Infektológ Massmann o HIV pozitívnych pacientoch v SR: Pripadá mi nefér súdiť ich, pre mnohých je to osobná dráma

Ste kresťan a pôsobíte ako veľmi príjemný a empatický lekár. Ako oznamujete svojim pacientom, že sú HIV pozitívni?

Dávam prednosť osobnému rozhovoru, hoci niektorí už predtým dostanú výsledok do ruky z národného referenčného laboratória. Nemám na to nejakú šablónu. Človek vidí pacienta, ako prichádza, ako sa na vás pozerá, či je smutný, alebo nahnevaný. Vtedy sa spontánne rozhodnem, ako mu to poviem. Niekto sa ovláda, nemihne ani brvou, iný sa rozplače.

Máte brata, ktorý je psychiatrom. Radíte sa aj s ním?

To nie. Ale on sa dosť zaujíma o moju prácu. Osobne ju mám rád z odborného aj z ľudského hľadiska.

Čítajte aj Prvé komunitné centrum HIV/AIDS otvorili v Bratislave

Nosíte si problémy z práce domov?

To nejde nezobrať si niečo v myšlienkach domov. Človek nad tým rozmýšľa. Ak je na to príležitosť, vhodná situácia a vidím, že môjmu pacientovi to možno pomôže vyrovnať sa s novou situáciou, poviem im, že im venujem svoju modlitbu.

To je od vás pekné, je to veľmi osobné. Prečo ambulancia pre liečbu HIV v Bratislave?

Tejto problematike som sa v rámci infektológie venoval už v Prahe, takže som len nadviazal na niečo, čo som už robil. Cielene som sem prišiel s tým, či by nepotrebovali lekára, špecialistu na HIV. Slovensko je krajinou, kde je spomedzi iných krajín v Európe skôr nižší výskyt HIV, tak som ani nedúfal, že si nájdem miesto. Náhodou mi však v tom čase pomohla aj vlna ukrajinských utečencov, pretože na východnej Ukrajine, ktorá je najviac zasiahnutá vojnou, je relatívne vysoký výskyt HIV, ale aj tuberkulózy či hepatitídy C. V Bratislave je najväčší súbor pacientov s HIV na Slovensku a venujeme sa im tu traja lekári.

Koľko pacientov je momentálne evidovaných ako liečených v rámci SR?

Nie je to úplne jednoduché spočítať, ale okolo 1100–1200 pacientov, pričom Bratislava má z celkového súboru cca 60 %. Ide o Slovákov aj o rezidentov na Slovensku. V Českej republike ich je na porovnanie dohromady asi 4300.

Za rok 2022 bol na Slovensku zaznamenaný nadpriemerný počet novodiagnosti­kovaných prípadov infekcií HIV, podobne to bolo aj v roku 2021. V 2022. bolo diagnostikovaných 103 nových prípadov, pričom značný podiel (22 %) mali cudzinci, u ktorých infekciu odhalili u nás, v SR.

Áno, je to tak. Treba však dodať, že z Ukrajiny sem prichádzali často liečení pacienti, ktorí ambulanciu navštívili len kvôli predpisu liekov a odberom pre kontrolu potenciálnych komplikácií.

Foto: Bianka Stuppacherová

Ricardo Massmann, infektológ, HIV, MUDr. Ricardo Massmann pochádza z Čile. Jeho otec je Nemec, mama z talianskej rodiny.

Viem, že boli obavy aj z tuberkulózy a prílevu multirezistentných prípadov tbc z Ukrajiny, ale, našťastie, sa nepotvrdili.

Áno, čakali sme nával nedostatočne liečených pacientov spoza východných hraníc, ale zistili sme, že väčšinou sa liečia dobre. Z 85 % boli suprimovaní, čo znamená, že ich terapia funguje, vírusová nálož v tele je vďaka liečbe antivirotikami na nule a oni sú neinfekční. Na Ukrajine je navyše omnoho častejšia súbežná infekcia nielen HIV a tuberkulózy, ale aj koinfekcia HIV a hepatitídy C, pretože tam má vysoký výskyt užívanie návykových drog. Ale mnohí pacienti aj s touto infekciou boli prekvapujúco „zaliečení“ na Ukrajine off label liekmi (znamená to liečbu liekmi neregistrovanými na toto konkrétne ochorenie), mali minimálne komplikácie a naše obavy sa nenaplnili.

