ľudí trpiacich pálením záhy vo zvýšenej miere potrápiť žalúdok. Prečo je to tak?
Náš stravovací režim sa počas roka mení, aj keď je pravda, že táto sezónnosť sa v čase „februárových malín a jahôd v plastových miskách“ a konzervovaných potravín postupne potláča. Toto je obdobie, keď ešte stále nemáme čerstvé potraviny zo záhrady, po zime trpíme deficitom vitamínov a iných výživných látok, mení sa dĺžka slnečného svitu, aj preto je organizmus nevýkonný. Nie nadarmo sa hovorí o jarnej únave a vznikla aj metafora „Marec, poberaj sa starec“. Toto si teda vysvetľujeme ako dôvod, prečo sa v jarnom období zvýrazňujú problémy so žalúdkom, na druhej strane, mám dosť pacientov, ktorí už nejakú tú sezónnosť ani nevnímajú. Stres a problémy majú stále.
Podľa pozorovaní gastroenterológa docenta Ľubomíra Jurgoša majú problémy so zvýšenou tvorbou žalúdočnej kyseliny a pálením záhy častejšie krvné skupiny 0 a A. Vraj dokázateľne tvoria v menšej miere tzv. alkalické glykoproteíny, akúsi zásaditú bariéru v tráviacom trakte.
Vieme, že existuje aj filozofia stravovania podľa krvných skupín, že „nulkári“ sú tou najstaršou, ktorí boli zberačmi a lovcami, v strave dobre tolerujú mäso a podobne. Takže niečo na tom možno bude. Ja som však medzi svojimi pacientmi takýto výskum nikdy nerobil. Pacientov sa pýtam najmä na ich životosprávu, životný štýl, výskyt ochorení žalúdka v rodine a podobne.
Problémov s trávením, rôznych intolerancií potravín vo všeobecnosti pribúda. Stúpa aj výskyt refluxnej choroby pažeráka, ktorá sa prejavuje pálením záhy?
Nepochybne áno, pretože táto diagnóza súvisí aj s naším životným štýlom. Jeme nepravidelne, často len úchytkom, nahádžeme do seba ešte horúce jedlo, konzumujeme málo čerstvých potravín a často v strese miešame piate cez deviate. Správnu funkciu zvierača medzi pažerákom a žalúdkom narúša aj zväčšené bruško, tehotné ženy to dobre poznajú – zväčšujúca maternica im vytláča bránicu nahor, tá narúša funkciu zvierača medzi žalúdkom a pažerákom, preto ich častejšie páli záha. Ale spomínané „zväčšené bruško“ majú aj obézni ľudia, či takí, ktorých nadmerne nafukuje. Stlačené brucho majú všetci, čo vedú sedavý spôsob života a navyše sedia a dýchajú nesprávne. Ale záha častejšie páli hoci hudobníkov, čo hrajú na dychových nástrojoch, pretože im na zvierač tlačí vypracovaná bránica. Väčší problém môžu mať aj astmatici, ktorí chronicky pokašliavajú, vnútrobrušný lis pri kašli vyvíja tlak na bránicu a lieky bronchodilatanciá zároveň uvoľňujú svalovinu dýchacích ciest. A tak by sa dalo pokračovať.
Hovoríme o nedostatočnej funkcii zvierača medzi žalúdkom a pažerákom. To je podstata refluxnej choroby pažeráka?
Súčasťou žalúdočných štiav sú kyseliny, napríklad soľná čiže chlorovodíková. Ide o dosť silné žieraviny, ktorých úlohou je rozkladať našu potravu. Žalúdočná sliznica má vybudovanú ochranu voči pôsobeniu kyseliny, je potiahnutá špeciálnou odolnou sliznicou. Uvedomme si, že hodíme do žalúdka takmer surový stejk a ten si s ním musí poradiť, rozomlieť ho, natráviť. Sliznica pažeráka však túto ochranu slizice nemá. Medzi pažerákom a žalúdkom sa preto nachádza špeciálny zvierač, ktorý sa pootvorí, keď do žalúdka putuje potrava a uzatvorí sa, keď sa táto potrava trávi v žalúdku. Ak je však tento zvierač z rozličných dôvodov uvoľnený, kyslý obsah žalúdka občas „vyšplechne“ nahor, a to je ten „oheň“, čo cítime v hornej časti brucha alebo až za prsnou kosťou. A pálenie sa zhoršuje v ľahu či v predklone, pretože keď si žalúdok predstavíme ako stojacu, čiastočne naplnenú fľašu so zle utiahnutým uzáverom, kedy sa z nej preleje von? Keď ju nakloníme. A kedy sa z nej preleje von s väčšou pravdepodobnosťou? Keď je plná, čiže keď sa výrazne prejeme.
