Histopatologička Kolníková: Hráme sa so sklíčkami a s farbičkami

, 15.02.2019 06:00
lekár, vzorka, mikroskop,
V našom „patologickom žargóne“ hovoríme, že sa pozrieme do mikroskopu, tvrdí MUDr. Georgína Kolníková. Autor:

Vysloviť jej plnú funkciu i meno dá človeku zabrať a treba to rozdeliť na dve vety: Primárka oddelenia klinickej patológie a cytológie Národného onkologického ústavu (NOÚ) v Bratislave. MUDr. Georgína Kolníková, PhD.

V jej kancelárii hneď zavadíte zrakom o mikroskop a o farebné obrazy od výtvarníkov na bielych stenách. Histopatológovia majú obyčajne radi umenie a zmysel pre detail. V mikroskope vidia denne krásne sfarbené vzorky, ktoré vyzerajú ako abstraktné umelecké diela. Škoda, že na tých obrázkoch sú tu, v NOÚ, veľmi často nádorové bunky.

Toto je oddelenie patologickej anatómie? Sme síce na mínus prvom poschodí, ale ponuré prostredie akosi nevidím.

(Smiech.) Väčšina ľudí si pri vyslovení slova patológ predstaví akúsi hororovú postavu. Patológia bola vždy neoddeliteľná súčasť medicíny, pretože aj „mŕtvi vedia učiť živých“, ale aj živí živých. V minulosti sa prvé nádory našli pri pitvách a lekári tak odhalili rakovinu, mohli si ju doslova „ohmatať“. Dnes však vieme nádor vyoperovať počas života, pacientovi sa tým často zachráni alebo minimálne predĺži život, dokonca z podozrivého miesta v tele vieme v mnohých prípadoch šetrným spôsobom získať vzorku bez operačného zákroku. Tá vzorka tkaniva putuje k nám a my určujeme, či ide o zhubný, alebo nezhubný nádor, stanovujeme jeho druh a vlastnosti. Na základe toho sa pacientovi vyberá a nastavuje liečba často šitá doslova na mieru. S pitvami síce všetci patológovia začínali, ale u nás na oddelení sa nepitve. My robíme klinickú patológiu – laicky povedané, snažíme sa zistiť, čo pacientovi je, ešte počas jeho života.

Pacienti poznajú ten známy slovný zvrat, že vzorka bude „odoslaná na histológiu“. To znamená, že putuje k vám do laboratória, vy ju istým spôsobom spracujete a pozriete sa na ňu pod mikroskopom.

V našom „patologickom žargóne“ hovoríme, že sa pozrieme do mikroskopu. Postup je taký, že podozrivé vzorky tkanív pacienta, ktoré nám posielajú z operačných sál, fixujeme vo formalíne a zalievame do parafínových blokov, čím si ich vlastne zakonzervujeme. Neskôr ich krájame na plátky s hrúbkou tri mikróny. Každý plátok sa položí na sklíčko a tento preparát sa zafarbí. Ja niekedy hovorím, že sa tu „hráme s farbičkami“. To farbenie nám však umožní znázorniť jednotlivé štruktúry tkaniva a ľahšie odhaliť nádorové bunky. Máme aj ďalšie markery, rôzne protilátky, ktoré na tie sklíčka nanášame, a tie nám pomôžu správne tumor zaradiť, dokonca zistiť, či má veľkú proliferačnú aktivitu. Znamená to, že určíme, či sa jeho bunky množia enormne rýchlo a ide o veľmi agresívny druh, alebo je to hoci benígna, nezhubná záležitosť.

Istým spôsobom vyslovujete nad človekom ortieľ. Denne hľadíte na kúsky tkanív s nádormi. Vidíte za každým sklíčkom pacienta?