Hepatitídu C na rozdiel od HIV dnes vieme úplne vyliečiť. Nie je to lacná liečba, ale ochorenie sa už nekončí rakovinou pečene. Sú však pacienti s hepatitídou C schopní sa vyliečiť, ak majú aj súbežnú infekciu HIV, ktorá narušila ich imunitný systém?

Je pravda, že HIV pacient je špecifický. A pravda je aj to, že práve u takýchto pacientov je vyššia pravdepodobnosť vzniku hepatocelulárneho karcinómu – ak trpia „céčkovou“ hepatitídou (zápalom pečene, ktorý spôsobuje tiež istý druh vírusu) a zároveň HIV. Ale výborne tolerujú terapiu, ktorá trvá 2–3 mesiace a účinnosť je 99 %. Je to dobrá liečba. Takže vyliečime hepatitídu C aj u HIV pozitívnych pacientov a hradia to poisťovne. Nie je to lacné, ale rozhodne je to lacnejšie ako neskoršia liečba vzniknutej rakoviny pečene.

A čo je drahšie, liečba hepatitídy C alebo liečba HIV?

Rozhodne liečba HIV, pretože je to chronické ochorenie a liečba trvá do konca života, telo vírusu nevieme zbaviť. Liečba hepatitídy C je „pálka“, je to asi 30-tisíc eur, ale trvá tri mesiace. Lieky na HIV stoja mesačne 700–800 eur a pacienti dnes jednu tabletu denne užívajú do konca života.

Jedna tabletka denne, to je veľmi komfortná liečba. Tým skôr, že zachraňuje život, aby sa nerozvinul AIDS.

Áno, aj ja svojim pacientom hovorím, že dnes každý druhý človek berie nejaké lieky a toto je predsa prijateľné. Účinná terapia na HIV existuje od roku 1996 a v jednej tablete sa nachádzajú tri účinné látky, čiže vlastne tri rôzne lieky, ktoré pôsobia na rôznych úrovniach rozmnožovania vírusu. Je to tak preto, aby vírus voči liečbe nezískal rezistenciu, odolnosť. Kedysi bolo treba užiť štyri až päť tabletiek denne. Teraz sú už preparáty, ktoré majú dokonca iba dve účinné látky v jednej tablete a štúdie zatiaľ ukázali, že táto liečba nespôsobuje rezistenciu.

Foto: SHUTTERSTOCK

hiv Vírus HIV.

Takže aj vírus HIV si získava voči liečbe odolnosť tak ako baktérie pri antibiotikách?

Áno. U nás to ešte nie je problém, ale v niektorých krajinách je to už veľká téma. Multirezistentné nákazy pri akýchkoľvek infekciách sú nesmierne drahé a nebezpečné.

Ako k tomu dochádza? Pri antibiotikách je to zneužívaním, častým predpisovaním, nedoužívaním liečby. Pri HIV?

Rezistencia na liečivá vzniká vďaka pacientom, ktorí nespolupracujú. Raz lieky berú, inokedy neberú. Vírusová nálož klesne, následne sa vírus zas v tele rozmnoží, potom zas klesne, zas sa v tele namnoží – až sa stane odolným voči antiretrovírusovej liečbe.

Odhliadnuc od možného šírenia vírusu na iných ľudí, prečo je dôležité, aby sa HIV pozitívny pacient liečil čo najskôr?

Áno, najlepšia prevencia ďalšej nákazy je dobre liečený pacient. Ale ten druhý dôvod, na ktorý sa pýtate, je ten, aby sa vírus nehromadil v určitých rezervoároch organizmu, pretože jeho prítomnosť spôsobuje chronické zmeny a komplikácie súvisiace s pokročilým štádiom HIV a ochorenia AIDS. Preto treba mať hladinu vírusu čo najnižšiu, on však nezmizne, akoby spí. Lenže telo jeho prítomnosť aj tak vníma.

Spýtam sa takto – ak už niekto má rozvinutý AIDS, dá sa liečbou situácia vrátiť naspäť? Do štádia HIV pozitivity s minimálnou vírusovou náložou?

Áno, kedysi rozvinutý AIDS znamenal istú smrť. Keď sa pacient na základe klasifikácie dostal do istého štádia ochorenia, zodpovedala tomu aj jeho prognóza. V roku 1996 prišla účinná liečba. Dnes príde pacient s komplikáciami ako zápal pľúc či dokonca nádor a môžeme povedať, že vďaka nasadenej liečbe má dobrú prognózu. Imunitný systém sa vďaka súčasnej liečbe môže obnoviť, takpovediac spamätať.

