Chirurg Igor Keher: Žalúdok zmenšíme na veľkosť téglika od jogurtu

, 07.06.2018 06:00
Igor Keher, operácia
Tím primára Igora Kehera z Chirurgickej kliniky FN v Trnave pri laparoskopickom zákroku extrémne obéznej pacientky. Autor:

Hovorí sa tomu metabolicko-bariatrická chirurgia. Chirurgický tím MUDr. Igora Kehera, primára Chirurgickej kliniky Fakultnej nemocnice v Trnave odstráni extrémne obéznemu pacientovi približne 80 % žalúdka, čím zmenší nielen veľkosť tohto orgánu, ale odstráni aj časť buniek zodpovedných za pocit hladu. Pacienti, ktorí inak schudnúť nedokázali, sa po znížení váhy zbavia cukrovky, zníži sa im krvný tlak, ustúpia im bolesti kĺbov. Zákrok sa robí laparoskopicky, cez päť malých rezov do brušnej dutiny.

Definitívne odstránenie väčšej časti žalúdka, pričom ponecháte len rezervoár s veľkosťou 80–100 ml, je nevratná operácia. Nie je to drastický zákrok?

Súhlasím s tým, že odstránenie 80 % žalúdka je závažný zásah do organizmu. Ide o operáciu, ktorá má, samozrejme, ako každý podobný operačný výkon, aj riziká komplikácií. Má však aj svoje prísne indikácie, inými slovami, pacienti, ktorí sa pre ňu rozhodnú, musia spĺňať isté kritériá. Uvedomme si, že ide o extrémne obéznych ľudí s indexom telesnej hmotnosti nad 35, ktorí trpia pridruženými ochoreniami ako diabetes, vysoký krvný tlak, o stave ich kĺbov ani nehovoriac. Mnohí aj schudli, ale vinou jo-jo efektu neskôr pribrali ešte viac. Často sú nezamestnaní, depresívni, bez partnera a spoločenských kontaktov. Proste sedia doma a jedia. My im poskytneme barličku, ktorá im pomôže úplne zmeniť život.

V minulosti sa robila tzv. bandáž žalúdka. Bolo to niečo ako opasok, ktorým sa žalúdok rozdelil na dve časti, a tá horná slúžila tiež ako malý rezervoár. Už sa to nerobí?

Bandáž splnila svoju historickú úlohu tým, že vzbudila záujem o tento druh chirurgie u chirurgov aj pacientov. Z dlhodobého hľadiska sa však zistilo, že neplní svoj účel, často zo žalúdka po rokoch „vycestuje“. Bandáž ako metóda vyžadovala od pacienta pomerne veľkú spätnú väzbu a disciplínu. Po čase pacienti nekontrolovane jedli viac, vlastne bandáž prejedli. Bandáže už viac ako 6 rokov nerobíme. Už ich len vyberáme aj po iných pracoviskách. Dnes sme napríklad operovali pacientku, ktorej sme bandáž museli vybrať a neskôr príde na „sleeve resekciu“ žalúdka.

A tieto resekcie, zmenšenia žalúdka zdravotné poisťovne hradia?

Je to zákrok v hodnote približne štyritisíc eur, a zdravotné poisťovne ho hradia. Predovšetkým Všeobecná zdravotná poisťovňa, ktorá s nami začala spolupracovať od roku 2016, u nás tieto výkony po splnení indikačných kritérií svojim poistencom uhrádza a nijako nás nelimituje. Pochopili, že tie peniaze sa im vrátia, pretože extrémne obézny pacient výrazne schudne a vracia sa do života. Často prestane brať lieky na cukrovku, nepotrebuje inzulín. Buď úplne vysadí tabletky na vysoký krvný tlak, alebo zo štvor-, trojkombinácie prejde na monoterapiu. Možno si ešte stihne zachrániť kĺby a nebude potrebovať voperovanie umelých. Začne pracovať, čiže opätovne odvádzať dane. Mladé ženy otehotnejú a sú schopné donosiť dieťa, pretože, ako vieme, obezita vedie aj k neplodnosti. A tak by sa dalo pokračovať.

Ktorí pacienti spĺňajú indikačné kritériá? Nakoľko musia byť obézni, aby o takomto zákroku mohli uvažovať?

