Gynekológ Cupaník: Používajme antikoncepciu, aby k potratom nedochádzalo

, 04.09.2020 06:00
antikoncepcia, žena, úsmev, tabletky
Vieme, že okolo 40 % užívateliek hormonálnej antikoncepcie občas počas menštruačného cyklu zabudne užiť jednu alebo dve tabletky, čo zvyšuje riziko otehotnenia. Autor:

Dlhé roky je riaditeľom a konateľom súkromnej gynekologicko-pôrodníckej nemocnice Sanatórium Koch v Bratislave, kde je zároveň aj prednostom gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia. Hoci jeho hlavnou úlohou je bezpečne privádzať na svet deti a operovať, intenzívne sa zaujíma aj o problematiku antikoncepcie - aby tie deti boli plánované a chcené. Obľúbený gynekológ a pôrodník - MUDr. Vladimír Cupaník, CSc.

Spomínam si, že ste v minulosti spoločne s MUDr. Klimentom, CSc., boli veľmi aktívni v Spoločnosti pre plánované rodičovstvo. Pôsobíte tam ešte?

Spoločnosť existuje, ale ja v nej už nepôsobím. Som aktívny v rámci Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti, kde vediem sekciu pre antikoncepciu a plánované rodičovstvo, hoci to nie je moje prvotné zameranie. Venujem sa najmä pôrodníctvu a gynekológii. Plánované rodičovstvo sme na Slovensku naštartovali začiatkom 90. rokov, keď sem dorazila myšlienka, že sa dá veľmi efektívne chrániť pred neželaným tehotenstvom prostredníctvom hormonálnej antikoncepcie a pre slovenské dievčatá a ženy sa stali dostupnými prvé prípravky. Dovtedy WHO Slovensko považovala za krajinu bez hormonálnej antikoncepcie.

V minulosti u nás užívalo hormonálnu antikoncepciu 20 % žien. Momentálne ju užíva iba 11,4 %. Ako si vysvetľujete fakt, že v období, keď väčšina žien odkladá tehotenstvo na obdobie po tridsiatke, je tento trend klesajúci?

Deje sa tak vďaka silnej antihormónovej loby, ktorá dlhodobo a vytrvalo pracuje na zmene verejnej mienky v zmysle obáv pred hormónmi. Je to viac škodlivé ako prínosné. Báť sa tých malých dávok hormónov v antikoncepcii sa ženy nemusia, prečítajte si akýkoľvek príbalový leták akéhokoľvek lieku a uvidíte množstvo možných nežiaducich účinkov. Firma totiž v príbalovom letáku musí uviesť všetko. Ja však neevidujem nijakú antiaspirínovú loby, hoci aj taký bežný liek ako aspirín v istých situáciách môže spôsobiť problémy. Strašenie úmrtím následkom tromboembolickej choroby pri užívaní antikoncepcie malo svoj nežiaduci efekt, hoci tých prípadov je tak málo, že v zásade nestoja za povšimnutie. Navyše v prípade najnovšieho druhu gestagénovej antikoncepcie sa pri štyridsiatich tisíckach menštruačných cyklov zatiaľ u užívateliek nevyskytla ani jediná tromboembolická príhoda. Takýto bezpečnostný profil doposiaľ nemal nijaký prípravok z radu hormonálnych kontraceptív. Mimochodom, v susedných Čechách užíva hormonálnu antikoncepciu 40 % žien.

Aká veková kategória žien užíva hormonálnu antikoncepciu najčastejšie?

Sú to skôr slobodné a mladé ženy. Zriekajú sa jej najmä ženy po pôrodoch. Možno majú pocit, že 40-ročné už neotehotnejú, veď dnes je často aj pre mladšie ženy otehotnenie problémom. Fungujú s filozofiou – porodila som raz, tak v najhoršom sa ešte pritrafí. Len potom, keď sa to reálne stane, ostanú zaskočené, pretože s tým nerátali. Nehovoriac o tom, že benefity hormonálnej antikoncepcie nespočívajú len v regulácii plodnosti, je to prevencia silných a bolestivých menštruácií, čiže aj anémie následkom krvných strát, prevencia benígnych cýst vaječníkov, prevencia rakoviny tela maternice a vaječníkov. Hormonálna antikoncepcia znižuje riziko rakoviny vaječníkov o 50 %! Keď si uvedomíme, že nemáme skríningovú metódu na vyhľadávanie včasných štádií agresívneho vaječníkového karcinómu, výhoda užívateliek hormonálnej antikoncepcie oproti tým, čo ju neužívajú, je nespochybniteľná. A toto všetko platí aj pre gestagénovú antikoncepciu.