HIV pozitívni pacienti majú okrem iného častejšie leukémiu či lymfóm. Niekedy sa HIV pozitivita dokonca zistí až po tom, čo sa u pacienta prejaví toto onkologické ochorenie. Začnú sa obe ochorenia liečiť súbežne alebo aký je postup?

Odporúča sa väčšinou začať terapiu HIV, pretože protokoly pre liečbu onkoochorenia trvajú dlhšie. My vieme s liečbou začať okamžite a ak pacient berie poctivo liečbu, za štyri mesiace sa stane neinfekčným, ochorenie je neprenosné na iného.

Foto: SHUTTERSTOCK

prezervatív, HIV, AIDS Ak pacient dôsledne užíva antiretrovírusovú liečbu, vraj už nepotrebuje ani prezervatív.

Inými slovami – ak príde pacient, ktorému zistíte, že je HIV pozitívny a začne užívať spomínanú jednu tabletu denne, po štyroch mesiacoch svedomitého užívania lieku už nie je infekčný?

Oficiálne tvrdíme, že vírus nesmie byť detekovateľný z krvi pacienta počas dvoch odberov, medzi ktorými uplynie šesť mesiacov. To je taká poistka. Ale v skutočnosti už po štyroch mesiacoch klesne vírusová nálož v tele takmer na nulu.

Je to liečba zachraňujúca život a logika hovorí, že liečiť sa chcú všetci. Predsa len – sú všetci pacienti ochotní sa liečiť?

Samozrejme, máme aj takých, čo nechcú, ľudská bytosť je komplikovaná.

A môžeme ich prinútiť sa liečiť?

Je to dobrovoľné. Pacient musí svoj HIV status nahlásiť pred ošetrením u lekára, na to je zákon, ale nemôžeme ho prinútiť sa liečiť. Ja viem z krvi skontrolovať, či liečbu berie. Nemeriame hladiny liekov v krvi, iba vírusovú nálož. Ale platí, že väčšina pacientov sú výborní pacienti a spolupracujú. Až na malé výnimky.

Aké sú ich argumenty, ak nechcú brať liečbu?

Vraj sa budú liečiť prirodzenými preparátmi.

Prírodná liečba proti HIV? Taká existuje?

Asi v to veria. Ja sa o ňu nezaujímam, liečim tým, čo funguje a má preukázanú účinnosť. Sú aj ďalší nespolupracujúci pacienti, ktorí majú súbežne aj závislosť od návykových látok, takí nechodia na kontroly, nechodia si po lieky. To je skôr ten druh pacientov, čo nespolupracujú.

Dobre, povedzme si niečo o nežiaducich účinkoch tej liečby. Pamätám si, že v minulosti liečba HIV spôsobovala okrem iného lipoatrofiu, vznikala akási tvár kostlivca a jedna HIV pozitívna herečka ju odmietla užívať. Zomrela pekná. Potom je tam zvýšenie cholesterolu. Hovorí sa: Na čo zomrie HIV pozitívny pacient? S najväčšou pravdepodobnosťou na infarkt. Lebo je to obyčajne muž a na srdcovo-cievne choroby umiera vyše 50 % našej populácie. Či?

Teraz sa už používa ďalšia generácia liečby a tam je nežiaduci účinok, že pacienti trochu priberú. Ale skúma sa, či vlastne len nejde o návrat k zdravému stavu, pretože predtým schudli následkom neliečeného HIV statusu. Na začiatku teda priberú pár kíl, ale to nie je také priberanie ako pri užívaní kortikosteroidov. Vedľajšie účinky sú teda v porovnaní s mnohými inými liekmi zanedbateľné.

Čítajte viac Pomóc, som B 23.8! Mám v tele vírus HIV

Dobre, ako často chodí do vašej ambulancie správne spolupracujúci pacient a na aké dlhé obdobie mu predpíšete liečbu?

Ak je stabilizovaný a jeho imunitný systém je o. k., prichádza každého pol roka na odbery. Lieky môžem predpísať len na tri mesiace.

Nemajú problém vyberať si lieky v lekárni? Farmaceutka vie, že toto je liek na HIV a malom meste sa to okamžite rozšíri. Navyše takéto lieky iste nemajú na sklade, musia ich objednávať.