Musia to byť pacienti s indexom telesnej hmotnosti (BMI = hmotnosť v kg delené výška v metroch na druhú) 40 bez pridružených diagnóz alebo s BMI od 35, ale s pridruženými komplikáciami ako cukrovka, hypertenzia, ochorenia kĺbov a chrbtice. Každý pacient musí absolvovať tzv. kolečko, sériu vyšetrení u psychológa, endokrinológa, diabetológa-obezitológa, gastroenterológa a všetci musia dať súhlasné stanovisko, že spĺňa kritériá a táto metóda je preňho vhodná. Sme zatiaľ jediné centrum v SR, ktoré má v Trnave všetkých špeciálne vyškolených lekárov pohromade. A, samozrejme, v poriadku musia byť všetky predoperačné vyšetrenia, pretože zákrok sa robí v celkovej anestézii.

Čo môže byť kontraindikáciou z endokrinolo­gického či psychologického hľadiska? Kedy pacientovi títo odborníci operáciu nedovolia?

Musí ísť výlučne o alimentárnu obezitu, čiže z nadmerného príjmu a nedostatočného výdaja energie. Nesmie ísť o obezitu, za ktorú je „vinné“ nejaké iné ochorenie. Vylúčené musia byť aj všetky typy závislostí – od alkoholu, liekov, drog. Pacient s takouto závislosťou, navyše závislý od jedla, bude len veľmi nepravdepodobne dodržiavať pravidlá v zmysle zdravého životného štýlu, jedenia 6–7 malých, detských porcií denne atď. Toto s ním preberie výživová poradkyňa. Psychológ má v našom tíme veľmi dôležitú úlohu. Ak neodporučí pacienta ako vhodného na operáciu, pacienta vyradíme a neoperujeme.

Dnes ste operovali mladú, iba 32-ročnú ženu, s indexom telesnej hmotnosti vyše 40. Majú o tento typ zákroku častejšie záujem muži alebo ženy?

Častejšie chodia asi ženy. Je to prirodzene dané tým, že im viac záleží na svojom vzhľade a k lekárom vo všeobecnosti častejšie chodia dámy. Chlapi prídu a viac špekulujú: To už v živote nevypijem pol litra piva na ex? Niekedy ich to odradí. Ak sa však pre zmenšenie žalúdka rozhodne chlap, obyčajne je veľmi namotivovaný, odhodlaný, s určitým odstupom po zákroku začne aj cvičiť a chudne lepšie ako žena. Spisovateľka Marika Studeničová spísala príbeh jedného z nich aj do knihy, volá sa Na hrane. Náš pacient Roman Príhoda vážil 170 kg a sto z nich schudol. Nie všetky medicínske fakty sú v texte úplne pravdivé, ale je to dobrá motivačná „story“.

Máte kontakt s pacientmi aj neskôr, keď schudnú?

Chodia na pravidelné kontroly – po mesiaci, po troch, po šiestich a potom raz či dvakrát do roka v závislosti od toho, ako sa majú. Ja ich obyčajne nespoznávam, stáva sa mi, že ma čaká pekná dáma v krátkej sukni, a zistím, že je to moja obézna pacientka po bariatrickej operácii. Ak je problém, pacient nechudne dostatočne alebo nebodaj začne priberať, rozkrúti sa znova spomínané „kolečko“: Ide k výživovému poradcovi, psychológovi, endokrinológovi, a ak dospejeme k tomu, že jedna operácia nestačí, po reštrikčnom zákroku, akým je zmenšenie žalúdka, ešte môžeme uvažovať nad inými typmi. Ide o urobenie obchádzky tenkého čreva, aby sa potrava nevstrebávala v takom rozsahu. Hovorí sa tomu gastrický bajpas. V prípade superobezity s BMI nad 50 sa robia práve takéto kombinované zákroky. Mali sme 265 kg pána, u ktorého evidentne nebude stačiť jedna operácia. Už schudol na 180 kg, ak ešte schudne na 150 kíl, budeme sa rozhodovať pre ďalší typ zákroku.

Ktorý z pacientov vám najviac utkvel v pamäti?

Mali sme 235 kg mladého muža, tridsiatnika, ktorý nemal prácu, sedel doma a len jedol. Dnes je sedem rokov po operácii aj po všetkých plastikách, ktoré ho zbavili ovísajúcej kože, má 95 kíl, hrá futbal, pracuje, našiel si frajerku. Úplne zmenil svoj život. Samozrejme, pacienti po zákroku musia výrazne zmeniť svoju životosprávu, toto je len barlička, ktorá im v tom má pomôcť. Úspešnosť „sleeve resekcie“ žalúdka z hľadiska schudnutia je z dlhodobého hľadiska 70–80 %. To nemá žiadna iná metóda – ani diéty, ani farmakoterapia. Tie väčšinou fungujú na krátku dobu. Aj tí, čo chudnú v rámci televíznych reality šou, to obyčajne po určitom čase priberú naspäť. Keď nad sebou nemajú pomyselný bič, vrátia sa k pôvodnému spôsobu života. Aj náš najťažší, 265 kilový pacient schudol v televíznej relácii 80 kg. Keď však prestala podpora, pribral všetko naspäť. Náš operačný stôl má nosnosť 400 kg.