Je žalúdočná kyselina aj rakovinotvorný faktor? To znamená, že častejšie poleptanie sliznice pažeráka rovná sa častejší výskyt rakoviny žalúdka?
Toto, našťastie, neplatí. Kyselina nie je karcinogénny faktor, ale je to ulcerogénny faktor, čiže môže viesť k chronickému zápalu s tvorbou vredov, pri dlhodobých problémoch dokonca k zúženiu pažeráka. Zatiaľ čo výskyt refluxnej choroby pažeráka stúpa, výskyt rakoviny žalúdka vo všeobecnosti poklesol. Aby sme však boli konkrétni: kedysi bola častá rakovina dolnej výtokovej časti žalúdka, ktorá súvisela najmä s prítomnosťou helikobaktera. S príchodom nových moderných liečiv a ich kombinácií sa darí helikobaktera úspešne preliečiť a jeho výskyt v populácii poklesol. Stúpa však výskyt rakoviny hornej časti žalúdka a pažeráka, ktorá súvisí s civilizačnými faktormi ako fajčenie, tvrdý alkohol, horúca strava, extrémne korenenie jedál.
Ale veď je známe, že štipľavá látka kapsaicín, ktorá sa nachádza v čili, má pozitívne a ochranné účinky! Pripravili sme o tom spoločne aj článok, ktorý sa dá nájsť na pravda.sk pod názvom „Nech vám to páli na správnom mieste!“
Ak hovoríme o účinnej látke kapsaicín, ktorú obsahujú čili papričky, je to v poriadku. Rýmovačka „Dajte si čili, pribudne vám sily“ stále platí! Pozitívne účinky kapsaicínu na tráviaci trakt sú známe už dlho, táto látka zlepšuje prekrvenie orgánov tráviaceho traktu rozťahovaním ciev v stene tráviacej rúry, a tým sa zlepšuje aj prekrvenie sliznice žalúdka. Neplatí to však pre soľ a koreniny. Pacienti so žalúdočnými ťažkosťami a vredári by mali jesť nedráždivú stravu. Tá je často bez chuti. Aj preto im na zatraktívnenie a zvýraznenie chuti môžeme odporučiť pridanie feferónok alebo čili papričiek do stravy. Je to náhrada za dráždiace koreniny. Takže čili a feferónky áno, koreniny nie. Samozrejme, nič netreba preháňať a všetko s mierou. Mal som totiž aj pacienta, ktorý jedol len čisté štipľavé papričky bez kombinácie s inými potravinami a do ambulancie prišiel s výrazne podráždenou žalúdočnou sliznicou.
Na pálenie záhy sa často užívajú voľnopredajné liečivá, ktoré rýchlo neutralizujú kyseliny. Možno nimi riešiť svoje problémy s pálením záhy aj dlhodobo?
Začnime od začiatku – existuje viacero stupňov blokády problémov so žalúdočnou kyselinou. V prvom rade by to mali byť isté režimové opatrenia: schudnutie – najmä v oblasti brucha, zníženie plynatosti, polohovanie lôžka – čiže spať s vyššie podloženou hornou časťou tela. „Kyselinári“ už obyčajne vedia, ktoré kombinácie potravín im nerobia dobre. Ďalej treba obmedziť potraviny, ktoré podporujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, ako čokoláda, slané oriešky, korenené a ťažko stráviteľné jedlá. Káva či silný čaj nalačno tiež nie sú dobrým nápadom. Silný destilát je ako odmasťujúci prostriedok, niekedy spôsobuje až erozívne gastritídy. Existujú alkalizujúce minerálky ako Fatra, Sulinka, Cígeľská. V akútnej fáze pálenia záhy, keď naozaj nič iné nie je poruke, zamiešajte do troch deci vody čajovú lyžičku sódy bikarbóny a vypite. Potom sú tu voľnopredajné prostriedky proti páleniu záhy, ktoré sa predávajú v lekárňach, patriace do skupiny antacíd. Tie neutralizujú už vytvorenú kyselinu.