My nesmieme pacientom odporúčať, kde si majú vyberať lieky. Mám pacientov z rôznych miest SR, obyčajne si ich vyberajú tu, v Bratislave. Dali sme už aj rôzne návrhy, aby bolo možné lieky pacientom zasielať, samozrejme, že si to uhradia.

Vyliečil sa už niekto z HIV pozitivity? Pretože keď pacienti prestanú brať lieky, vírus, ktorý, nazvime to „spal“, sa zas v tele rozmnoží.

Existujú raritné prípady pacientov s HIV, ktorí mali leukémiu a podstúpili transplantáciu krvotvorných buniek. Dostali krvotvorné bunky od darcu, ktorým chýbal špeciálny receptor a HIV vírus do nich neprenikne. Nie je to však cesta, ako vyliečiť HIV, pretože je to nesmierne riziková terapia, tí pacienti nemali čo stratiť, pretože mali onkoochorenie a bez transplantácie by boli aj tak zomreli. Po rokoch sa potvrdilo, že sú naozaj vyliečení, nie sú HIV pozitívni. Bola to však experimentálna terapia a treba dodať – píše sa o tých úspešných, nie o tých, čo nedopadli dobre.

HIV je v očiach verejnosti stále choroba neverníkov, narkomanov, prostitútok. Do veľkej miery je táto spoločenská stigma pochopiteľná. Ako to vnímate vy ako lekár profesionál a kresťan?

Asi sa to nebude páčiť všetkým, keď poviem, že aj tí, čo sú HIV negatívni, majú možno niektorí rovnaké správanie, ale mali viac šťastia. Je ťažké vyriešiť morálnu dilemu, či si niekto chorobu zaslúžil. Ani rakovinu pľúc nemajú iba fajčiari. Ja vidím, že mnohí pacienti sú v tom nevinne, vo väčšine prípadov sú šokovaní a zranení. Bola tam nevera, nie z ich strany, s ktorou nepočítali. Pripadá mi nefér súdiť ich za to, pre mnohých je to veľká osobná dráma.

V podcaste „Doktor má Filipa“ ste spomínali prípad, keď ste zistili HIV pozitivitu žene. Potom ste testovali jej manžela – a ten bol negatívny.

Ako som povedal, vždy je to veľká osobná dráma.

HIV pozitivita dnes neznamená reálnu smrť. Znamená však spoločenskú smrť.

Uplynulo už vyše 40 rokov od objavenia HIV. Odvtedy sme sa nesmierne posunuli, čo sa týka terapeutických postupov či zvládnutia komplikácií. Čo sa však týka stigmy, sme stále na začiatku. A môžeme za to tak trochu aj my zdravotníci, pretože aj dnes sú lekári, čo odmietajú pacientov len na základe ich statusu. Je to neprípustné aj z vedeckého hľadiska, pretože liečený pacient nie je nákazlivý.

Má právo chirurg overiť si, či sa jeho budúci HIV pozitívny pacient sa poctivo lieči a jeho nákazlivosť je na nule?

Má právo sa o tom uistiť, môže nám zavolať a sme ochotní poskytovať tieto informácie, aby mohol bez obáv operovať. Ak je vírus nedetekovateľný, riziko nákazy je nula.

A volávajú lekári?

Málo. Skôr sa stretávame s tým, že pacienti sú odmietnutí. U zubárov, u gynekológov… Ja si dokonca zapisujem mená ochotných lekárov, aby som ich mohol odporučiť ďalším HIV pozitívnym pacientom.

Máme na Slovensku HIV pozitívne deti? Ak sa lieči HIV pozitívna žena, môže porodiť zdravé dieťa?

HIV pozitívne deti nemáme, čo je skvelá správa. Liečená žena rodí normálne, spontánnym pôrodom a nielen mama, aj dieťa neskôr dostane profylaxiu, aby sa zabezpečilo, že vírus sa neprenesie z matky na dieťa. Dokonca na rozdiel od minulosti sa postupne menia ďalšie odporúčania – po dlhom sledovaní sa zistilo, že aj riziko prenosu prostredníctvom materského mlieka je minimálne, ak sa dojčiaca matka správne lieči.

Ak pacient správne berie liečbu, môže mať pohlavný styk bez prezervatívu?