Poviem vám úprimne, na tomto odbore je dobré, že pacienta nepoznáme a nestretávame sa s ním. Náš odbor je o úzkej komunikácii s klinikmi, ktorí pacientov vyšetrujú, operujú či inak liečia, patológia je akási šedá eminencia v pozadí. Od našej diagnózy sa odvíja celý ďalší osud pacienta, jeho terapia i prognóza. Je však dobré, že sme od nich izolovaní, pretože si neviem predstaviť vyšetrovať vzorku blízkeho človeka, ktorému nájdem nejaký strašný nález. Táto emocionálna záťaž by tam nemala byť, lebo by rýchlo došlo k vyhoreniu. Keďže sme v onkologickom ústave, kde sa logicky hromadia najmä vzorky rôznych zhubných nádorov a je tu veľa ťažkých, smutných prípadov, snažím sa nenosiť si prácu v hlave domov. Aj preto obdivujem mnohých chirurgov a onkológov, ktorí sú v osobnom kontakte s konkrétnymi pacientmi od začiatku až do konca, často celé roky.

Jediná profesorka patológie na Slovensku Katarína Adamicová v rozhovore povedala, že patológia je morfologický odbor. Vy hľadíte pod mikroskopom, pardon, do mikroskopu, akoby na obrázky. Často vyzerajú dokonca pekne.

Pozrite sa do mikroskopu. Tu vidíte narezané vzorky tzv. sentinelových, strážnych uzlín pacienta so zhubným melanómom. Musíme zistiť, či už aj v uzlinách má, alebo nemá metastázy. Od toho závisí jeho ďalšia prognóza. Vidíte peknú ružovo-fialovú štruktúru toho preparátu. To je to základné farbenie. Vyzerá to esteticky, však? Väčšina patológov má vzťah k výtvarnému umeniu, pretože my vlastne stále hľadíme a porovnávame akoby abstraktné obrazy. Profesor Josef Zámečník, skvelý patológ z pražského Motola, tvrdí, že patológia je disciplinovaná a výtvarné umenie je nespútané. V patológii musíte striktne dodržať postup, najprv preparát zmraziť, potom narezať, ofarbiť. Vo výtvarnom umení vás nič nelimituje, je to neviazaný výbuch emócií a nápadov. Patológovia majú obyčajne veľmi dobrú vizuálnu pamäť a zmysel pre detail.

Nádorové bunky melanómu.
Nádorové bunky melanómu. Autor: SHUTTERSTOCK

A vy ste mi v e-maile písali, že ste nudná! Povedzte mi, ako sa žena dostane k patológii?

V treťom ročníku sme mali skvelú učiteľku patológie, ktorá ma získala pre tento odbor. Svojím spôsobom je to práca ideálna pre ženy, lebo nemáme žiadne služby. To však neznamená, že nemáme veľa práce… Minulý rok sme vyšetrili vzorky vyše 8-tisíc pacientov, čo je na štyroch patológov celkom dosť. Často tu musím byť aj cez víkendy. Keď som sa posťažovala známemu profesorovi Plankovi (Lukáš Plank, hlavný odborník MZ SR pre odbor patológia – pozn. red.) z martinskej fakultnej nemocnice, s ktorým úzko spolupracujeme a konzultujeme nejasné či veľmi špecifické nálezy, povedal mi: „To je v poriadku, kolegyňa. Taká je naša profesia. Aj ja som v práci každý druhý víkend a moja manželka si nanajvýš môže vybrať, či budem doma v sobotu, alebo v nedeľu!“

Vráťme sa k práci s mikroskopom. Hľadíte na preparát a teraz by ste mali určiť, či je tkanivo nádorové, alebo nie, ak áno, aký je to druh, dokonca poddruh nádoru. Podľa čoho to viete? Máte v hlave nahraný nejaký film? Fotografickú pamäť?

