O ateroskleróze sa väčšinou hovorí v súvislosti so srdcovými cievami, pretože to môže viesť ku infarktu, alebo v súvislosti s cievami v mozgu, keď hrozí mŕtvica. Čo je to však kritická končatinová ischémia?
Ateroskleróza, kôrnatenie tepien, postihuje všetky cievy v organizme. Pacient, ktorý má takéto ochorenie, má zúženia nielen v cievach srdca či mozgového riečiska, ale často aj v cievach dolných končatín. Toto periférne tepenné ochorenie sa veľmi podceňuje. Tí pacienti, ktorí už trpia tzv. kľudovými bolesťami, majú až 25-percentné riziko, že dôjde ku amputácii končatiny. Kritická končatinová ischémia je vlastne nedokrvenie končatiny následkom výrazne zúženej alebo upchatej tepny či tepien v nohe. Je to niečo podobné, ako keď dochádza ku nedokrveniu srdca, čo sa prejavuje bolesťami v podobe angíny pectoris. V tomto prípade vznikajú bolesti v nohe či nohách.
Hlavným príznakom je najmä bolestivosť končatiny? Ako sa to dá odlíšiť od bolestí následkom chronickej žilovej nedostatočnosti, čiže od tzv. kŕčových žíl?
V prípade upchávania tepien však ide o nedokrvenie tkanív navôkol a vieme, že nedokrvená časť tela postupne odumiera.MUDr. Tibor Balázs
Pri kŕčových žilách hovoríme o žilách, ktorými prúdi neokysličená krv od nôh smerom k srdcu. Pri tomto probléme ide však o tepny, ktorými prúdi okysličená krv roznášajúca kyslík a živiny ku jednotlivým tkanivám a orgánom. Hlavným príznakom upchávania tepien v končatinách sú bolesti pri chôdzi, hovoríme im klaudikácie. Pri problémoch s kŕčovými žilami nohy bolia a opúchajú najmä vtedy, keď sa pacient nehýbe, na záver dňa. V prípade kritickej končatinovej ischémie (nedokrvenia) ide o bolesti najmä v koncových častiach končatín – bolesti prstov na nohách, členkov, noha je studená. Ak sa už bolesti vyskytujú aj v pokoji, ide o druhé štádium ochorenia. Pacient si často nohu musí až zvesiť z postele, čo ho tak bolí. Pri kŕčových žilách, naopak, dosiahnete úľavu, keď si nohy vyložíte nahor. Tam sa žily neupchávajú vápenatými aterosklerotickými plátmi, len sa následkom nedostatočného uzatvárania žilových chlopní hromadí na určitých miestach krv. Samozrejme, tiež môže dôjsť ku žilovej trombóze (upchatie žily). V prípade upchávania tepien však ide o nedokrvenie tkanív navôkol a vieme, že nedokrvená časť tela postupne odumiera.
Čiže pri kŕčových žilách vzniká vo vyšších štádiách tzv. žilový vred, tu vzniká postupom ochorenia tiež rana na nohe, tzv. tepnový vred?
Áno a táto rana na nohe sa veľmi ťažko lieči, môže sa infikovať a hrozí amputácia.
Kto je typický pacient, adept na kritickú končatinovú ischémiu?
Je ním diabetik, fajčiar, ktorý má zvýšený krvný tlak a hladinu tukov v krvnom riečisku. Ak spĺňa tieto kritériá, problém sa uňho môže vyvinúť už do päťdesiatky, čo je naozaj veľmi nízky vek. Ale v zásade hovoríme o desiatich percentách výskytu u populácie medzi 60–65 rokmi veku, u osemdesiatnikov môžeme hovoriť o päťdesiatpercentnom výskyte. To znamená, že kritickú končatinovú ischémiu má približne polovica osemdesiatnikov. Niekto si povie, že to je vysoký vek, ale asi by nikto nechcel, aby jeho rodičovi v seniorskom veku amputovali nohu a nebol by schopný postarať sa sám o seba.
Aké vyšetrenie dokáže odhaliť kritickú končatinovú ischémiu? Robí sa v tomto smere nejaká prevencia a vyhľadávanie rizikových pacientov?