Áno. Na jeseň v renomovanom lekárskom časopise Lancet publikovali zaujímavú štúdiu. Dosiaľ sa vedelo, že ak je v tele úroveň HIV vírusu pod 200 kópií, je neprenosný. Pri čísle 200 až tisíc sa nevedelo, či je prenosný pohlavným stykom. Dnes vieme, že liečený pacient s tisíc kópiami vírusu v krvi má riziko prenosu pohlavným stykom nula. Na to, aby sa HIV prenášalo, potrebuje vysokú vírusovú nálož.

A stále platí, že ak je pacient aj úplne neliečený, s tisíckami kópií vírusu v tele, neprenesie vírus na iného slinami, bozkom, podaním ruky, uterákom ani v bazéne? Aj keby neužíval nijakú liečbu, nejedol žiadne tabletky?

Áno, platí to. Ale pacienti samotní majú často obavy, aby iných nenakazili. Nedávno sa ma jeden pýtal, či môže zorganizovať narodeninovú párty, lebo ešte nemá vírusovú nálož blížiacu sa nule a partnerka sa bojí, aby sa to nerozšírilo neumytými pohármi.

Povedzme si ešte niečo na tému PrEP, čo je preexpozičná profylaxia. Čo je to a funguje to?

Je to profylaxia pred istým rizikovým správaním, čiže napríklad pred pohlavným stykom, kde potenciálne hrozí riziko nákazy. Je to terapia v tabletách, ktorá sa podobá liečbe HIV. Sú to tie isté lieky, len majú inú schému užívania a ide len o dve účinné látky v tablete. Liek má rovnaký obchodný názov. Sú rôzne režimy, ako sa užíva. Zabráni veľmi účinne infekcii.

Čiže aj ľudia, čo nie sú HIV pozitívni, si to môžu dať predpísať?

Áno. Podľa toho, akú majú poisťovňu, tak si to hradia alebo nie. Nie je to moja oblasť, máme tu na to odborníčku lekárku a dokonca je už jedna zdravotná poisťovňa, ktorá to za určitých okolností hradí. Užíva sa to podľa potreby alebo dokonca pravidelne, aby bol človek takpovediac „krytý“.

Nedávno jeden traumatológ rozprával o situácii z urgentu v Čechách, keď ho pri zašívaní zranenej ruky pichol HIV pozitívny narkoman. Čo má urobiť takýto lekár vystavený riziku nákazy?

Obrátiť sa na nás. Postexpozičnú profylaxiu je potrebné užívať do 72 hodín po vystavení sa možnosti nákazy. Ak podáme lieky, prenos je prakticky vylúčený. A ak je to takáto situácia, tzv. profesionálna expozícia, uhradí to poisťovňa.

Majú HIV pozitívni pacienti obmedzenia v cestovaní? Pýta sa niekto na ich status?

Pokiaľ viem, tak nie. Raz som sa stretol s tým, že to vyžadovala Čína. Ak cestujú na dlhší čas preč a potrebujú si zobrať väčšie množstvo liekov, dávame im na letisko certifikát, aby s nimi nemali problémy.

Existujú podtypy HIV, ktoré sú viac alebo menej agresívne?

Subtypy sú, ale v praxi to v rámci liečby nerozoznávame. Liečba je stále taká istá. V Afrike majú vyšší výskyt HIV vírusu iného typu, tzv. dvojka, ale my tu máme jeden prípad takéhoto druhu.

Máte pacienta, ktorý žije s HIV 40 rokov?

Ja osobne takého nemám. Ale mám pacienta, ktorý sa nakazil v roku 1988. Ten pacient už prešiel viacerými druhmi terapií, podľa toho, ako sa vyvíjali.

A nakazí sa niekedy HIV trebárs senior?

Stáva sa. Nijaký vek nie je vylúčený. Máme pacientov, ktorí sa nakazili až v pokročilejšom veku. A máme seniorov, ktorí sa nakazili dávnejšie a už dlho sú na liečbe.

A čo najmladší pacient?

Je to 17-ročná dievčina, ktorá sa nakazila vertikálnym prenosom. To znamená, že ju nakazila HIV pozitívna matka. Nie je to Slovenka. Vidíte, to je prípad človeka, ktorý za svoju HIV pozitivitu v nijakom prípade nemôže. Je veľmi šikovná, dobre liečená. Zaslúži si zdôrazniť práve to, že je veľmi šikovná a verím, že ju čaká pekný život. Dúfam, že bude čítať tento rozhovor.