Tých diagnóz je možno tisíc. Nádor musíme ešte aj zaradiť do správnej histogenetickej skupiny, aby onkológ mohol pacientovi predpísať tú správnu liečbu. Samozrejme, ja nemám v mikroskope počítač, ktorý mi odfotografuje nález a vytlačí diagnózu. Ten počítač musím mať v hlave. Je to mentálna práca – pozeráte, porovnávate. A znova hľadíte do okulára mikroskopu a porovnávate. Rokmi skúseností má človek veľa obrazov takpovediac odfotografovaných v hlave.

Nebolí vás z toho po celom dni?

(Úsmev.) Poďte sa pozrieť na chodbu. Čo vidíte? Áno, dobre vidíte – rebriny! Videla som to v rakúskom Grazi, kde ich tiež majú na patológii a veľmi sa mi ten nápad páčil. Chodíme sa tam „zavesiť“. Nie „zvesiť“, ako hovoria mladí, keď idú večer do podniku (z anglického „hang out“), ale vis za ruky perfektne ponaťahuje chrbticu. Niekedy mám z vymieňania toho množstva sklíčok pod objektívom mikroskopu kinetózu, čo je vlastne obdoba cestovnej nevoľnosti. Aj v takýchto prípadoch mi rebriny pomáhajú. Cvičiť sem chodíme všetci, inak sa táto práca robiť nedá. Hodiny strávené za mikroskopom urobia svoje.

Hovorili sme o tom, že s pacientmi nemáte kontakt, dokonca sklíčka máte označené čiarovými kódmi. Neviete o nich nič? Nijaké súvislosti?

Dozvedieť sa predchádzajúce diagnózy, anamnézu či iné informácie práve že potrebujeme! Na nijakom inom pracovisku som nezažila takú úzku spoluprácu medzi klinikmi a patológmi ako tu. Tá spolupráca s chirurgmi či onkológmi je tu úžasná. Patológia nie je odbor, že mám nejaké sklíčka a o pacientovi neviem vôbec nič. Mám k dispozícii celý komplex informácií: jeho anamnézu, výstupy z rádiológie či zo zobrazovacích vyšetrení, a nemám problém zavolať komukoľvek, keď si informácie dávam dohromady. Každý utorok mávame multidisciplinárne semináre, resp. konzíliá, kde sedia chirurgovia, onkológovia, genetici, rádiológovia a preberáme jednotlivé prípady. Je to tímová práca. Keď mi príde vzorka a viem pozadie, lepšie a rýchlejšie nájdem to, čo hľadám. Poviem vám príklad: Príde vzorka z pečene a ja dostanem informáciu, že pacient má taký a taký karcinóm pľúc či nález na prsníku. Takže predpokladám, že na tej pečeni hľadám metastázu z primárneho nádoru. Samozrejme, niekedy nás realita môže prekvapiť a namiesto metastázy môže ísť o duplicitný nádor. To znamená, že pacient má jeden primárny nádor v pečeni a jeden na pľúcach. Aj také prípady sa stávajú.

Ilustračné foto.
Ilustračné foto. Autor: SHUTTERSTOCK

Pozeráte vždy na tkanivo, ktoré je už zakonzervované, fixované v roztoku a zafarbené, alebo aj na živé, natívne tkanivo?

Niekedy pacienti rozmýšľajú, ako to, že sa nám to tu nepokazí, či tu nepracujeme v jednej veľkej chladničke… Väčšinou tkanivá okamžite fixujeme a na sklíčkach a v parafínových blokoch ich môžeme skladovať celé roky, máme tu obrovský archív. Môžeme sa k vzorke konkrétneho pacienta vrátiť aj niekoľko rokov dozadu, napríklad, ak má po rokoch recidívu ochorenia. Navyše veda ide veľmi rýchlo dopredu a objavujú sa nové metódy skúmania. Čo sme ešte pred rokmi nevedeli vyšetriť, tak teraz vieme. V patológii máme pomerne nový odbor, ktorému sa hovorí prediktívno-terapeutická (predpovedná) patológia. V automatoch imunohistochemicky farbíme tkanivo pomocou rôznych protilátok a ony nám predikujú, prezradia, ako sa ten nádor správa, resp. bude sa správať. Napríklad to, aké má mutácie, či je hormonálne závislý, na čo už existuje spomínaná cielená biologická liečba. Tá by pacientke bez mutácie nádoru nepomohla a dostávala by ju zbytočne. Navyše je veľmi drahá. Je však pravda, že hodnotíme aj vzorky živého tkaniva. Počas tzv. peroperačnej histológie. A to je celkom slušný stres.