To sú tie rôzne cmúľacie tablety, ktoré chutia ako omietka, však?
Sú to rôzne zlúčeniny hliníka, vápnika či horčíka, ktoré sa predávajú vo forme žuvacích tabliet, suspenzií vo vrecúškach, nápojov v prášku a podobne. Sú určené pre pomoc v tejto akútnej fáze, keď nepomáhajú opatrenia vymenované vyššie, resp. človek urobil diétnu chybu. Sú určené na riešenie príležitostného pálenia záhy, účinkujú rýchlo, ale ich účinok je krátky. „Hasia“ len príznaky. Nemali by to byť teda lieky voľby na dlhodobé užívanie. Dokonca na erozívne formy refluxu nie sú veľmi účinné a niektorým sa vyčíta obsah hliníka, nadužívanie spôsobuje zápchu alebo, naopak, hnačku. Ak má pacient dlhodobý problém s kyselinou, tak nie sú riešením. Predstavte si naplno zapálený plynový horák, ktorý neustále horí, ale vy ho len sfukujete. Ak chcete plameň reálne stíšiť, musíte pootočiť gombíkom od sporáka. A na to slúžia ďalšie dve skupiny liekov určené na blokovanie už samotnej tvorby žalúdočnej kyseliny.
Predpokladám, že ich účinok nie je taký rýchly, ale pôsobia zas z dlhodobého hľadiska.
Prvá skupina má názov antagonisti H2 receptorov. To si nemusíte pamätať, ale účinná látka sa končí koncovkou -itidín. Nástup účinku je asi 70 minút a vhodné sú pri ľahších formách refluxnej choroby, keď sa príznaky nevyskytujú každý deň. Najúčinnejšie lieky blokujúce produkciu žalúdočnej kyseliny sú však tzv. blokátory protónovej pumpy. Koncovka účinnej látky je vždy -prazol. Používajú sa aj pri erozívnych formách refluxu, napríklad pri akútnom zápale pažeráka. Jedna dávka blokátora protónovej pumpy ustráži pH v žalúdku 17 hodín. Väčšinou postačuje jedna dávka denne. Z obidvoch spomínaných skupín sú v lekárňach k dispozícii aj voľnopredajní zástupcovia tejto skupiny. Znamená to, že tieto lieky sa považujú za pomerne bezpečné. V Amerike sa predávajú aj na benzínových pumpách. Lieky z týchto skupín môže predpísať aj všeobecný lekár.
Keď je situácia takáto, kedy by mal štandardného pacienta s pálením záhy vlastne vidieť gastroenterológ?
Ak má pacient tieto problémy dlhodobo a opakovane, odborník by ho mal vyšetriť a takpovediac „zaklasifikovať“. Ak ide o nadmerne obézneho pacienta s pálením záhy, je viac-menej jasné, kde pramenia jeho problémy. Záleží na rozhodnutí praktického lekára, či ho pošle za špecialistom, pretože dôvody jeho problémov sú zjavné. Každý nemusí nevyhnutne absolvovať endoskopiu. Ak je však pacient málokrvný, v rodine sa vyskytla rakovina žalúdka, sťažuje si na komplikovaný príjem stravy, chudne bez príčiny, potom je vizualizácia vnútra žalúdka nevyhnutná. Gastroendoskopia, v tomto prípade hadička do krku, je síce relatívne nepríjemná, ale je to najjednoduchšia prevencia prípadného onkologického ochorenia. Ak je nález podozrivý, dá sa odobrať vzorka a poslať na histológiu. Niekedy totiž pri dlhodobom refluxe vznikajú nežiaduce histologické zmeny, ktorým hovoríme Barrettov pažerák. Vyvíja sa mnoho rokov. Je to prekanceróza, predstupeň rakovinového ochorenia. Zvýšená tvorba žalúdočnej kyseliny sa priamo nespája s rizikom rakoviny, pretože nie u všetkých pacientov s refluxom dochádza k nežiaducim zmenám na výstelke pažeráka. Čo sa týka spojitosti vredov a onkologického ochorenia, malígne, čiže zhubné vredy, sú obyčajne bez kyseliny.