Hormonálna antikoncepcia je kombinovaná, obsahujúca estrogén a gestagén, a čisto gestagénová. Dá sa paušalizovať, komu by ste odporúčali akú?

Indikácia čisto gestagénovej antikoncepcie je viac-menej dlhodobo jasná: aj podľa WHO je určená dojčiacim ženám a ženám, ktoré mali kontraindikované estrogény z dôvodu vysokého krvného tlaku, fajčia viac ako 15 cigariet za deň, prekonali hlbokú žilovú trombózu. Takýmto ženám kombinovanú antikoncepciu neodporúčame. Čisto gestagénová antikoncepcia nijako neovplyvňuje množstvo ani kvalitu materského mlieka. Kombinované kontraceptíva obsahujúce estrogén aj gestagén sú určené predovšetkým zdravým ženám, ale môžu ich užívať napríklad aj ženy s ochoreniami ako migréna. Nesmie však ísť o migrénu s tzv. aurou (predzvesť nástupu ataku migrény v podobe rôznych príznakov). Ani cukrovka nie je kontraindikáciou kombinovanej hormonálnej antikoncepcie. Samozrejme, vždy sa snažíme užívateľke "ušiť na telo“ ten-ktorý preparát, na trhu je ich na výber viac ako dosť. Niektoré majú antiandrogénny efekt, zlepšujú kvalitu pleti u užívateliek s akné, výrazným ochlpením atď.

Neexistuje skupina kontraceptív, o ktorých by...
Neexistuje skupina kontraceptív, o ktorých by sme mohli povedať, že paušálne všetkým ženám znižujú alebo zvyšujú libido. Autor: SHUTTERSTOCK

Niektoré ženy upúšťajú od užívania antikoncepcie s odôvodnením, že im znižuje libido.

Neexistuje skupina kontraceptív, o ktorých by sme mohli povedať, že paušálne všetkým ženám znižujú alebo zvyšujú libido. Je potrebné to vyskúšať. Ženy často upúšťajú od užívania hormonálnej antikoncepcie len preto, že sa im počas prvých dvoch mesiacov užívania zníži libido a už v živote ďalšiu antikoncepciu nechcú. Radšej riskujú "pilulku po“ alebo potrat. Pritom stačí vyskúšať iný preparát a libido sa zlepší. Rovnako je to aj s hmotnosťou. Počas prvých troch mesiacov užívania kombinovanej hormonálnej antikoncepcie sa môže stať, že vďaka estrogénu dôjde ku počiatočnému zadržiavaniu vody v tele, istému napätiu v prsníkoch či opuchom. Toto všetko je však často aj súčasťou bežného predmenštruačného syndrómu. Po troch mesiacoch, keď si telo zvykne, väčšina nežiaducich účinkov ustúpi. Vždy zdôrazňujem, že štvrť roka je nevyhnutné vydržať a až potom možno hodnotiť, či je potrebné antikoncepciu vymeniť. Nie vysadiť.

Čo ženy blížiace sa k obdobiu menopauzy? Práve nedávno som stretla kamarátku, ktorá sa priznala, že v 48 rokoch ostala tehotná a musela to riešiť. Nie každá túži a zvládne dieťa v päťdesiatke ako niektoré známe tváre…

Ženám, ktoré sa blížia ku menopauze, môžeme nasadiť kombinovanú antikoncepciu, ale s nižšou dávkou estrogénov. Bežne sa používa dávka s 20 mikrogramami etinylestradiolu (syntetická forma estrogénu) v tablete, ktorá je dostatočná aj pre ich kostný metabolizmus a má pozitívne účinky na stav kardiovaskulárneho systému. U takýchto žien totiž už musíme myslieť aj na potenciálny rozvoj osteoporózy, aj na srdcovo-cievne ochorenia. Vieme, že estrogén ženy chráni pred infarktom či mŕtvicou, ale aj pred nadmerným odbúravaním kostnej hmoty. Na druhej strane, práve pre tieto ženy je výhodná gestagénová antikoncepcia, aj tá najnovšia, ktorá má okrem iného priaznivý vplyv na zvýšený krvný tlak a nezvyšuje riziko tromboembolickej choroby.