MUDr. Igor Keher s pomocou fyziologického...
MUDr. Igor Keher s pomocou fyziologického roztoku zisťuje, aký objem má vyoperovaná časť žalúdka pacientky. Autor: archív MUDr. Igora Kehera

Aký najväčší objem žalúdka ste už odstránili?

Mal dva litre. Hovorím len o vyoperovanej časti. Jeho majiteľ však mal dva metre a vážil dvesto kilogramov. Pacientke, ktorú sme operovali dnes, sme vybrali časť žalúdka s objemom 950 ml. Na ženu to bol slušný objem. Po zákroku sa to objektívne zisťuje tým, že do vyoperovanej časti nalejem presne odmerané množstvo fyziologického roztoku. Zapisuje sa to do operačného nálezu. Prázdny žalúdok bežného človeka má 500–600 ml. Je však pružný a po prijatí väčšieho množstva potravy sa vie do veľkej miery roztiahnuť.

Ak teda extrémne obéznemu pacientovi ponecháte 80–100 ml žalúdok, nemôže sa časom roztiahnuť?

Tento rezervoár však už nie je taký pružný, a čo je dôležité, odstraňujeme časť, kde sa tvoria hormóny hladu, ich vylučovanie klesá o 70 %! Nastáva tak rad metabolických zmien. Pacient musí rozhodne dodržiavať zásady jedenia malých porcií. Všetkým pacientom na svete, ktorým sa robí takáto bariatrická operácia v zmysle „sleeve resekcie“, sa ponecháva rovnako veľká časť žalúdka. Slúži na to špeciálna kalibračná sonda, ktorú anestéziológ spiacemu pacientovi zavedie do žalúdka cez ústa a my resekujeme tesne popri nej.

Stalo sa už, že zašitá časť žalúdka „presakovala“?

K dispozícii máme okrem viacerých iných unikátne elektronické zariadenie od firmy Medtronic, tzv. stapler iDrive. Toto zariadenie po oboch stranách uzatvára obe časti žalúdka troma radmi titánových svoriek a stredom prejde nôž, ktorý obe časti oddelí. Dá sa to prirovnať k zošívačke. Tie klipy sú tenké ako vlas, pacienti sa pýtajú, či budú pípať na letisku – určite nie. Je to veľmi sofistikovaný prístroj, ktorý je určený presne na sto použití, potom sa automaticky zablokuje a treba zakúpiť nový. Nejde teda o klasické ručné šitie. Je však pravdou, že presakovanie a krvácanie zo steny žalúdka je jednou z možných komplikácií operácie. Na možné komplikácie pacientov vždy upozorňujeme, podpisujú informovaný súhlas. Musím však povedať, že sa žiaden pacient nesťažoval a do dotazníka zatiaľ všetci uviedli, že by operačný výkon podstúpili zas. Do brucha ideme laparoskopicky cez päť malých portov, vstupov, čo je pre pacienta neuveriteľná výhoda, inak by mal rez cez celé brucho. Už na druhý deň sa postaví. V prvý deň vypije pol litra vody, na druhý 1,5 litra a po kontrolnom rtg. žalúdka ide na tretí deň domov. Mesiac musí byť na tekutej a mesiac na kašovitej strave, postupne prechádza na tuhú potravu. Chodí na pravidelné kontroly. Na brušnej stene mu ostane päť malých jazvičiek.

Koľko týchto operácií ste už v Trnave urobili?

Vyše dvesto. Vlani sme ich urobili päťdesiat, ale dnes, v druhej polovici mája, sme urobili už v poradí 22. zákrok tohto typu v tomto roku. Odhaduje sa, že na Slovensku žije 100-tisíc extrémne obéznych ľudí a informácie, že im možno pomôcť aj takto, k nim postupne prenikajú. Viac sa môžu dozvedieť na www.liecbaobezity.sk a takisto máme FB stránku „Obezita FN Trnava“.

MUDr. Igor Keher.

MUDr. Igor Keher

Ako chirurg sa so svojím tímom venuje najmä miniinvazívnej chirurgii. Okrem bežnej laparoskopie sa zameriava najmä na laparoskopické operácie na hrubom čreve a konečníku.

Špecializuje sa na zákroky metabolicko-bariatrickej chirurgie, čo sú operácie morbídne obéznych pacientov. Je primárom Chirurgickej kliniky Fakultnej nemocnice v Trnave.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#žalúdok #obezita #chirurgia
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku
Ponuky zo Zľavy.Pravda.sk