Viete v prípade akútneho vredu pomôcť aj endoskopicky?
V dnešnej ére liečiv zo skupiny spomínaných blokátorov protónovej pumpy je akútne krvácajúcich či dokonca perforovaných vredov naozaj málo. Dnešným mladým chirurgom sa takíto pacienti ani nedostanú na stôl, riešia skôr onkologické prípady. 90 % vredov je nekomplikovaných a je možné ich riešiť medikamentózne. Liekmi sa teda vred dá „zasušiť“, ako hovoria pacienti. Samozrejme, niekedy môže akútny vred vzniknúť v priebehu 12 hodín a ak krváca, dá sa endoskopicky zasvorkovať, máme aj špeciálne lepidlá, akýsi „ľudský kanagon“, ktorými sa to dá ošetriť. Vo výnimočných prípadoch, keď je krvácanie masívne a vznikne doslova „akútne brucho“, je potrebné riešiť to chirurgicky. Ale takto končí naozaj minimum „vredárov“.
Ste jedným z konzultantov projektu Druhý názor lekára. O aký „second opinion“ žiadajú najčastejšie pacienti, ktorí majú problémy so žalúdkom?
Ešte sa nestalo, že by som mal, povedzme, odlišný názor na liečbu, ktorú odporúčal nejaký iný kolega. Dosť veľa mojich konzultácií však bolo vysvetľujúcich. Problém je v tom, že dnes pacienti s dlhodobými zdravotnými ťažkosťami, kde nie je jasná príčina problémov, nazbierajú veľké množstvo rôznych vyšetrení, ktoré nemá kto komplexne vyhodnotiť. Dnes veľa špecialistov rieši problémy superselektívne a komplexnú medicínu robí málokto. Každý je odborníkom akoby na tú svoju molekulu. Dokonca v rámci jedného orgánu iba na časť orgánu. Občas sa však treba na problém pozrieť z viacerých strán, naštudovať záverečné správy viacerých ambulancií, pošpekulovať nad tým. Niekedy zistíme, že ešte by bolo nejaké vyšetrenia potrebné doplniť. Priznám sa, často je to niekoľkohodinová práca, prelúskať sa dokumentáciou pacienta a bežný lekár s plnou čakárňou na niečo také vôbec nemá kapacitu. Nie je to teda o tom, že by nemal vedomosti, valcuje ho čas, pretože každá ambulancia je ekonomický subjekt, ktorý na seba musí zarobiť. Aj preto sú takéto nadštandardné konzultácie platené, pretože lekári sa im venujú vo svojom voľnom čase mimo ambulantných hodín.
MUDr. Jarolím Šutka
Foto: Archív MUDr. Jarolíma Šutku
V roku 1992 absolvoval štúdium medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Po ukončení štúdia nastúpil na IV. internú kliniku LFUK v Bratislave, kde v roku 1995 zložil atestáciu I. stupňa z vnútorného lekárstva. Od roku 1997 pracoval na Gastroenterologickej klinike SZU Nemocnice sv. Cyrila a Metoda v Bratislave, kde v roku 1999 zložil atestačnú skúšku v odbore gastroenterológia. V rokoch 2002–2005 zastával v tejto nemocnici funkciu primára Oddelenia liečebnej výživy. V rokoch 2005–2011 bol primárom súkromného Gastroentero-Hepatologického centra THALION v Bratislave. Od roku 2012 pracuje v súkromnej ambulantnej gastroenterologickej praxi. Od roku 2017 je odborným konzultantom projektu „Druhý názor lekára“.