Problémom čisto gestagénovej antikoncepcie v minulosti bolo špinenie, resp. nie celkom pravidelný cyklus. Platí to aj v prípade najnovšej gestagénovej antikoncepcie, ktorá prišla na trh začiatkom jari?

V gestagénovej antikoncepcii sme doposiaľ využívali najmä gestagény desogestrel a levonorgestrel. Desogestrel sme nasadzovali najmä dojčiacim ženám. Občas sa stáva, že dochádza ku amenorei, stavu bez menzesu, ale nikdy s istotou nevieme povedať, či žena nezašpiní, alebo nezakrváca. To je istá nevýhoda. Levonorgestrel sa využíva napríklad v obľúbenom vnútromaternicovom hormonálnom teliesku. Veľmi vysoká dávka tohto gestagénu sa využíva aj v núdzovej antikoncepcii, čiže "pilulke po“. Nová antikoncepcia, ktorá obsahuje gestagén drospirenón, navodí pravidelný 28-dňový cyklus. Drospirenón vôbec nie je neznámy gestagén, už roky sa úspešne používa v kombinovanej hormonálnej antikoncepcii, čiže spoločne s estrogénom. Ale teraz už existuje sólo, v rámci čisto gestagénovej antikoncepcie. Ako na každú antikoncepciu, aj naň si telo musí zvyknúť a stretávam sa s klientkami, ktoré nastavujeme na drospirenón, že majú špinenie počas dvoch cyklov. U kombinovanej antikoncepcie sa špinenie vyskytuje málokedy. Ale v treťom cykle sa problém špinenia upraví a objaví sa pravidelné krvácanie, ktoré je slabé.

Výhoda drospirenónu je údajne aj v tom, že ak žena zabudne zobrať tabletku, je naďalej takmer stopercentne chránená pred otehotnením a nemala by sa stať "nehoda“…

Vieme, že okolo 40 % užívateliek hormonálnej antikoncepcie občas počas menštruačného cyklu zabudne užiť jednu alebo dve tabletky, čo zvyšuje riziko otehotnenia. Obrovská výhoda drospirenónu spočíva v tom, že je tu tzv. 24-hodinové okno, takže pri neužití jednej tablety sa nič vážne nedeje. Takúto výhodu nemajú dokonca ani všetky kombinované prípravky. V dnešnom rýchlom svete, ale aj pri cestovaní s niekoľhodinovými časovými posunmi je to veľký benefit tohto druhu antikoncepcie. Samozrejme, odporúčame, že ak žena zabudla užiť tabletku, nech ju užije okamžite, keď si na to spomenie. Ak to zistí až na druhý deň, tak nech užije dve naraz. A bude chránená. Index spoľahlivosti tejto antikoncepcie sa vyrovná vnútromaternicovému teliesku s obsahom levonorgestrelu a dokonca sterilizácii. Možnosť otehotnenia je pri správnom užívaní, resp. vynechaní jedinej tabletky, prakticky nulová. Navyše ju môžeme bez obáv nasadiť aj ženám, ktoré doposiaľ hormonálnu antikoncepciu užívať nesmeli – s vysokým krvným tlakom aj s rizikom tromboembólie.

Hormonálnu antikoncepciu môže predpísať jedine...
Hormonálnu antikoncepciu môže predpísať jedine gynekológ a užívateľka si ju hradí sama. Autor: SHUTTERSTOCK

Drospirenón je na trhu desať rokov. Ale v kombinovanej antikoncepcii. Prečo trvalo tak dlho, kým k nám dorazila antikoncepcia výlučne s týmto gestagénom bez estrogénu?

Pretože zhruba desať rokov trvá vývoj nového lieku a všetky klinické štúdie ohľadom účinnosti či bezpečnostného profilu. Molekulu firma mala, ale musela ju skúšať v rôznych dávkach, navyše v gestagénovej antikoncepcii je v tzv. nemikronizovanej forme. Bol teda potrebný dlhý seriózny výskum, antikoncepčné prípravky pre ženy sú naozaj pod drobnohľadom a vieme, že každý potenciálny problém by bol okamžite masívne medializovaný.

Na základe čoho účinkuje kombinovaná a čisto gestagénová antikoncepcia?