Ide o histologické vyšetrenie počas samotnej operácie. Chirurg niečo vyreže a čaká sa na informáciu od vás, áno? Či rezať viac, alebo už je v zdravom tkanive?

Áno. Napríklad dostaneme resekát nejakého orgánu alebo malý kúsok tkaniva, na ktorom sa často makroskopicky, voľným okom, nedá vidieť, či je tam nádor, alebo nie. Chirurg potrebuje vedieť, či je to bez nádoru, alebo je tam ešte niečo. Na základe toho ukončí operáciu alebo vyreže viac. Ak tumor zasahuje do tzv. resekčnej línie, musí odobrať ešte viac tkaniva. Takýmito peroperačnými histológiami sa snažíme zabrániť aj zbytočne radikálnym výkonom. Takáto peroperačná histológia je náš adrenalínový šport, máme na ňu málo času, vzorka sa zmrazí v médiu s tekutým dusíkom, nareže sa, samozrejme, má výrazne nižšiu kvalitu ako bežný preparát, ako keby sme pozorovali tkanivo cez mliečne sklo.

Nedávno som písala príbeh mladej pacientky s rakovinou prsníka, ktorej počas prvého zákroku neodstránili celý prsník, hoci s tým bola psychicky vyrovnaná. Neskôr sa však zistilo, že to treba otvoriť znova a predsa len prsník odňať. Až to ju doviedlo do depresie, pretože najprv jej dali nádej, ktorú jej následne zobrali. V lymfatických uzlinách jej totiž dodatočne našli mikrometastázy. Čo je to?

Tie uzliny sú veľmi dôležité a čo sa týka peroperačných biopsií, je to vážne stres. Musí to robiť skúsený patológ, ak je mladší, tak pod dohľadom skúsenejšieho. Pri čerstvom tkanive nevidíte nádorové bunky tak dobre, ako keď to už všetko máte narezané a zafarbené. Mikrometastázy znamenajú 1 až 200 nádorových buniek, ktoré v tom kúsku tkaniva musíte nájsť. Zbadá to len skúsený patológ. Samozrejme, už mikrometastáza znamená zaradenie nádoru do iného štádia ochorenia, hovorí sa tomu staging.

Koľko rezov z jedného nádoru vlastne musíte urobiť? Alebo vám stačí len vyrezať niečo z jeho stredu – a to skontrolovať?

Niekedy aj päťdesiat. Nestačí jeden rez zo stredu, lebo aj v rámci jedného nádoru môžu byť rôzne vlastnosti. Sú na to špeciálne protokoly. Čím väčší nádor, tým viac. Keď sú menšie, snažíme sa spracovať všetko, aby sme získali kompletný obraz, ako nádor vyzerá. Čím viac vzoriek z nádoru máme, tým je väčšia pravdepodobnosť, že pri určovaní rôznych markerov budeme mať pravdu a nájdeme potrebné odpovede.

Kedy sa patologička ocitne v patovej situácii?

Ak dostanem znehodnotené tkanivo alebo málo materiálu. Niekedy, keď sa robia tzv. ihlové biopsie, čiže odoberú malé množstvo materiálu napríklad z prsníka či zo štítnej žľazy. Občas sa to však nepodarí alebo sa podarí odobrať vzorku z nekrotického tkaniva, kde nič nie je, len odumreté bunky. Ale u nás máme šikovných odborníkov, ktorí odoberajú reprezentatívne vzorky, a prípady, keď bola vzorka nedostatočná, sa dajú ročne zrátať na prstoch jednej ruky.