Vysoko rizikovou skupinou sú predovšetkým diabetici a ešte častejšie obézni diabetici. Väčšina obéznych diabetikov má totiž poruchu metabolizmu tukov. Poruchy metabolizmu tukov vedú ku zúženiu priesvitu životne dôležitých tepien – v srdci, v mozgu, v nohách. Lekárom prvého kontaktu pre cukrovkára je jeho diabetológ, ktorý by sa mal zamerať aj na nohy pacienta a v prípade potreby ho poslať na zobrazovacie vyšetrenie. Najdostupnejší je ultrazvuk, ktorý odhalí zúženia, prípadne uzávery ciev. V takom prípade ide pacient na vyššie pracovisko, napríklad ku nám. Aj všeobecní lekári by však v rámci prevencie mali pacientom od istého veku a s rizikovými faktormi merať tzv. členkovo-ramenný tlakový index. Riziko sa totiž zvyšuje s vekom a 50 % pacientov nemá nijaké príznaky. V rámci tohto merania sa porovnáva tlak na dolnej končatine s vyšším tlakom na hornej končatine. Privysoká hodnota poukazuje na to, že tepny sú ťažšie stlačiteľné následkom rozsiahlej kalcifikácie, zvápenatenia. Samozrejme, tomuto problému sa venujú aj špecialisti – angiológovia.
Zoberme si situáciu, že pacientovi je diagnostikovaná kritická končatinová ischémia. Noha je nedokrvená, už je tam možno aj artériový vred, tepna alebo tepny na jednom či viacerých miestach takmer nepriechodné. Ako viete pomôcť?
Základná liečba týchto pacientov pozostáva v čo najrýchlejšom spriechodnení týchto tepien, aby sme zabezpečili tok krvi do postihnutej kontačiny. U diabetických pacientov sú v 50 % postihnuté tzv. predkolenné cievy, ktoré vieme veľmi elegantne uvoľniť miniinvazívnou endovaskulárnou technikou. Znamená to, že do postihnutej tepny zavedieme tenké inštrumenty, akési cievky a s pomocou balónikov ich dokážeme rozšíriť. Máme aj výstuže, tzv. stenty, ktoré takisto niekedy zavádzame do týchto ciev podobne, ako sa zavádzajú stenty napríklad aj do srdca.
Kadiaľ vstupujete dovnútra tela?
Typickým miestom pre vstup do cievy pri endovaskulárnej liečbe je cez slabinu, kde má tepna šírku 6–7 mm a s pomocou tenučkej ohybnej cievky, ktorá má šírku 1–2 mm, sa cez krvné riečisko vieme dostať do postihnutej tepny, preniknúť ku miestu uzáveru a obnoviť prietok. Všetko vidíme na obrazovke. Rozsah samotného zákroku závisí od rozsahu poškodenia. Napríklad diabetickí pacienti, ktorí sú na dialýze, majú veľmi rozsiahle kôrnatenie tepien, a tak musíme použiť viacero typov balónikov. Pacient je pri vedomí, vieme s ním komunikovať a v mieste prístupu použijeme lokálnu anestéziu. Nič ho nebolí, občas cíti tlak. Dĺžka zákroku závisí od výkonu, ale priemerne trvá asi jednu hodinu. Sú však, samozrejme, aj operácie, ktoré trvajú viacero hodín.
Dá sa povedať, že sú dve hlavné skupiny aterosklerotického postihnutia dolných končatín. Jednou je odstraňovanie čerstvej krvnej zrazeniny a druhou odstraňovanie starších vápenatých usadenín. Je tam rozdiel v liečbe?
Áno, ide o dve rôzne metódy. Čerstvé zrazeniny sa odstraňujú s pomocou tzv. farmakomechanickej trombektómie a vápenaté zložky plátov v cievach, ktoré nie sú vhodné na bežné odstránenie, sa odstraňujú s pomocou tzv. mechanickej aterektómie. Sú to názvy jednotlivých miniinvazívnych postupov, ktoré sa uplatňujú v intervenčnej rádiológii. Laikovi stačí vedieť, že dokážeme uvoľniť trombus v nohe, ale aj špeciálnym katétrom vyrezať kalcifikát z tepny v končatine bez toho, aby sme museli otvárať nohu. Všetko to vieme urobiť cez malý vpich na slabine. Dokonca sme jedno z dvoch európskych školiacich centier v tomto smere a učíme to robiť iných odborníkov. Na Slovensku je stále veľmi málo centier, ktoré sa zaoberajú touto problematikou, iba v Prahe ich je toľko, koľko ich je v SR dohromady.
MUDr. Tibor Balázs
Intervenčný rádiológ, absolvoval Lekársku fakultu Univerzity Komenského v Bratislave. V roku 2013 ukončil špecializačné štúdium v odbore rádiológia a pokračoval vo vzdelávaní v intervenčnej rádiológii. Momentálne pôsobí ako primár Endovaskulárneho programu v Centre intervenčnej neurorádiológie a endovaskulárnej liečby (CINRE) v Bratislave, ktoré sa zameriava na najmodernejšiu miniinvazívnu liečbu najsmrteľnejších ochorení. Venuje sa publikačnej činnosti. Aktívne sa zúčastňuje na zahraničných a celoslovenských odborných podujatiach, organizuje odborné vzdelávacie podujatia na celoslovenskej i medzinárodnej úrovni v problematike komplexnej liečby kritickej končatinovej ischémie.