Estrogény blokujú tvorbu folikulov, gestagény blokujú ovuláciu. V kombinovanej antikoncepcii sa spájajú oba efekty potlačenia plodnosti. V minulosti boli všetky antikoncepčné prípravky monofázické – obsahovali buď estrogény, alebo gestagény. Gestagény sa podávali kontinuálne, bez prerušenia, ženy nemali menzes. Menzes bol však v minulosti žiaduci – ešte neboli také spoľahlivé tehotenské testy a ultrazvuk. Ženy si prostredníctvom mesačného krvácania kontrolovali, že antikoncepcia účinkuje, že naozaj nie sú tehotné. Aj z tohto dôvodu sa vymyslela taká schéma užívania tabliet, že ženy raz mesačne zakrvácajú. Aj pri najnovšej gestagénovej antikoncepcii nastáva pravidelné krvácanie. Estrogény majú nežiaduce účinky, ak sa podávajú samostatne v antikoncepčnej dávke, preto sa podávajú v kombinácii s gestagénmi v kombinovanej antikoncepcii.

Spomínate mesačné krvácanie. Nie je to menštruácia, ale pseudomenzes, pretože nedošlo k ovulácii, uvoľneniu dozretého vajíčka z vaječníka. Stále platia názory, že toto pseudokrvácanie v podstate nie je potrebné?

Náhľad na to sa nezmenil. Hormonálnu antikoncepciu možno užívať kontinuálne, čo je veľmi pohodlné najmä v sezóne dovoleniek, keď žena chce mať istotu, že ju krvácanie nezastihne na pláži alebo v horách. Kontinuálnym užívaním to riešia aj ženy, ktoré mávali v období pseudomenštruácie bolesti hlavy. Užívajú tabletky bez prerušenia, bolestiam hlavy sa tak vyhnú. Kombinovaná antikoncepcia sa môže užívať nepretržite. Čo sa týka drospirenónu v gestagénovej antikoncepcii, zatiaľ nemáme overené, či pri kontinuálnom užívaní nastane u každej ženy amenorea (neprítomnosť menštruačného krvácania). Je pravdepodobné, že ku slabej pseudomenštruácii aj tak dôjde. Mimochodom, v súvislosti s menštruáciou mi napadá ešte jedna výhoda hormonálnej antikoncepcie, ktorú som doposiaľ nespomenul. Tým, že nedochádza k ovulácii, šetria sa folikuly (guľovité útvary, ktoré obsahujú vajíčko),vo vaječníkoch. Vieme, že každá žena sa narodí s určitým počtom folikulov, ktorý v priebehu života klesá. Hovorí sa tomu aj ovariálna rezerva. Najmä ak chce žena otehotnieť vo vyššom veku, je dobré mať dostatočnú ovariálnu rezervu.

A po vysadení antikoncepcie dochádza bez problémov ku návratu plodnosti?

Mýtus, že hormonálna antikoncepcia definitívne narúša plodnosť, je rovnaký ako ten, že žena musí pravidelne menštruovať. Antikoncepcia sa dokonca v niektorých prípadoch využíva na zvýšenie šancí na otehotnenie – krátko po jej vysadení. Dochádza vtedy k tzv. superovulácii, keď sa z vaječníka môže uvoľniť viacero zrelých vajíčok. A zvýši sa tak šanca, že niektoré z nich bude oplodnené.

Stále platí, že antikoncepciu možno predpísať žene od osemnástich rokov, ale aj pätnásťročnej, ak s tým súhlasí rodič?

To je stále v platnosti. A je to tak správne. Dnes viaceré dievčatá začínajú s pravidelným pohlavným životom rôzne dlhý čas pred dovŕšením papierovej dospelosti. Rodičia by však o tom mali vedieť.

Na tlačovej konferencii ste spomínali fakt, že mnohé ženy v súčasnosti nahrádzajú pravidelné užívanie malých dávok hormónov v antikoncepcii hormonálnou bombou, voľnopredajnou núdzovou antikoncepciou. Tá obsahuje v jedinej tablete v porovnaní s bežnou antikoncepciou až desaťnásobok hormónov.