Mám kamarátku, ktorej náhodne, pri úraze, vybrali niektoré lymfatické uzliny a automaticky ich poslali na histológiu. Boli tak chorobne zmenené, že jej diagnostikovali nejaký druh rakoviny lymfatických uzlín. Tri týždne žila v tom, že má onkologické ochorenie. Potom to však poslali ešte na jednu konzultáciu do Martina a výsledok bol, že to nie je zhubné. Kamarátka má totiž závažné ochorenie obličiek a prekonala množstvo zápalov, na ktoré tie uzliny roky reagovali. Od infarktu nebola ďaleko nie vtedy, keď jej oznámili, že má rakovinu, ale vtedy, keď jej povedali, že to onkologické nie je! Spýtala sa lekárky: „Viete, že som si medzitým mohla siahnuť na život?“

Chápem. Sú to náročné situácie, a kým tam nebola úplná istota, asi jej vôbec nemali nič naznačovať. Lymfoproliferatívna problematika je neuveriteľne široká a niekedy nálezy vyzerajú veľmi podozrivo, ale napokon sa z toho zhubné ochorenie nevykľuje. Lymfoproliferatívne ochorenia konzultujeme so špičkovými odborníkmi z Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine, predovšetkým s profesorom Plankom.

Každý onkopacient vám povie, že najhoršia doba bola preňho čakanie na výsledok z histológie. Tá neistota, ktorá je na zbláznenie. Uvedomujete si to?

Samozrejme, že to vieme a uvedomujeme si to. Jedna vec je dostatok personálu a druhá fakt, že mnohé histologické vyšetrenia jednoducho nejdú urobiť rýchlejšie. My sedíme pri mikroskopoch 10–12 hodín denne. Samozrejme, optimálne by bolo, keby som tu mala ešte dvoch ďalších patológov. Vzorky z jedného nálezu sa spracúvajú viacero dní. Radšej počkať pár dní naviac, ale nech je nádor správne zaradený a následne správne liečený.

Na záver sa opýtam – prečo je rakovina takým strašiakom? Dnes vieme mnohé typy nádorov dobre liečiť a existujú ochorenia, ktoré sú omnoho horšie, bolestivejšie, omnoho viac znižujú kvalitu života. Raz som počúvala príbeh pacientky so zápalovým ochorením čriev a pomyslela som si, že jej kvalita života je omnoho horšia ako u viacerých onkopacientov.

Áno, aj niektoré autoimunitné ochorenia vedia byť zákerné. Našťastie, medicína ide míľovými krokmi dopredu a objavujú sa stále novšie terapeutické možnosti, aj čo sa týka autoimunitných a onkologických ochorení, dokonca niektoré ochorenia sa dajú úplne vyliečiť.

MUDr. Georgína Kolníková, PhD.

MUDr. Georgína Kolníková, PhD.
MUDr. Georgína Kolníková, PhD. Autor: Bianka Stuppacherová, Pravda

Narodila sa v Štúrove. Vyštudovala na Lekárskej fakulte Semmelweisovej univerzity v Budapešti. Špecializačnú skúšku v odbore patologická anatómia urobila v roku 1999 a európsku nadstavbovú skúšku v tomto odbore v 2015. roku. Dizertačnú prácu napísala na tému možností skríningu (odhaľovania) prekanceróz (predrakovinových štádií) krčka maternice.

Je primárkou oddelenia klinickej patológie a cytológie NOÚ v Bratislave. Je členkou mnohých odborných organizácií, okrem iného Spoločnosti patológov SSP či Onkologickej spoločnosti.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

#patológ #onkológia #Národný onkologický ústav #MUDr. Georgína Kolníková
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku
Ponuky zo Zľavy.Pravda.sk