Núdzová antikoncepcia je u nás od roku 2005 bez receptu. To je správne, pretože je to urgentná antikoncepcia známa ako "tabletka po“ a v prípade potreby ju treba užiť čo najskôr, neúčinkuje totiž, keď už došlo k otehotneniu. Potreba užiť postkoitálnu antikoncepciu by však mala nastať "v núdzi“, možno raz za život, niektoré naše ženy ju však užijú aj viackrát do mesiaca. Na jednej strane sa obávajú hormónov v bežnej antikoncepcii, na strane druhej nemajú problém užiť tabletku, ktorá obsahuje desaťnásobnú dávku hormónov v porovnaní s celou mesačnou dávkou bežnej hormonálnej antikoncepcie! Podľa našich štatistík užívanie núdzovej antikoncepcie stúpa. To nie je riešenie.

A čo potratová pilulka?

Nemáme na to štatistiky ani dôkazy, pretože sa predáva nelegálne na internete. Ženy ňou riešia svoj problém, lenže bez vedomia lekára. A silné krvácanie, ktoré následne nastúpi, sa môže vymknúť spod kontroly. Mala by sa preto zlegalizovať. Jej použitie je legálne napríklad v Českej republike, Rakúsku, Británii, Írsku, Francúzsku, dokonca Estónsku či v Litve.

Čo by znamenala legalizácia? Navyše v súčasnej dobe "zodvihnutých mečov bojovníkov proti interrupciám“?

Žena by mohla uskutočniť interrupciu medikamentózne, ale pod dohľadom gynekológa, užitím dvoch tabliet bez násilného roztvárania krčka maternice a čistenia dutiny maternice. Bolo by to regulované a pod kontrolou, navyše, nikdy neviete, čo vlastne na internete kúpite! Medikamentózny potrat je určite lepšie riešenie ako zákrok. To sú fakty, ja interrupcie neobhajujem, obhajujem používanie spoľahlivého druhu antikoncepcie, aby ku potratom dochádzať nemuselo. Napokon, ich počet z roka na rok klesá, takže odborníci to nevidia ako problém. Iba niektorí politici. Bojovať proti interrupciám legislatívnymi zákazmi považujem za neúčelné. Kopeme do otvorených dverí. Problém je aj v tom, že tí, čo sú proti interrupciám, sú obyčajne aj proti modernej antikoncepcii.

Z antikoncepčných foriem boli v minulosti k dispozícii aj implantát pod kožu a antikoncepčná náplasť. Prečo skončili?

Odvíjalo sa to od záujmu. Všetky formy mali svoje výhody a nevýhody. Užiť tabletku môžete zabudnúť, ale aj to si už pri niektorých druhoch kombinovanej a gestagénovej tabletkovej antikoncepcie občas môžete dovoliť. Vnútromaternicový hormonálny systém pôsobí lokálne a oplatí sa zaviesť do maternice na 3–5 rokov, optimálne vtedy, ak už žena rodila. Máte ho stále so sebou, šanca otehotnieť je nulová. Depotné injekcie mali nežiaduce účinky, vo svete sú ešte k dispozícii, u nás už dávnejšie nie. Implantát pod kožu nezískal potrebnú popularitu, ženy mali obavu z jeho zavádzania do ramena a následne vyberania, možno sa báli jazvičiek. K dispozícii už u nás nie je ani náplasť, dôvod odchodu z trhu bola vyššia účinná dávka estrogénov, ale je to škoda, ženy tento transdermálny systém obľubovali. Ešte je na trhu vaginálny krúžok. Myslím si, že škála hormonálnej antikoncepcie je stále dosť široká, je z čoho vyberať. A samozrejme, stále sú tu aj iné možnosti antikoncepcie, z bariérovej je veľmi spoľahlivý najmä prezervatív, ak sa používa správne.

Ešte spomeňme sterilizáciu, prerušenie vajcovodov a semenovodov je zásah, ktorý má najspoľahlivejší antikoncepčný efekt, nie? Nevýhodou je fakt, že je nevratný. Navyše oň v minulosti mohla požiadať žena, ktorá už, myslím, mala aspoň dve či tri deti…

Nič z tohto už dnes nie je pravda. Najskôr k tej nevratnosti, čo sa týka možnosti mať deti po sterilizačnom zákroku. Dnešné metódy umelého oplodnenia umožňujú získať vajíčka z funkčného vaječníka ženy, ale aj spermie priamo zo semeníkov – a následné oplodnenie v laboratóriu. Takže aj ženy, aj muži po sterilizácii dnes môžu mať potomka. Napokon, pre mnohé ženy, ktoré dnes vyhľadávajú pomoc vo fertilizačných centrách, je dôvod práve nepriechodnosť vajcovodov. U mužov dokonca platí, že ak sa do piatich rokov od sterilizácie urobí plastická rekonštrukcia semenovodu, stane sa funkčným. Takže krok späť je možný. Zákon je dnes veľmi liberálny. Sterilizáciu dnes možno urobiť mužovi aj žene od 18 rokov veku bez ohľadu na to, či majú, alebo nemajú deti. Využíva sa však minimálne.

Existujú diagnózy, pri ktorých na hormonálne antikoncepčné preparáty prispieva poisťovňa? Spomínam si na rozhovory s pacientkami, ktoré trpeli nadmerným menštruačným krvácaním, boli anemické, neuveriteľne im to znižovalo kvalitu života. Veľmi im pomohol najmä vnútromaternicový hormonálny systém, ktorý znížil krvné straty na minimum.

Bohužiaľ, bez ohľadu na druh a zdravotnú indikáciu si musí tieto preparáty klientka či pacientka plne hradiť sama. Opäť však existujú krajiny, kde študentkám či ženám zo sociálne slabých vrstiev čiastočne alebo plne hradí antikoncepciu zdravotná poisťovňa. Hoci mesačná dávka takýchto preparátov nestojí nijaké horibilné sumy, bolo by to vhodné aj u nás.

V roku 2001 sme sa zhovárali krátko po vašom návrate zo Svetového kongresu gynekológov. Témou bola mužská antikoncepcia. Povedali ste mi vtedy, že sa testuje tretia generáciu gestagénu s testosterónom a potrvá takých desať rokov, kým na trhu bude "tabletka pre mužov“. Máme rok 2020. Už som ako náš premiér, ale nejako mi to nevychádza…

Nie je jednoduché vymyslieť niečo, čo vyradí z aktivity milióny spermií na rozdiel od ovplyvnenia každomesačného dozrievania jedného vajíčka vo vaječníku. To je úskalie mužskej antikoncepcie, že ani jediná spermia nesmie ostať aktívna. Tu, bohužiaľ, veda zlyháva. A takisto tu nie je spoločenská objednávka. Farmaceutické firmy potrebujú mať istotu, že sa im peniaze investované do výskumu vrátia, lenže práve pri antikoncepcii vidíme tú nevyváženosť medzi pohlaviami, keď väčšina zodpovednosti v tejto oblasti ostáva na žene. V Holandsku sa napríklad podarilo zmeniť myslenie ľudí a čo sa týka sterilizácie, je to 50 na 50 u mužov aj u žien. U nás chlap nanajvýš akceptuje kondóm.

MUDr. Vladimír Cupaník, CSc.: Promoval v roku 1973 na Lekárskej fakulte UK v Bratislave. Jeden rok pracoval na II. chirurgickej klinike UK v Bratislave a od roku 1974 pracuje v Gynekologicko-pôrodníckej nemocnici v bývalom „Kochovom sanatóriu“ na Partizánskej ulici v Bratislave. Po získaní špecializácií v gynekológii a pôrodníctve obhájil v roku 1988 dizertačnú prácu. Postupne sa stal primárom gynekologicko-pôrodníckeho oddelenia a neskôr riaditeľom nemocnice. V roku 1988 zaviedol so svojím kolektívom, ako prvý na Slovensku, pôrod v prítomnosti otca.

© AUTORSKÉ PRÁVA VYHRADENÉ

Páči sa Vám tento článok? Prosíme, podporte kvalitnú žurnalistiku.

Cieľom denníka Pravda a jeho internetovej verzie je prinášať Vám každý deň aktuálne spravodajstvo, rozhovory, komentáre, reportáže, videá, ďalšie užitočné a praktické informácie ako aj čítanie a obsah pre zábavu a voľný čas.

Na to, aby sme pre Vás mohli stále a ešte lepšie pracovať, potrebujeme i Vašu podporu. Ďakujeme Vám za akýkoľvek finančný príspevok.

Podporiť Poslať SMS Predplatiť denník
#Vladimír Cupaník #pôrodník #hormonálna antikoncepcia #gynekológ #antikoncepcia
Sleduj najnovšie články na našom Facebooku